杜鵑，亢留玉，龔璇，夏瑞

(荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 434000)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)[1]在臨床領(lǐng)域是胰膽管相關(guān)疾病中非常重要的診斷與治療方法之一，該方法對患者的創(chuàng)傷較小[2]。在ERCP的過程中，需要選擇一種有效的麻醉方法，以實(shí)現(xiàn)對機(jī)體的影響最小[3]。目前大多選擇采用復(fù)合用藥的方式保證手術(shù)中患者狀態(tài)的穩(wěn)定[4]。但是以丙泊酚為主的復(fù)合鎮(zhèn)痛藥在使用過程中，患者會出現(xiàn)躁動和嗆咳等反應(yīng)[5]，而鹽酸羥考酮是新上市的一種羥考酮制劑[6]，對內(nèi)臟的鎮(zhèn)痛作用更加良好，并且還未見到該藥物對機(jī)體免疫因子影響的報道，本研究比較了等效劑量的芬太尼復(fù)合丙泊酚與鹽酸羥考酮復(fù)合丙泊酚在ERCP手術(shù)過程中對機(jī)體的血流動力學(xué)和免疫細(xì)胞因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年2月—2016年6月期間在荊州市第一人民醫(yī)院肝膽外科行ERCP的100例老年患者的資料，其中男性50例，女性50例，平均年齡(75.97±6.38)歲，平均體質(zhì)量(62.35±10.38 ) kg，所有患者按照美國麻醉師協(xié)會分級(ASA)為Ⅱ級和Ⅲ級[7]。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組使用芬太尼聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行ERCP麻醉，觀察組使用羥考酮注射液聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行ERCP麻醉。對照組中，男性26例，女性24例，平均年齡(75.38±5.38)歲，平均體質(zhì)量(62.36±10.37) kg，其中Ⅱ級42例，Ⅲ級8例；觀察組中，男性24例，女性26例，平均年齡(76.19±6.41)歲，平均體質(zhì)量(63.18±11.55) kg，其中Ⅱ級43例，Ⅲ級7例，本研究經(jīng)荊州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并獲得許可，所有參與患者和家屬全都簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)自愿參加本次研究，并且在知情同意書上簽字；(2)符合ASAⅡ級或者Ⅲ級；(3)年齡≥60歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)對在本研究中使用的藥物有過敏史的患者；(2)自身有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變的患者；(3)身體合并有其他有可能影響到本次研究結(jié)果的嚴(yán)重疾病。

1.4 麻醉方法 所有患者在手術(shù)前常規(guī)禁食。進(jìn)入手術(shù)室后，給予患者10 mL的鹽酸達(dá)克羅寧膠漿，使其含在咽喉部，1 min后慢慢吞下，完成咽喉部的表面麻醉。叮囑患者采用俯臥位，頭部偏向身體右側(cè)，在胸部和腹部要墊上一個薄墊，確保在手術(shù)過程中胸部和腹部不受壓。在上肢建立外周靜脈通路，輸入醋酸鈉林格注射液6 mL·kg-1·h-1，同時監(jiān)測患者生命體征，包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率和麻醉深度值。對照組：給予枸櫞酸芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg)1 μg·kg-1，靜脈推注，以丙泊酚(西安立邦制藥有限公司，規(guī)格：20 mL∶200 mg)2 mg·kg-1進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，然后以丙泊酚4～5 mg·kg-1·h-1維持麻醉。觀察組：給予鹽酸羥考酮(NAPP PHARMACEUTICALS LIMITED，規(guī)格：1 mL∶10 mg)0.1 mg·kg-1，靜脈推注，以丙泊酚(西安立邦制藥有限公司，規(guī)格：20 mL∶200 mg)2 mg·kg-1進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，然后以丙泊酚4～5 mg·kg-1·h-1維持麻醉。當(dāng)麻醉深度值達(dá)到40以上時，睫毛反射消失，插入內(nèi)窺鏡進(jìn)行ERCP。手術(shù)中如果脈搏血氧飽和度低于90%，則要進(jìn)行抬下頜處理，如果心率低于55次/分鐘，平均動脈壓<60 mmHg，則要給予患者多巴胺或者阿托品。在手術(shù)過程中通過對丙泊酚計量的調(diào)整，使麻醉深度值維持在40～50。在退鏡時終止丙泊酚的泵入，等患者蘇醒后觀察30 min后送回病房。保證在整個手術(shù)過程中有面罩、呼吸囊、咽喉鏡和心肺復(fù)蘇藥品等搶救設(shè)備防止意外發(fā)生。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 血流動力學(xué)指標(biāo) 觀察兩組患者在進(jìn)入手術(shù)室(T1)，開始給藥后5 min(T2)，內(nèi)鏡到達(dá)咽喉部時(T3)，手術(shù)中(T4)、退鏡時(T5)和患者蘇醒時(T6)各個時間點(diǎn)的心率、平均動脈壓、呼吸頻率和脈搏血氧動脈飽和度。

