劉盼,董沖霄，王春寒，蔡京濤，楊啟超，賈英輝，呂海燕，張靈芝，馮秀香

(石家莊腎病醫(yī)院國際一部，河北 石家莊 050061)

慢性腎臟病(CKD)是腎內(nèi)科常見疾病和多發(fā)疾病，病程多緩慢，持續(xù)3個(gè)月以上[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來CKD的發(fā)生率呈逐年增加趨勢(shì)，已經(jīng)嚴(yán)重威脅人群的生命健康。且隨著石家莊腎病醫(yī)院國際部的成立，收治阿拉伯國家CKD患者人數(shù)也逐漸升高[2]。CKD伴隨或不伴隨腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，但是當(dāng)CKD進(jìn)入2～4期開始出現(xiàn)GFR降低，需要及時(shí)有效治療，延緩疾病進(jìn)展。臨床上西醫(yī)治療CKD以改善循環(huán)、降血壓、糾正貧血等對(duì)癥支持治療為主，臨床療效欠佳。因此，需要尋求新的治療方法來延緩疾病進(jìn)展。中醫(yī)療法越來越受重視，中藥內(nèi)服可以根據(jù)患者病癥進(jìn)行辨證用藥，起到緩解病情的作用，綜合外用則可以協(xié)助中藥內(nèi)服，從不同路徑來調(diào)理身體[3]。本研究旨在分析中藥內(nèi)服與綜合外用治療阿拉伯國家CKD患者的臨床療效，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2015年11月石家莊腎病醫(yī)院收治的阿拉伯國家CKD患者189例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均為阿拉伯國家患者，年齡25～65周歲，均為CKD 2～4期，GFR 15～89 mL·min-1·1.73 m-2；排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女；存在惡性腫瘤者；存在嚴(yán)重肝、腎功能異常者、高鉀血癥者；對(duì)藥物過敏者；存在其他影響生存期的疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組和B組。A組95例中男性49例，女性46例，年齡25～65歲；B組94例中男性48例，女性46例，年齡25～65歲。兩組患者性別、年齡及類型比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，具體數(shù)據(jù)見表1。本研究由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)CKD診斷：腎損傷或GFR<60 mL·min-1·1.73 m-2，持續(xù)3個(gè)月，其包含2個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎臟損傷3個(gè)月，可有或無GFR下降，可表現(xiàn)為以下任意一條:病理學(xué)檢查異?；蚰I損傷的指標(biāo)(包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常)； GFR<60 mL·min-1·1.73 m-2>3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù);(2)CKD分期：1期：GFR≥90 mL·min-1·1.73 m-2；2期：GFR在60～<90 mL·min-1·1.73 m-2；3期：GFR在30～<60 mL·min-1·1.73 m-2；4期：GFR在15～<30 mL·min-1·1.73 m-2；5期：GFR<15 mL·min-1·1.73 m-2或透析。

