方丹

(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610041)

臨床患者在使用經(jīng)口氣管插管術(shù)時(shí)，因?yàn)榭谇惶幱诒粍?dòng)開(kāi)放狀態(tài)，口腔唾液分泌會(huì)減少，口腔自凈作用下降，加上機(jī)體免疫力的持續(xù)下降，其發(fā)生口腔感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的可能性會(huì)大幅增加[1]。為了更好的清潔口腔，降低口腔感染和VAP的發(fā)生率，自2015年4月起，我們改良了傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法，并取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科2015年4—6月收治的經(jīng)口氣管插管患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)口氣管插管患者；(2)導(dǎo)管留置時(shí)間>48 h；(3)操作前未發(fā)生VAP；(4)年齡18～80歲；(5)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重出血或凝血功能障礙；(2)家屬不同意操作者。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共有73例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(38例)和對(duì)照組(35例)。研究組中男性18例，女性20例，對(duì)照組中男性19例，女性16例；研究組格拉斯哥評(píng)分為(5.79±1.47)分，對(duì)照組則為(5.80±1.59)分；研究組患者導(dǎo)管留置時(shí)間為(8.29±2.72) d，對(duì)照組則為(7.71±2.52) d。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 口腔護(hù)理方法 (1)研究組：采用改良口腔護(hù)理法每日早晚2次進(jìn)行口腔護(hù)理。具體方法是用棉球擦拭口腔后再用新型口腔沖洗器(專(zhuān)利號(hào)：201320515576.2)進(jìn)行口腔沖洗[2]。擦洗順序依次為牙齒各面、頰部、硬腭、舌面、舌下等。新型口腔沖洗器如圖1所示，工作原理為打開(kāi)堵頭后將生理鹽水注入槍體內(nèi)，再通過(guò)扣動(dòng)扳機(jī)，將生理鹽水通過(guò)進(jìn)液管吸入泵腔后再通過(guò)可順利伸入口腔的槍管?chē)姵觯_(dá)到?jīng)_洗口內(nèi)相應(yīng)部位的目的。護(hù)士另一只手可持連接負(fù)壓裝置的吸痰管進(jìn)行沖洗液的吸引，以避免患者發(fā)生誤吸現(xiàn)象。(2)對(duì)照組：按照傳統(tǒng)的棉球擦拭法每日早晚2次進(jìn)行口腔護(hù)理，即使用無(wú)菌棉球依次擦拭牙齒各面、頰部、硬腭、舌面、舌下等部位。

1.2.2 質(zhì)量控制方法 兩組抽吸口內(nèi)殘留液時(shí)均使用12號(hào)吸痰管(太平洋醫(yī)材股份有限公司生產(chǎn))，進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)患者體位均為抬高床頭40°。兩組操作人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，規(guī)范操作流程。兩組口腔護(hù)理實(shí)施完畢后，再由高年資護(hù)士分別對(duì)護(hù)理對(duì)象實(shí)施觀察并記錄各項(xiàng)指標(biāo)。

注：1-槍體，2-出液?jiǎn)蜗蜷y，3-槍管，4-彈簧，5-柱塞，6-扳機(jī)，7-泵腔，8-進(jìn)液?jiǎn)蜗蜷y，9-堵頭，10-進(jìn)液管。

圖1 新型槍式口腔沖洗裝置結(jié)構(gòu)示意圖

1.2.3 觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn) (1)牙菌斑指數(shù)：用棉簽蘸取菌斑顯示劑(即2%堿性品紅)涂于牙面，再次漱口后，被染色的區(qū)域即是牙面上附著的牙菌斑。采用Turesky改良的Q-H菌斑指數(shù)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，即以0分表示牙面無(wú)菌斑，1分表示牙頸部齦緣處有散在點(diǎn)狀菌斑，2分表示牙頸部菌斑寬度不超過(guò)1 mm，3分表示牙頸部菌斑覆蓋寬度超過(guò)1 mm，但少于牙面1/3，4分表示菌斑覆蓋面積占牙面1/3～2/3，5分表示菌斑覆蓋面積占牙面2/3或以上。將各牙面的菌斑指數(shù)相加除以檢查的牙面總數(shù)即為患者的牙菌斑指數(shù)[4]。(2)口臭：采用Rosenberg感官分析法進(jìn)行鑒別[5]。具體方法為在為患者行口腔護(hù)理前后選用無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病、無(wú)吸煙史、無(wú)鼻部疾患的護(hù)士用鼻進(jìn)行辨析：0分為無(wú)氣味；1分為有氣味但不確定是否為口臭；2分為輕微不愉快氣味；3分為可明顯察覺(jué)不愉快氣味；4分為強(qiáng)烈刺鼻氣味，但可忍受；5分為嚴(yán)重口臭，無(wú)法忍受。(3)VAP：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎的診斷治療指南》為標(biāo)準(zhǔn)[6]，判斷是否存在 VAP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將資料輸入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，通過(guò)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)比較研究組與對(duì)照組之間各指標(biāo)的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組牙菌斑指數(shù)、口臭結(jié)果比較 兩組之間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示，研究組的牙菌斑指數(shù)以及口臭評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組牙菌斑指數(shù)、口臭結(jié)果比較/(分，

