丁麗麗，謝玉環(huán),王天舒,高光云

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科一病區(qū)，安徽 合肥 230032)

甘露醇是神經外科常用的高滲性脫水利尿劑，是臨床上用于降低顱內壓，減輕腦水腫的首選藥物，但反復的快速靜脈滴注會引起無菌性靜脈炎。品管圈(QCC)是由相同、相近或互補性質工作場所的人們自發(fā)組成數人一圈的小團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序法來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題”[1]。品管圈強調尊重人性，以質量為中心，使員工自下而上地、自動自發(fā)地參與管理活動中來，在工作中獲得滿足感和成就感，最終讓社會受益達到質量持續(xù)改進的一種管理途徑[2]。安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科于2014年9月組建了“消炎圈”QCC小組，運用品管圈的手法，不斷探討發(fā)現(xiàn)輸注甘露醇致患者靜脈炎發(fā)生的相關原因，加以分析總結，進而從各個環(huán)節(jié)采取相應的防治措施，從而使輸注甘露醇致靜脈炎的發(fā)生率得到了很好的控制?，F(xiàn)將具體做法與體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計2014年10月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科輸注甘露醇的例數(1 d內輸注甘露醇次數≥3次即為1例)為523例。其中男性418例，女性105例;平均年齡56.3歲，患者輸注甘露醇導致靜脈炎的發(fā)生例數為101例，靜脈炎發(fā)生率為19.3%，此為品管圈管理前組。統(tǒng)計2015年3月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科輸注甘露醇的例數為484例，其中男性341例，女性143例，平均年齡57.5歲，靜脈炎發(fā)生例數為31例，靜脈炎發(fā)生率為6.4%，此為品管圈管理組。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，兩組患者均簽署知情同意書。實施靜脈治療時留置兩組靜脈通道，分別留置針貼膜上標注為通道1、2，其中規(guī)定靜脈通道1為輸注甘露醇的靜脈通道，輸注甘露醇前后予5 mL生理鹽水沖管、封管，輸注其他藥物使用靜脈通道2。兩組患者年齡、性別、留置針型號、貼膜、封管手法及輸液速度等均差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立“消炎圈”，確定主題 品管圈成員由8名科室成員組成，大家集思廣益，投票選取“消炎圈”作為圈名。圈員將工作中發(fā)現(xiàn)的主要問題逐個列出，擬定了5個備選主題，圈員通過對各個主題上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個評價項目，采用“5、3、1”的評分法計算出總分見表1?！敖档洼斪⒏事洞贾蚂o脈炎的發(fā)生率”以最高分成為本期活動的主題。主題選定的理由是：術后患者病情需要長期頻繁輸注甘露醇，由此導致的靜脈炎增加了患者的痛苦，也增加了護理工作量，影響了科室床位周轉率，所以這個主題很有意義。因此，我們組建“消炎圈”，開展品管圈相關知識的培訓。

1.2.2 現(xiàn)狀把握及數據調查 20%甘露醇的滲透壓為1 100 mOsm·L-1，輸注甘露醇15 min內可出現(xiàn)降顱壓的作用，但甘露醇的半衰期只有100 min，每天需靜脈輸液3～4次。據文獻[3]報道，反復使用一條靜脈留置針快速輸注20%甘露醇2 d內靜脈炎的發(fā)生率為45.69%，2 d后發(fā)生靜脈炎的概率高達100%。圈員為了更好地找到輸注甘露醇發(fā)生靜脈炎的原因，查文獻、找資料，認真學習靜脈炎相關知識，準確記錄患者出現(xiàn)靜脈炎的臨床表現(xiàn)及處理辦法。

1.2.3 要因分析 圈員對輸注甘露醇致靜脈炎的可能原因給予詳細分析，繪制魚骨圖(見圖1)。通過頭腦激蕩法，對輸注甘露醇整個環(huán)節(jié)中的操作者(護士)、輸液對象(患者)、輸液裝置以及其他原因進行要因分析，找出治本問題、過渡問題及治標問題。通過真因驗證，改進的重點為護士理論知識及靜脈穿刺技術、患者的靜脈回流速度和輸液裝置。

1.2.4 對策擬定 根據八二法則(80/20法則)及六何分析法(5W1H分析法)進行對策擬定。每個原因可以給出多個對策，對這些對策依據可行性、效益性、小組能力給予綜合打分，最終選出三個對策。對策一：加強護士理論知識及靜脈穿刺技術培訓，特別是剛上臨床的年輕護士，理論知識豐富，但臨床實踐少，穿刺技術不熟練，通過不斷的培訓，提高護士一次性穿刺成功率，避免反復穿刺；對策二：改善患者靜脈回流速度；對策三：更換輸液裝置，使用精密過濾輸液裝置。

