鮑靜影，張俊，汪洋，洪嘯天，陶翠萍

(馬鞍山市婦幼保健院a.麻醉科，b.藥械科,安徽 馬鞍山 243001)

陰道分娩被視為女人一生中所經(jīng)歷的最痛苦的事情之一[1]，該疼痛強(qiáng)度取決于許多因素，其中一些已經(jīng)確定，包括個(gè)人痛苦耐受、胎兒位置、胎兒體質(zhì)量、宮縮強(qiáng)度、肌層張力和早期分娩經(jīng)驗(yàn)。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在全球被認(rèn)為是分娩鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于椎管內(nèi)禁忌證患者，靜脈注射瑞芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛有著明顯的優(yōu)勢(shì)[2]。目前，對(duì)靜脈瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛多關(guān)注于該技術(shù)的安全性、有效性及可行性[3-4]，部分產(chǎn)婦在出現(xiàn)副作用如產(chǎn)婦心率下降、低血壓、血氧飽和度降低、過度鎮(zhèn)靜[5]等需要產(chǎn)程中緊急處理。本研究即探討預(yù)防性皮下注射阿托品對(duì)靜脈瑞芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中產(chǎn)生副作用的預(yù)防作用，以減少產(chǎn)程中緊急事件的發(fā)生，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月—2016年 1月在馬鞍山市婦幼保健院住院并自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的足月初產(chǎn)婦 70例，年齡20～35歲，體質(zhì)量55～80 kg ，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ級(jí)，單胎頭位，孕周≥37周，排除不良藥物使用史及有產(chǎn)科合并癥的產(chǎn)婦。研究方案由馬鞍山市婦幼保健院倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)，并由產(chǎn)婦或家屬簽署麻醉知情同意書。所有產(chǎn)婦按隨機(jī)數(shù)字表法均分為常規(guī)組和阿托品組，每組35例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 麻醉方法 常規(guī)組：常規(guī)開放靜脈，輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液5 mL·kg-1·h-1，吸氧，鼻導(dǎo)管 低流量吸氧( 2 L·min-1)，持續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、呼吸、脈搏血氧飽和度、胎心監(jiān)護(hù)。兩組產(chǎn)婦在宮口開大3 cm 時(shí)，接電子鎮(zhèn)痛泵(浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司，批號(hào)1505A5002)，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)2130306)濃度為 0.02 g·L-1，無負(fù)荷量，設(shè)置背景劑量0.05 μg·kg-1·min-1，鎖定時(shí)間3 min，持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)0.25 μg·kg-1，待宮口開全后停用鎮(zhèn)痛泵。阿托品組：在電子鎮(zhèn)痛泵前皮下注射阿托品0.5 mg∶1 mL，余同常規(guī)組。

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)量孕婦無創(chuàng)血壓，心率，氧飽和度、胎心率和基線胎心率，記錄胎心率 (FHR)的動(dòng)態(tài)變化、產(chǎn)程時(shí)間及新生兒Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。觀測(cè)資料中的計(jì)量數(shù)據(jù)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則行χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓、心率、血氧飽和度比較 兩組血壓、心率、血氧飽和度比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組血壓、心率、氧飽和度等指標(biāo)的比較

2.2 兩組產(chǎn)程中麻醉緊急事件的發(fā)生及產(chǎn)后滿意度資料比較 產(chǎn)婦產(chǎn)程中麻醉緊急事件的發(fā)生，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。產(chǎn)后滿意度經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組產(chǎn)程中麻醉緊急事件的發(fā)生及產(chǎn)后滿意度的 比較/例(%)

2.3 兩組胎心監(jiān)測(cè)、胎心等基線資料比較 兩組胎心監(jiān)測(cè)、胎心基線變異減少等資料比較見表4，胎心監(jiān)測(cè)及胎心基線變異減少均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組胎心監(jiān)測(cè)、胎心基線資料比較

2.4 兩組各產(chǎn)程時(shí)間的比較 兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第三產(chǎn)程時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表5。

表5 兩組產(chǎn)程時(shí)間的

2.5 兩組新生兒指標(biāo)的影響 兩組新生兒雙頂徑及Apgar評(píng)分(1、5 min)指標(biāo)比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表6。

表6 兩組新生兒指標(biāo)的比較

3 討論

瑞芬太尼通過非特異膽堿酯酶水解，分布容積小，起效時(shí)間為30 s，峰效應(yīng)時(shí)間為1 min，作用時(shí)間為5～10 min，血漿時(shí)量相關(guān)半衰期為3～5 min，長時(shí)間滴注無蓄積，其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)且能快速的起效和代謝，是目前PCIA較為理想的用藥，但是由于其過強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，產(chǎn)婦心率、血壓、血氧飽和度、胎心基線變異，胎心率等均受一定的影響。

