方丹

(四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610041)

臨床患者在使用經(jīng)口氣管插管術(shù)時，因為口腔處于被動開放狀態(tài)，口腔唾液分泌會減少，口腔自凈作用下降，加上機體免疫力的持續(xù)下降，其發(fā)生口腔感染和呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的可能性會大幅增加[1]。為了更好的清潔口腔，降低口腔感染和VAP的發(fā)生率，自2015年4月起，我們改良了傳統(tǒng)的口腔護理方法，并取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)外科2015年4—6月收治的經(jīng)口氣管插管患者。納入標準：(1)經(jīng)口氣管插管患者；(2)導管留置時間>48 h；(3)操作前未發(fā)生VAP；(4)年齡18～80歲；(5)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)有嚴重出血或凝血功能障礙；(2)家屬不同意操作者。符合標準的患者共有73例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組(38例)和對照組(35例)。研究組中男性18例，女性20例，對照組中男性19例，女性16例；研究組格拉斯哥評分為(5.79±1.47)分，對照組則為(5.80±1.59)分；研究組患者導管留置時間為(8.29±2.72) d，對照組則為(7.71±2.52) d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 口腔護理方法 (1)研究組：采用改良口腔護理法每日早晚2次進行口腔護理。具體方法是用棉球擦拭口腔后再用新型口腔沖洗器(專利號：201320515576.2)進行口腔沖洗[2]。擦洗順序依次為牙齒各面、頰部、硬腭、舌面、舌下等。新型口腔沖洗器如圖1所示，工作原理為打開堵頭后將生理鹽水注入槍體內(nèi)，再通過扣動扳機，將生理鹽水通過進液管吸入泵腔后再通過可順利伸入口腔的槍管噴出，達到?jīng)_洗口內(nèi)相應部位的目的。護士另一只手可持連接負壓裝置的吸痰管進行沖洗液的吸引，以避免患者發(fā)生誤吸現(xiàn)象。(2)對照組：按照傳統(tǒng)的棉球擦拭法每日早晚2次進行口腔護理，即使用無菌棉球依次擦拭牙齒各面、頰部、硬腭、舌面、舌下等部位。

1.2.2 質(zhì)量控制方法 兩組抽吸口內(nèi)殘留液時均使用12號吸痰管(太平洋醫(yī)材股份有限公司生產(chǎn))，進行口腔護理時患者體位均為抬高床頭40°。兩組操作人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓，規(guī)范操作流程。兩組口腔護理實施完畢后，再由高年資護士分別對護理對象實施觀察并記錄各項指標。

注：1-槍體，2-出液單向閥，3-槍管，4-彈簧，5-柱塞，6-扳機，7-泵腔，8-進液單向閥，9-堵頭，10-進液管。

圖1 新型槍式口腔沖洗裝置結(jié)構(gòu)示意圖

1.2.3 觀察指標和判定標準 (1)牙菌斑指數(shù)：用棉簽蘸取菌斑顯示劑(即2%堿性品紅)涂于牙面，再次漱口后，被染色的區(qū)域即是牙面上附著的牙菌斑。采用Turesky改良的Q-H菌斑指數(shù)計分標準[3]，即以0分表示牙面無菌斑，1分表示牙頸部齦緣處有散在點狀菌斑，2分表示牙頸部菌斑寬度不超過1 mm，3分表示牙頸部菌斑覆蓋寬度超過1 mm，但少于牙面1/3，4分表示菌斑覆蓋面積占牙面1/3～2/3，5分表示菌斑覆蓋面積占牙面2/3或以上。將各牙面的菌斑指數(shù)相加除以檢查的牙面總數(shù)即為患者的牙菌斑指數(shù)[4]。(2)口臭：采用Rosenberg感官分析法進行鑒別[5]。具體方法為在為患者行口腔護理前后選用無呼吸系統(tǒng)疾病、無吸煙史、無鼻部疾患的護士用鼻進行辨析：0分為無氣味；1分為有氣味但不確定是否為口臭；2分為輕微不愉快氣味；3分為可明顯察覺不愉快氣味；4分為強烈刺鼻氣味，但可忍受；5分為嚴重口臭，無法忍受。(3)VAP：按照中華醫(yī)學會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎的診斷治療指南》為標準[6]，判斷是否存在 VAP。

1.3 統(tǒng)計學方法 將資料輸入SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，通過t檢驗和χ2檢驗比較研究組與對照組之間各指標的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組牙菌斑指數(shù)、口臭結(jié)果比較 兩組之間采用獨立樣本t檢驗分析，結(jié)果顯示，研究組的牙菌斑指數(shù)以及口臭評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組牙菌斑指數(shù)、口臭結(jié)果比較/(分，

2.2 兩組VAP發(fā)生結(jié)果比較 研究組的VAP發(fā)生例數(shù)為5例(13.16%)，對照組的VAP發(fā)生例數(shù)為14例(40.00%)，結(jié)果顯示兩組VAP發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.818，P=0.009)。