2.2 兩組VAP發(fā)生結(jié)果比較 研究組的VAP發(fā)生例數(shù)為5例(13.16%)，對(duì)照組的VAP發(fā)生例數(shù)為14例(40.00%)，結(jié)果顯示兩組VAP發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.818，P=0.009)。

3 討論

口腔衛(wèi)生狀況與呼吸道感染密切相關(guān)[7-8]。而經(jīng)口氣管插管患者因?yàn)椴荒芙?jīng)口進(jìn)食，唾液蒸發(fā)的增加，容易導(dǎo)致口唇干裂,黏膜損傷。同時(shí)由于氣管插管與牙墊的反復(fù)摩擦,易引起口腔黏膜局部潰瘍、糜爛,使口腔生理屏障作用進(jìn)一步減弱，加上患者抵抗力低下，都為細(xì)菌繁殖提供了有利條件，大量的細(xì)菌和細(xì)菌產(chǎn)物的存在進(jìn)而引起口臭和VAP，所以對(duì)經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行有效的口腔護(hù)理顯得尤為重要。但傳統(tǒng)的棉球擦拭法產(chǎn)生的摩擦力小，難以對(duì)經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行徹底的口腔清潔，同時(shí)患者口內(nèi)有氣管導(dǎo)管阻擋，棉球難以對(duì)牙間隙、齒齦槽、舌根部等死角進(jìn)行徹底清洗[9]。

相比而言，沖洗法比擦拭法更有優(yōu)勢(shì)。通過(guò)沖洗和抽吸，可以使細(xì)菌在黏膜、口咽部及牙面上的吸附能力明顯下降，并隨著不斷沖洗而排出，對(duì)于消除口臭及預(yù)防口腔感染具有積極意義，不僅能提高昏迷患者口腔護(hù)理質(zhì)量，而且可促進(jìn)牙齦組織血液循環(huán)。臨床現(xiàn)常用50 mL注射器進(jìn)行口腔沖洗[10]，該方法主要有三大弊端：第一，注射器太大，不易進(jìn)入口腔深部進(jìn)行沖洗；第二，注射器容量有限，每次最多只能抽吸50 mL液體，在沖洗總量一定的前提下，會(huì)增加護(hù)士的工作時(shí)間和工作量；第三，注射器乳頭部管腔相對(duì)較大，不易產(chǎn)生有效的沖洗力度，以致于不能達(dá)到有效沖洗的目的。因此，我們有針對(duì)性的發(fā)明了一種新型槍式口腔沖洗器。本產(chǎn)品槍管細(xì)長(zhǎng)，這樣可在保證沖洗力度的同時(shí)保證沖洗的深度。并且為預(yù)防交叉感染，槍體為專(zhuān)人專(zhuān)用，操作完畢后使用300 mg·L-1含氯消毒液擦拭消毒，而槍管則為一次性使用材料(用后即棄)，該槍管材料成本低廉(與市場(chǎng)上的牛奶吸管類(lèi)似)，不會(huì)大幅增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力。另外槍體內(nèi)可容納150 mL生理鹽水，能保證沖洗過(guò)程中不需要反復(fù)灌注沖洗液，操作方便，能提高口腔沖洗效果。實(shí)際使用過(guò)程中，發(fā)生過(guò)3例沖洗液溢出口腔的情況，原因是操作者對(duì)連接負(fù)壓的吸痰管使用不當(dāng)。在對(duì)操作者進(jìn)行再次培訓(xùn)后，未再發(fā)生該情況。提示我們?cè)谶M(jìn)行口腔沖洗時(shí)，不僅要注意將吸引管放置在口內(nèi)最低位，還應(yīng)時(shí)刻注意吸引管有無(wú)堵塞，確保吸引的順暢性和有效性，這樣才能達(dá)到口腔沖洗的最佳效果。

綜上所述，本研究通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)采用改良口腔護(hù)理法比傳統(tǒng)的棉球擦拭法效果更佳，為臨床其他科室口腔護(hù)理提供了一種新方法和新參考。

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