阿托品的作用廣泛，各器官對(duì)其敏感性也不同，隨著劑量增大，可依次出現(xiàn)腺體分泌減少、瞳孔擴(kuò)大和調(diào)節(jié)麻痹、胃腸道及膀胱平滑肌抑制，大劑量可出現(xiàn)中毒癥狀[6]，阿托品可以通過胎盤屏障，對(duì)胎兒也會(huì)產(chǎn)生一定的影響，本研究在皮下注射阿托品，減慢了阿托品的吸收，起到一定的緩釋作用，減少了阿托品的快速吸收而出現(xiàn)的全身并發(fā)癥，降低了阿托品并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究表明，阿托品組產(chǎn)婦血壓及心率均較常規(guī)組增加，且在正常范圍內(nèi)，血氧飽和度也相應(yīng)的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)婦在分娩時(shí)需要消耗大量的能量，而這些能量需要消耗大量的氧氣，同時(shí)還需要保證胎兒的血氧供應(yīng)，本研究中阿托品組產(chǎn)婦的心率、血壓及血氧飽和度均有適當(dāng)?shù)奶岣撸瑸楫a(chǎn)婦提供了充足的血氧，保證了產(chǎn)婦及胎兒的氧氣供應(yīng)[7]，減輕了在應(yīng)用瑞芬太尼過程中可能出現(xiàn)的血壓、心率偏低，血氧飽和度下降等并發(fā)癥，降低了低氧血癥發(fā)生的可能。常規(guī)組中有6例產(chǎn)婦因?yàn)樾穆氏陆?、血壓低、血氧飽和度下降等緊急事件需予喚醒產(chǎn)婦及(或)對(duì)癥治療，而阿托品組中無患者需要緊急處理，說明預(yù)防性應(yīng)用阿托品能減少術(shù)中緊急事件及麻醉意外的發(fā)生。在臨床觀察中我們發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦在分娩過程結(jié)束后精神狀態(tài)較常規(guī)組明顯提高，說明阿托品有較好的產(chǎn)后體驗(yàn)。滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)常規(guī)組有3例產(chǎn)婦有疲勞感，其中1例產(chǎn)婦肌肉酸痛，而阿托品組僅有1例產(chǎn)婦有疲勞感，無其它不適，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因?yàn)椋?1)分娩過程中的不適是多因素決定的，而不僅是麻醉所致;(2)病例數(shù)相對(duì)較少，計(jì)數(shù)資料存在統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差;(3)個(gè)體存在差異。

胎心監(jiān)護(hù)已成為圍生期監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況的主要方法，對(duì)降低圍生兒患病率和病死率起到主要監(jiān)測(cè)作用。胎心基線變異是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相互作用的結(jié)果，能較好的判斷胎兒宮內(nèi)的狀況，目前診斷胎兒窘迫主要以電子胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果為主要依據(jù)，胎心NST監(jiān)護(hù)是通過連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察胎心變化評(píng)估胎兒胎盤儲(chǔ)備功能[8]。本研究表明，阿托品組胎兒胎心率較常規(guī)組升高，胎心基線變異減少發(fā)生率降低，減少了胎兒窘迫等意外的發(fā)生。

本研究中阿托品組第一、二產(chǎn)程時(shí)間較常規(guī)組縮短。由于阿托品能使宮頸環(huán)狀肌松馳，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)水腫消退，宮口擴(kuò)張速度明顯加快，減少第一產(chǎn)程時(shí)間[9]，同時(shí)使宮縮協(xié)調(diào)，加速第二產(chǎn)程速度，從而使分娩時(shí)間縮短，減少了胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，降低新生兒窒息率 ，阿托品還能松弛產(chǎn)婦緊張的精神狀態(tài)，產(chǎn)程的縮短減少了瑞芬太尼的用量及產(chǎn)婦分娩的痛苦。

通過比較Apgar評(píng)分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，評(píng)分均在正常范圍之內(nèi)，表明本研究中低劑量阿托品經(jīng)過皮下注射的緩釋作用，雖可以少量通過胎盤，但對(duì)新生兒無明顯毒副作用。由于母乳在產(chǎn)后5 h左右開始大量分泌，產(chǎn)婦體內(nèi)阿托品已經(jīng)基本代謝完全，本研究中新生兒在母乳喂養(yǎng)過程中未見有患兒出現(xiàn)不適，進(jìn)一步說明皮下注射阿托品是安全的。

綜上所述，在瑞芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛中，預(yù)防性的皮下注射阿托品能降低產(chǎn)婦發(fā)生低血壓、心率慢的并發(fā)癥，明顯提高產(chǎn)婦血氧飽和度，減少麻醉中緊急事件的發(fā)生，提高患者滿意度，縮短了第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程，降低了胎兒窘迫等宮內(nèi)意外的發(fā)生，且對(duì)新生兒無明顯的毒副作用。預(yù)防性皮下注射阿托品對(duì)瑞芬太尼的副作用有顯著的治療作用，是一種安全、有效的治療方案，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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