1.2.5 對策實施與檢討 將實施方案依據戴明循環(huán)(PDCA)進行實施，根據數據表達實施的結果：(1)患者長期輸注甘露醇未實施有計劃的選擇穿刺靜脈。提高護士的穿刺技術及責任心，和患者共同維護患者的輸液通路。實施措施有：①科室成立靜脈治療小組對全科人員進行留置針的穿刺技術及維護的培訓。②制作靜脈留置針的操作流程，不定期考核靜脈留置針的操作。③對患者及家屬進行健康宣教，告知有計劃選擇靜脈的重要性，讓患者及家屬參與到這個活動中來。④長期輸液的患者考慮進行深靜脈穿刺，避免藥物對外周血管的刺激。(2)患者靜脈回流緩慢。對此采取相應的改善措施：①在患者輸液的穿刺點上端沿著靜脈走向給予酒精紗布濕熱敷直至輸液結束[4]。②對上肢不能穿刺選擇下肢進行靜脈穿刺的患者給予下肢抬高20°～30°。(3)甘露醇的穩(wěn)定性不夠，輸液裝置濾網孔徑大。實施對應措施：①將甘露醇加溫到35～37 ℃后給患者輸注。35 ℃的甘露醇對血管及組織的損傷最輕，可擴張周圍血管，防止少量微粒在短時間內進入血管后沉積在血管壁，并且可以加快新陳代謝從而減輕對血管及血管壁的刺激和損傷[5]。②使用精密過濾輸液裝置，精密過濾輸液裝置的核孔濾過膜的納污能力強，藥液的吸附力比較低，可以濾除輸液微粒對血管內皮細胞的不良刺激，提高藥液的純度，進而降低穿刺部位的疼痛感、藥液外滲的發(fā)生以及血管壁受到刺激后發(fā)生的血管痙攣及靜脈炎的發(fā)生[6]。(4)外涂藥膏預防靜脈炎的發(fā)生。外涂藥膏可有效預防甘露醇所致靜脈炎的發(fā)生,并延長留置針使用時間[7-8]。

表1 備選主題評價一覽表/分

圖1 患者輸注甘露醇致靜脈炎原因分析魚骨圖

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0進行數據分析。觀測資料主要為計數資料，比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 有形成果 對策實施結束后，對輸液患者進行一個月的觀察，根據實施前觀察的標準進行輸注甘露醇致靜脈炎的例數進行統(tǒng)計，結果見表2。輸注甘露醇致靜脈炎的發(fā)生率由品管圈干預前的19.3%(101/523)降低至6.4%(131/484)(靜脈炎的發(fā)生率=發(fā)生靜脈炎的例數/輸注甘露醇的總例數×100%)。由護士因素導致的患者輸注甘露醇致靜脈炎的發(fā)生率由品管圈活動前的15.8%(16/101)降至6.5%(2/31)。目標達成率為121.7%[目標達成率=(改善后-改善前)/(目標值-改善前) ×100%]。并且根據品管圈活動的實施，制定了靜脈留置針的操作流程。

表2 品管圈活動前后輸注甘露醇致靜脈發(fā)生情況

2.2 無形成果 通過開展品管圈活動，圈員掌握了品管圈手法，圈員的和諧度、責任心、溝通協(xié)調能力、解決問題的能力、團隊凝聚力等都有了很大的進步和提高。

3 討論

3.1 降低輸注甘露醇致靜脈炎的發(fā)生率 20%甘露醇作為脫水降顱壓藥物被廣泛應用于臨床，可快速增加晶體滲透壓，使組織細胞脫水，有利于受損腦組織的恢復[9],是神經外科治療腦水腫、降低顱內壓、防止腦疝形成的常用藥物，其在挽救患者生命的過程中起到了極其重要的作用。針對輸注甘露醇的過程中對患者產生的并發(fā)癥——靜脈炎，品管圈活動小組采用科學的分析方法，找出真因，制定實施對策，通過效果的確認及評價，結果顯示目標達成率達到121.7%，輸注甘露醇致靜脈炎的發(fā)生率由19.3%降至6.4%。

3.2 實施品管圈活動，提高護士的專業(yè)知識水平，護士的主動服務意識得到改善 開展品管圈活動以后，全體圈員共同學習品管圈的相關知識，能力在活動中得到很好地發(fā)揮，穿刺技術得到了全面的改善，制定了靜脈留置針的操作流程。靜脈治療小組對全科護士進行系統(tǒng)培訓、嚴格考核，這些措施提高了護士的專業(yè)知識水平，可為患者提供更加專業(yè)的技術服務。護士的工作由以前被動服務改為主動服務，激發(fā)了護士主動參與患者靜脈管理的意識。

3.3 提高護士的職業(yè)價值 通過開展品管圈活動，圈員對品管圈的認識得到了很大的提高，圈員不再只滿足現(xiàn)有的技術形式，而是運用科學的品管圈手法對護理工作中存在的問題進行科學分析，通過學習新的技術知識，系統(tǒng)對策實施，解決相應的護理問題，不僅提高了工作效率，降低了患者的痛苦，減輕了患者的經濟壓力，而且也提高了護士解決問題的能力，品管圈活動值得在臨床工作中發(fā)展應用[10]。

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