1.5.2 免疫因子指標(biāo) 兩組患者在入院后和進(jìn)行麻醉后24 h均在空腹時采集肘部靜脈血10 mL，將標(biāo)本均分為兩份，5 mL放置到干燥試管中，另外5 mL放置在肝素抗凝管中。放置在干燥試管中的標(biāo)本在室溫下先靜置1 h，而后進(jìn)行離心處理，轉(zhuǎn)速為3 000 r·min-1，時間為5 min，取得上層血清后放置在-80 ℃冰箱中待用。利用放射免疫法對血清中的白細(xì)胞介素-10(IL-10)和干擾素-γ(INF-γ)濃度進(jìn)行測定。利用堿性磷酸酶染色法對肝素抗凝管中血標(biāo)本的CD4+、CD8+的百分比和CD4+/CD8+的比值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量和ASA分級等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者在T1、T2、T3、T4、T5、T6等6個時間點(diǎn)進(jìn)行心率、平均動脈壓、呼吸頻率和脈搏血氧動脈飽和度結(jié)果比較，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，結(jié)果顯示各組間各指標(biāo)多差異無統(tǒng)計學(xué)意義，各組內(nèi)各指標(biāo)和T1比較，部分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

表1 兩組一般資料的比較

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

注：整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析。組間兩兩比較為LSD-t檢驗(yàn)，標(biāo)記a為兩組同時點(diǎn)比較，P<0.05。時間比較為差值t檢驗(yàn)，和T1時間比較，aP<0.01(調(diào)整后檢驗(yàn)水準(zhǔn))。

2.3 兩組患者麻醉前后的IL-10與INF-γ的水平比較 兩組患者進(jìn)行麻醉前的IL-10與INF-γ的水平均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在麻醉后兩組患者的IL-10均出現(xiàn)了降低，與麻醉前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在麻醉后，觀察組IL-10的數(shù)據(jù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；麻醉后兩組患者的INF-γ均出現(xiàn)了升高，與麻醉前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，麻醉后，觀察組INF-γ的數(shù)據(jù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，比較結(jié)果見表3。

表3 兩組患者麻醉前后的IL-10與INF-γ的 水平比較

2.4 兩組患者在麻醉前后的CD4+，CD8+和CD4+/CD8+的比較 兩組患者在進(jìn)行麻醉前的CD4+，CD8+和CD4+/CD8+水平均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在麻醉后兩組患者的CD4+均出現(xiàn)了降低，與麻醉前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，麻醉后，觀察組CD4+的數(shù)據(jù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在麻醉后兩組患者的CD8+均出現(xiàn)了升高，與麻醉前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在麻醉后，觀察組CD8+的數(shù)據(jù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在麻醉后兩組患者的CD4+/CD8+均出現(xiàn)了降低，與麻醉前數(shù)據(jù)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在麻醉后，觀察組CD4+/CD8+的數(shù)據(jù)高于對照組的，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，比較結(jié)果見表4。

3 討論

ERCP在檢查過程中需要的時間比較長，很多操作容易引起患者的不適感[8]，在手術(shù)過程中一方面要保證患者呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定安全，另外一方面還要保證麻醉效果的滿意[9]。如果在手術(shù)過程中不進(jìn)行氣管的插管操作，只憑借靜脈麻醉的方法，理論上就可以大幅度的降低催眠藥物和肌肉松弛類藥物的使用量[10]，保證患者幾乎是在完全的生理性的睡眠的狀態(tài)下，平靜并且舒適和安全的完成整個手術(shù)，這種方法也大大的降低了麻醉藥品對患者自身身體的影響，同時因?yàn)槿∠苏龎和?，所以也消除了對患者呼吸系統(tǒng)的影響和患者體內(nèi)內(nèi)毒素的水平增高[11]。由于ERCP手術(shù)的主要實(shí)施對象為老年患者，而老年人大多身體并發(fā)有多種的慢性系統(tǒng)性疾病，體質(zhì)比較虛弱、心腦血管儲備功能下降。在麻醉深度還比較淺的時候，醫(yī)生所進(jìn)行的操作刺激可以誘發(fā)身體的應(yīng)激反應(yīng)，比如患者的血壓升高、心率增加、心肌耗氧量上升，有時甚至可以誘發(fā)心肌缺血和心律失常等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

