丁麗麗，謝玉環(huán),王天舒,高光云

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)，安徽 合肥 230032)

甘露醇是神經(jīng)外科常用的高滲性脫水利尿劑，是臨床上用于降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫的首選藥物，但反復(fù)的快速靜脈滴注會(huì)引起無(wú)菌性靜脈炎。品管圈(QCC)是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自發(fā)組成數(shù)人一圈的小團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序法來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題”[1]。品管圈強(qiáng)調(diào)尊重人性，以質(zhì)量為中心，使員工自下而上地、自動(dòng)自發(fā)地參與管理活動(dòng)中來(lái)，在工作中獲得滿足感和成就感，最終讓社會(huì)受益達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的一種管理途徑[2]。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科于2014年9月組建了“消炎圈”QCC小組，運(yùn)用品管圈的手法，不斷探討發(fā)現(xiàn)輸注甘露醇致患者靜脈炎發(fā)生的相關(guān)原因，加以分析總結(jié)，進(jìn)而從各個(gè)環(huán)節(jié)采取相應(yīng)的防治措施，從而使輸注甘露醇致靜脈炎的發(fā)生率得到了很好的控制?，F(xiàn)將具體做法與體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)2014年10月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科輸注甘露醇的例數(shù)(1 d內(nèi)輸注甘露醇次數(shù)≥3次即為1例)為523例。其中男性418例，女性105例;平均年齡56.3歲，患者輸注甘露醇導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生例數(shù)為101例，靜脈炎發(fā)生率為19.3%，此為品管圈管理前組。統(tǒng)計(jì)2015年3月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科輸注甘露醇的例數(shù)為484例，其中男性341例，女性143例，平均年齡57.5歲，靜脈炎發(fā)生例數(shù)為31例，靜脈炎發(fā)生率為6.4%，此為品管圈管理組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者均簽署知情同意書(shū)。實(shí)施靜脈治療時(shí)留置兩組靜脈通道，分別留置針貼膜上標(biāo)注為通道1、2，其中規(guī)定靜脈通道1為輸注甘露醇的靜脈通道，輸注甘露醇前后予5 mL生理鹽水沖管、封管，輸注其他藥物使用靜脈通道2。兩組患者年齡、性別、留置針型號(hào)、貼膜、封管手法及輸液速度等均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立“消炎圈”，確定主題 品管圈成員由8名科室成員組成，大家集思廣益，投票選取“消炎圈”作為圈名。圈員將工作中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題逐個(gè)列出，擬定了5個(gè)備選主題，圈員通過(guò)對(duì)各個(gè)主題上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，采用“5、3、1”的評(píng)分法計(jì)算出總分見(jiàn)表1?！敖档洼斪⒏事洞贾蚂o脈炎的發(fā)生率”以最高分成為本期活動(dòng)的主題。主題選定的理由是：術(shù)后患者病情需要長(zhǎng)期頻繁輸注甘露醇，由此導(dǎo)致的靜脈炎增加了患者的痛苦，也增加了護(hù)理工作量，影響了科室床位周轉(zhuǎn)率，所以這個(gè)主題很有意義。因此，我們組建“消炎圈”，開(kāi)展品管圈相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

1.2.2 現(xiàn)狀把握及數(shù)據(jù)調(diào)查 20%甘露醇的滲透壓為1 100 mOsm·L-1，輸注甘露醇15 min內(nèi)可出現(xiàn)降顱壓的作用，但甘露醇的半衰期只有100 min，每天需靜脈輸液3～4次。據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，反復(fù)使用一條靜脈留置針快速輸注20%甘露醇2 d內(nèi)靜脈炎的發(fā)生率為45.69%，2 d后發(fā)生靜脈炎的概率高達(dá)100%。圈員為了更好地找到輸注甘露醇發(fā)生靜脈炎的原因，查文獻(xiàn)、找資料，認(rèn)真學(xué)習(xí)靜脈炎相關(guān)知識(shí)，準(zhǔn)確記錄患者出現(xiàn)靜脈炎的臨床表現(xiàn)及處理辦法。