1.3 方法 適當(dāng)控制飲食，囑患者低鈉、低脂、低鉀、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素飲食，選擇合適的降壓藥、降糖藥或胰島素，糾正貧血、給予調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡、鈣磷代謝紊亂藥物。A組：給予內(nèi)服中藥治療，(1)脾腎陽虛型：參苓白術(shù)散合右歸丸加減，具體藥物組成：茯苓12 g、人參12 g、白術(shù)12 g、扁豆9 g、山藥12 g、砂仁6 g、杜仲9 g、薏苡仁6 g、枸杞10 g；(2)肝腎陰虛型：給予六味地黃丸合二至丸加減，具體藥物組成：熟地黃12 g、山萸肉9 g、茯苓9 g、旱蓮草12 g、丹皮9 g、女貞子9 g；(3)氣陰兩虛型：給予參芪地黃湯加減，具體藥物組成：熟地15 g、人參12 g、黃芪12 g、山茱萸20 g、丹皮9 g、茯苓9 g；(4)陰陽兩虛型：給予腎氣丸加減，具體藥物組成：巴戟天15 g、熟地9 g、山萸肉12 g、石斛12 g、肉蓯蓉10 g、肉桂6 g、五味子6 g、茯苓12 g、麥冬10 g、甘草3 g。各型均每日1劑，水煎湯汁分2次口服。同時(shí)給予益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)的脈康合劑60 mL,每天3次，口服。B組：給予中藥綜合外用，具體做法如下：(1)中藥雙腎俞穴外敷，不同證型取不同中藥方劑，根據(jù)辨證證型的中草藥，中草藥水煎取汁80 mL浸紗布熱敷兩側(cè)腎腧穴，每次2劑，每次45 min，每天2次，用NOD-4AE型離子滲透儀導(dǎo)入；(2)中藥灌腸，主要藥物有：蒲公英15 g、大黃10 g、海螵蛸15 g、金銀花15 g，中草藥水煎取汁200 mL，高位保留灌腸，每次100 mL，每天2次；(3)給予生姜、柚子皮、麻黃、桂枝等藥物煮沸，然后將湯藥放置在浴缸中，囑咐患者浸浴30 min，幫助體內(nèi)毒素從皮膚排出；(4)給予中藥皮膚熏蒸，不同證型取不同中草藥：通電加熱藥液汽浴，使用熏蒸床，溫度38～40 ℃，每次45 min，每周2～3次；(5)同時(shí)配合針灸治療，氣虛者取氣海、合谷、腎腧、關(guān)元；陰虛者取肺腧、足三里、三陰交、太溪、氣海、陰陵泉；陽虛取關(guān)元、命門、中極等治療。必要時(shí)采用艾灸、督灸等治療。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前和治療后均檢測(cè)兩組肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、GFR(采用簡化MDRD公式計(jì)算)、24 h尿蛋白定量、白蛋白、全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度。并進(jìn)行中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)有：食少納呆、倦怠乏力、腰酸膝軟、氣短懶言、口干口苦、惡心嘔吐、面色晦暗及腰痛，每項(xiàng)評(píng)分為0～5分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越重[4]。

1.5 療效評(píng)價(jià) 顯效：治療后患者臨床癥狀顯著減輕，內(nèi)生肌酐清除率增加超過20%，血肌酐降低超過20%；有效：治療后患者臨床癥狀有減輕，內(nèi)生肌酐清除率增加超過10%，血肌酐降低超過10%；穩(wěn)定：治療后患者臨床癥狀有所改善，內(nèi)生肌酐清除率或血肌酐無改變；無效：治療后患者臨床癥狀、內(nèi)生肌酐清除率、血肌酐均較前加重[5]?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 A組總有效率64.2%(61/95)高于B組的40.4%(38/94)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.716，P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

2.2 兩組Scr、BUN和GFR比較 兩組治療前Scr、BUN、GFR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組Scr、BUN、GFR明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組Scr、BUN顯著低于B組，GFR高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組治療前后Scr、BUN和GFR水平比較

2.3 兩組血液流變學(xué)比較 兩組治療前全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均明顯改善，且A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組24 h尿蛋白定量和白蛋白水平比較 兩組治療前24 h尿蛋白定量、白蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組24 h尿蛋白定量均降低，白蛋白明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組24 h尿蛋白定量低于B組，白蛋白高于

B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體數(shù)據(jù)見表5。

表5 兩組治療前后24 h尿蛋白定量和 白蛋白水平比較

2.5 兩組中醫(yī)證候比較 兩組治療前中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后中醫(yī)癥狀積分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且A組中醫(yī)癥狀積分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表6。

表6 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較/(分，

3 討論

CKD是在腎臟損傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的多環(huán)節(jié)、多臟器以及全身性的疾病，較容易發(fā)展成為尿毒癥，對(duì)患者生命健康具有較大威脅。隨著石家莊腎病醫(yī)院國際部的成立，就診CKD國外患者也隨之增加，以阿拉伯國家患者最常見[6-8]。因此，需要在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)治療。中醫(yī)學(xué)上將CKD歸為“虛勞”“水腫”和“關(guān)格”的范疇，其病位在腎，與臟腑均具有較大關(guān)系。其病因主要有先天不足、起居不節(jié)、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、外感六淫以及久病等。濁毒、濕濁等內(nèi)蘊(yùn)引起臟腑虧虛，氣血、陰陽失調(diào)，因此CKD以正虛為主，邪實(shí)是標(biāo)。