3 討論

口腔衛(wèi)生狀況與呼吸道感染密切相關(guān)[7-8]。而經(jīng)口氣管插管患者因為不能經(jīng)口進食，唾液蒸發(fā)的增加，容易導致口唇干裂,黏膜損傷。同時由于氣管插管與牙墊的反復摩擦,易引起口腔黏膜局部潰瘍、糜爛,使口腔生理屏障作用進一步減弱，加上患者抵抗力低下，都為細菌繁殖提供了有利條件，大量的細菌和細菌產(chǎn)物的存在進而引起口臭和VAP，所以對經(jīng)口氣管插管患者進行有效的口腔護理顯得尤為重要。但傳統(tǒng)的棉球擦拭法產(chǎn)生的摩擦力小，難以對經(jīng)口氣管插管患者進行徹底的口腔清潔，同時患者口內(nèi)有氣管導管阻擋，棉球難以對牙間隙、齒齦槽、舌根部等死角進行徹底清洗[9]。

相比而言，沖洗法比擦拭法更有優(yōu)勢。通過沖洗和抽吸，可以使細菌在黏膜、口咽部及牙面上的吸附能力明顯下降，并隨著不斷沖洗而排出，對于消除口臭及預防口腔感染具有積極意義，不僅能提高昏迷患者口腔護理質(zhì)量，而且可促進牙齦組織血液循環(huán)。臨床現(xiàn)常用50 mL注射器進行口腔沖洗[10]，該方法主要有三大弊端：第一，注射器太大，不易進入口腔深部進行沖洗；第二，注射器容量有限，每次最多只能抽吸50 mL液體，在沖洗總量一定的前提下，會增加護士的工作時間和工作量；第三，注射器乳頭部管腔相對較大，不易產(chǎn)生有效的沖洗力度，以致于不能達到有效沖洗的目的。因此，我們有針對性的發(fā)明了一種新型槍式口腔沖洗器。本產(chǎn)品槍管細長，這樣可在保證沖洗力度的同時保證沖洗的深度。并且為預防交叉感染，槍體為專人專用，操作完畢后使用300 mg·L-1含氯消毒液擦拭消毒，而槍管則為一次性使用材料(用后即棄)，該槍管材料成本低廉(與市場上的牛奶吸管類似)，不會大幅增加患者的經(jīng)濟壓力。另外槍體內(nèi)可容納150 mL生理鹽水，能保證沖洗過程中不需要反復灌注沖洗液，操作方便，能提高口腔沖洗效果。實際使用過程中，發(fā)生過3例沖洗液溢出口腔的情況，原因是操作者對連接負壓的吸痰管使用不當。在對操作者進行再次培訓后，未再發(fā)生該情況。提示我們在進行口腔沖洗時，不僅要注意將吸引管放置在口內(nèi)最低位，還應時刻注意吸引管有無堵塞，確保吸引的順暢性和有效性，這樣才能達到口腔沖洗的最佳效果。

綜上所述，本研究通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)采用改良口腔護理法比傳統(tǒng)的棉球擦拭法效果更佳，為臨床其他科室口腔護理提供了一種新方法和新參考。

[1] TSAY TB，JIANG YZ，HSU CM，et al.Pseudomonas aeruginosa colonization enhances ventilator-associated pneumonia-induced lung injury[J].Respir Res，2016，17(1):101.

[2] 王永剛.一種槍式口腔沖洗器：中國，ZL201320515576.2.2014-01-22.

[3] 卞金有.預防口腔醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:56.

[4] 燕玲,李惠萍,周鵬,等.心血管手術(shù)患者術(shù)前牙菌斑對術(shù)后肺部感染的影響[J].中華護理雜志,2011,46(12):1204-1206.

[5] 高鑫鑫,時清,楊圣輝.3～5歲健康幼兒口腔揮發(fā)性硫化氫測量及影響因素分析[J].北京口腔醫(yī)學,2011,19(5):286-288.

[6] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):8-10.

[7] WEBER CD.Applying adult ventilator-associated pneumonia bundle evidence to the ventilated neonate[J].Adv Neonatal Care，2016，16(3):178-190.

[8] GUPTA A，GUPTA A，SINGH TK，et al.Role of oral care to prevent VAP in mechanically ventilated Intensive Care Unit patients[J].Saudi J Anaesth，2016，10(1)：95-97.

[9] 喬田田,陸慰英.經(jīng)口氣管插管患者口腔護理干預研究進展[J].中華護理雜志,2011,46(10):1026-1028.

[10] 孫婭妮，李青，胡欣，等.經(jīng)口氣管插管顱腦外傷及腦血管病病人不同口腔護理方法的護理效果觀察[J].護理研究，2014，28(11):1354-1355.