1.2.3 要因分析 圈員對(duì)輸注甘露醇致靜脈炎的可能原因給予詳細(xì)分析，繪制魚(yú)骨圖(見(jiàn)圖1)。通過(guò)頭腦激蕩法，對(duì)輸注甘露醇整個(gè)環(huán)節(jié)中的操作者(護(hù)士)、輸液對(duì)象(患者)、輸液裝置以及其他原因進(jìn)行要因分析，找出治本問(wèn)題、過(guò)渡問(wèn)題及治標(biāo)問(wèn)題。通過(guò)真因驗(yàn)證，改進(jìn)的重點(diǎn)為護(hù)士理論知識(shí)及靜脈穿刺技術(shù)、患者的靜脈回流速度和輸液裝置。

1.2.4 對(duì)策擬定 根據(jù)八二法則(80/20法則)及六何分析法(5W1H分析法)進(jìn)行對(duì)策擬定。每個(gè)原因可以給出多個(gè)對(duì)策，對(duì)這些對(duì)策依據(jù)可行性、效益性、小組能力給予綜合打分，最終選出三個(gè)對(duì)策。對(duì)策一：加強(qiáng)護(hù)士理論知識(shí)及靜脈穿刺技術(shù)培訓(xùn)，特別是剛上臨床的年輕護(hù)士，理論知識(shí)豐富，但臨床實(shí)踐少，穿刺技術(shù)不熟練，通過(guò)不斷的培訓(xùn)，提高護(hù)士一次性穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺；對(duì)策二：改善患者靜脈回流速度；對(duì)策三：更換輸液裝置，使用精密過(guò)濾輸液裝置。

1.2.5 對(duì)策實(shí)施與檢討 將實(shí)施方案依據(jù)戴明循環(huán)(PDCA)進(jìn)行實(shí)施，根據(jù)數(shù)據(jù)表達(dá)實(shí)施的結(jié)果：(1)患者長(zhǎng)期輸注甘露醇未實(shí)施有計(jì)劃的選擇穿刺靜脈。提高護(hù)士的穿刺技術(shù)及責(zé)任心，和患者共同維護(hù)患者的輸液通路。實(shí)施措施有：①科室成立靜脈治療小組對(duì)全科人員進(jìn)行留置針的穿刺技術(shù)及維護(hù)的培訓(xùn)。②制作靜脈留置針的操作流程，不定期考核靜脈留置針的操作。③對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，告知有計(jì)劃選擇靜脈的重要性，讓患者及家屬參與到這個(gè)活動(dòng)中來(lái)。④長(zhǎng)期輸液的患者考慮進(jìn)行深靜脈穿刺，避免藥物對(duì)外周血管的刺激。(2)患者靜脈回流緩慢。對(duì)此采取相應(yīng)的改善措施：①在患者輸液的穿刺點(diǎn)上端沿著靜脈走向給予酒精紗布濕熱敷直至輸液結(jié)束[4]。②對(duì)上肢不能穿刺選擇下肢進(jìn)行靜脈穿刺的患者給予下肢抬高20°～30°。(3)甘露醇的穩(wěn)定性不夠，輸液裝置濾網(wǎng)孔徑大。實(shí)施對(duì)應(yīng)措施：①將甘露醇加溫到35～37 ℃后給患者輸注。35 ℃的甘露醇對(duì)血管及組織的損傷最輕，可擴(kuò)張周圍血管，防止少量微粒在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血管后沉積在血管壁，并且可以加快新陳代謝從而減輕對(duì)血管及血管壁的刺激和損傷[5]。②使用精密過(guò)濾輸液裝置，精密過(guò)濾輸液裝置的核孔濾過(guò)膜的納污能力強(qiáng)，藥液的吸附力比較低，可以濾除輸液微粒對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的不良刺激，提高藥液的純度，進(jìn)而降低穿刺部位的疼痛感、藥液外滲的發(fā)生以及血管壁受到刺激后發(fā)生的血管痙攣及靜脈炎的發(fā)生[6]。(4)外涂藥膏預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。外涂藥膏可有效預(yù)防甘露醇所致靜脈炎的發(fā)生,并延長(zhǎng)留置針使用時(shí)間[7-8]。