本研究根據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)可以將CKD分為脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型等[9-10]。中藥內(nèi)服、綜合外用是重要的兩種治療方式，中藥內(nèi)服可以根據(jù)中醫(yī)不同證型運(yùn)用不同方劑，使藥物通過胃腸道吸收，進(jìn)而起到治療作用。綜合外用是運(yùn)用中醫(yī)各種方式從外進(jìn)行治療，比如灌腸、浸浴、針灸、外敷、熏蒸等。從各種途徑促進(jìn)毒素排出，進(jìn)而起到臨床治療的效果。阿拉伯國家人種與國內(nèi)存在差異，采用常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥支持治療效果欠佳。本研究顯示，A組總有效率64.2%顯著高于B組的40.4%，說明中藥內(nèi)服治療阿拉伯國家CKD具有較好的臨床療效，其臨床療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過綜合外用，分析其原因?yàn)閇11]：中藥內(nèi)服可以將藥物經(jīng)過胃腸吸收，增加藥物的利用率，且根據(jù)中醫(yī)證候不同采用不同方劑治療，進(jìn)而具有較好的治療效果，綜合外用雖然也可以通過汗液、穴位刺激等改善疾病預(yù)后，但是不能從根本上進(jìn)行調(diào)理，因此治療效果欠佳。研究還顯示，治療前后兩組Scr、BUN、24 h尿蛋白定量、GFR、白蛋白等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療后兩組相比亦差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與其他研究結(jié)果具有相似性[12]，分析其原因?yàn)椋褐兴巸?nèi)服根據(jù)患者的癥狀應(yīng)用不同方劑，從整體上進(jìn)行調(diào)理，且可以根據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行標(biāo)本兼治，進(jìn)而提高治療效果，改善患者生理指標(biāo)，改善患者的中醫(yī)癥狀積分，因此A組各種生理指標(biāo)均明顯改善，且中醫(yī)癥狀評(píng)分均明顯改善。研究還顯示，A組血液流變學(xué)明顯改善，說明中藥內(nèi)服與綜合外用治療阿拉伯國家CKD能明顯改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，分析其原因?yàn)椋褐兴巸?nèi)服可以通過胃腸道吸收藥物，配合脈康合劑可以改善血液循環(huán)，促進(jìn)毒物排除，無論內(nèi)部毒素排出還是外部毒素排出均可以改善血液流變學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，中藥內(nèi)服治療阿拉伯國家CKD具有較好的臨床療效，能有效改善患者臨床癥狀，降低各項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)改善患者中醫(yī)證候評(píng)分，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 廖淑金,楊川,江慧琦,等.前列地爾治療高齡糖尿病并慢性腎臟病患者療效和安全性[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2015,36(1):120-125.

[2] 許杰,楊菊紅,單春艷,等.住院2型糖尿病患者合并慢性腎臟病的患病率及其危險(xiǎn)因素分析[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30(7):597-600.

[3] 蔣陽,胡耀琪,唐娟,等.老年非透析慢性腎臟病合并高血壓患者難治性高血壓的影響因素[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(11):3020-3022.

[4] FUKASAWA Y,MAKINO Y,OGAWA M,et al.Factors related to deterioration of renal function after singleton delivery in pregnant women with chronic kidney disease[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2016,55(2):166-170.

[5] 莊振起,周廣宇,尹敏,等.尿毒清治療慢性腎臟病的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展[J].中成藥,2015,37(11):2482-2485.

[6] HAI VN,BOSE S,FINKELSTEIN E.Incremental cost-utility of sevelamer relative to calcium carbonate for treatment of hyperphosphatemia among pre-dialysis chronic kidney disease patients[J].BMC Nephrology,2016,17(1):1-9.

[7] 謝曉元,羅朋立.百令膠囊治療老年慢性腎臟病的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(23):6876-6877.

[8] HALLER H,BERTRAM A,STAHL K,et al.Finerenone:a New Mineralocorticoid Receptor Antagonist Without Hyperkalemia:an Opportunity in Patients with CKD[J].Curr Hypertens Rep,2016,18(5):41.

[9] 趙郁虹,張?jiān)?佟冬梅,等.門診慢性腎臟病的患病情況調(diào)查及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(1):45-48.

[10] 田莉,李紹梅,閆喆,等.慢性腎臟病患者血清胎盤生長因子水平及其與左心室結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)系[J].中華腎臟病雜志,2015,31(7):491-496.

[11] 孟元,張勝容,劉寶利,等.中成藥辨證論治慢性腎臟病3-4期的多中心前瞻性臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(16):2658-2662.

[12] 沈文清,邢艷芳,錢捷,等.益腎化濕顆粒對(duì)慢性腎臟病患者微炎癥和氧化應(yīng)激狀態(tài)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,15(12):1097-1099.