表1 備選主題評(píng)價(jià)一覽表/分

圖1 患者輸注甘露醇致靜脈炎原因分析魚(yú)骨圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。觀測(cè)資料主要為計(jì)數(shù)資料，比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 對(duì)策實(shí)施結(jié)束后，對(duì)輸液患者進(jìn)行一個(gè)月的觀察，根據(jù)實(shí)施前觀察的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行輸注甘露醇致靜脈炎的例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表2。輸注甘露醇致靜脈炎的發(fā)生率由品管圈干預(yù)前的19.3%(101/523)降低至6.4%(131/484)(靜脈炎的發(fā)生率=發(fā)生靜脈炎的例數(shù)/輸注甘露醇的總例數(shù)×100%)。由護(hù)士因素導(dǎo)致的患者輸注甘露醇致靜脈炎的發(fā)生率由品管圈活動(dòng)前的15.8%(16/101)降至6.5%(2/31)。目標(biāo)達(dá)成率為121.7%[目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前) ×100%]。并且根據(jù)品管圈活動(dòng)的實(shí)施，制定了靜脈留置針的操作流程。

表2 品管圈活動(dòng)前后輸注甘露醇致靜脈發(fā)生情況

2.2 無(wú)形成果 通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，圈員掌握了品管圈手法，圈員的和諧度、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、解決問(wèn)題的能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力等都有了很大的進(jìn)步和提高。

3 討論

3.1 降低輸注甘露醇致靜脈炎的發(fā)生率 20%甘露醇作為脫水降顱壓藥物被廣泛應(yīng)用于臨床，可快速增加晶體滲透壓，使組織細(xì)胞脫水，有利于受損腦組織的恢復(fù)[9],是神經(jīng)外科治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓、防止腦疝形成的常用藥物，其在挽救患者生命的過(guò)程中起到了極其重要的作用。針對(duì)輸注甘露醇的過(guò)程中對(duì)患者產(chǎn)生的并發(fā)癥——靜脈炎，品管圈活動(dòng)小組采用科學(xué)的分析方法，找出真因，制定實(shí)施對(duì)策，通過(guò)效果的確認(rèn)及評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示目標(biāo)達(dá)成率達(dá)到121.7%，輸注甘露醇致靜脈炎的發(fā)生率由19.3%降至6.4%。

3.2 實(shí)施品管圈活動(dòng)，提高護(hù)士的專業(yè)知識(shí)水平，護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)得到改善 開(kāi)展品管圈活動(dòng)以后，全體圈員共同學(xué)習(xí)品管圈的相關(guān)知識(shí)，能力在活動(dòng)中得到很好地發(fā)揮，穿刺技術(shù)得到了全面的改善，制定了靜脈留置針的操作流程。靜脈治療小組對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)、嚴(yán)格考核，這些措施提高了護(hù)士的專業(yè)知識(shí)水平，可為患者提供更加專業(yè)的技術(shù)服務(wù)。護(hù)士的工作由以前被動(dòng)服務(wù)改為主動(dòng)服務(wù)，激發(fā)了護(hù)士主動(dòng)參與患者靜脈管理的意識(shí)。

3.3 提高護(hù)士的職業(yè)價(jià)值 通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，圈員對(duì)品管圈的認(rèn)識(shí)得到了很大的提高，圈員不再只滿足現(xiàn)有的技術(shù)形式，而是運(yùn)用科學(xué)的品管圈手法對(duì)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行科學(xué)分析，通過(guò)學(xué)習(xí)新的技術(shù)知識(shí)，系統(tǒng)對(duì)策實(shí)施，解決相應(yīng)的護(hù)理問(wèn)題，不僅提高了工作效率，降低了患者的痛苦，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，而且也提高了護(hù)士解決問(wèn)題的能力，品管圈活動(dòng)值得在臨床工作中發(fā)展應(yīng)用[10]。

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