表4 兩組患者麻醉前后的CD4+，CD8+和 CD4+/CD8+的比較

丙泊酚在臨床上是一種應(yīng)用比較普遍的麻醉藥品[12]，具有起效時間短、患者蘇醒快、麻醉深度容易控制等優(yōu)點(diǎn)。近些年來丙泊酚成為在ERCP過程中最廣泛應(yīng)用的麻醉藥品[13]，但是丙泊酚在單獨(dú)使用的情況下，如果使用量過大、麻醉過深就容易導(dǎo)致血壓下降、心跳過緩和呼吸暫停等不良反應(yīng)，尤其對于身體狀況不佳的老年人，這種反應(yīng)發(fā)生的概率就明顯增高。芬太尼也是一種常用的麻醉鎮(zhèn)痛劑，其作用的強(qiáng)度是嗎啡的80倍左右，有著作用迅速，維持時間短，不釋放組胺等優(yōu)點(diǎn)，該藥物對呼吸的抑制作用要弱于嗎啡，但是在靜脈注射速度過快的時候，會出現(xiàn)呼吸抑制，并且該藥物有成癮性，如果劑量控制不準(zhǔn)或者患者的身體狀態(tài)不好，就容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓、膽管括約肌痙攣等癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)肌肉僵直和心動過緩，如果治療不及時還會危及生命，從研究結(jié)果看對于老年人來講，該種藥物并不是最佳選擇。

鹽酸羥考酮注射液屬于強(qiáng)效麻醉鎮(zhèn)痛劑[14]，在藥理上講鎮(zhèn)痛原理為阿片類受體的激動劑，其主要作用的靶器官是中樞神經(jīng)系統(tǒng)與平滑肌，進(jìn)入人體后的只需要2～3 min便可以起效，5 min就達(dá)到濃度峰值，在麻醉藥物中屬于起效迅速的一種，并且藥物作用時間可以延續(xù)4 h左右，所以在操作過程中可以減少給藥次數(shù)。該藥物對呼吸和循環(huán)的影響非常小，有研究表明，即使大劑量使用鹽酸羥考酮注射液，患者也基本上沒有表現(xiàn)出呼吸抑制的作用。鹽酸羥考酮在使用合理的情況下，一方面可以保持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，另一方面可以降低丙泊酚用藥量，使麻醉不良反應(yīng)減少，鎮(zhèn)痛效果長久，得到一個穩(wěn)定的麻醉效果。在本研究中，兩組患者在麻醉過程中的各個時間血流動力學(xué)都比較平穩(wěn)，在任意時間段內(nèi)的數(shù)據(jù)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這個結(jié)果說明鹽酸羥考酮復(fù)合丙泊酚的方法對血流動力學(xué)的影響比較小，對老年患者比較適用。

手術(shù)中引起的創(chuàng)傷可以導(dǎo)致身體的免疫功能受到抑制，鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用更會影響機(jī)體的免疫功能。CD4+T細(xì)胞根據(jù)分泌的細(xì)胞因子不同被分為Th1與Th2，身體免疫功能的變化和Th1/Th2的比值變化有明顯的相關(guān)性。Th1會分泌INF-γ等因子，主要介導(dǎo)的是細(xì)胞免疫，而Th2會分泌IL-10等因子，主要介導(dǎo)的是體液免疫[15]。在本研究的結(jié)果中，在完成手術(shù)后，觀察組和對照組的IL-10濃度都出現(xiàn)了下降，而INF-γ的濃度均表現(xiàn)為上升，而且在手術(shù)后，觀察組的IL-10的濃度高于對照組，觀察組的INF-γ的濃度低于對照組，此結(jié)果提示羥考酮緩解Th1/Th2的比值偏移的能力更強(qiáng)。

T淋巴細(xì)胞使人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，包括CD4+和CD8+等多個亞型，其中CD4+是輔助型的T細(xì)胞，主要作用為免疫調(diào)節(jié)，CD8+為抑制型的T細(xì)胞，主要作用是抑制CD4+細(xì)胞。本研究的結(jié)果顯示，觀察組與對照組在麻醉后，CD4+的比例均出現(xiàn)了下降，CD8+的比例均出現(xiàn)了上升，所以CD4+/ CD8+的比值也均出現(xiàn)了下降，但是從結(jié)果數(shù)據(jù)看，觀察組CD4+的下降幅度要小于對照組，CD8+的上升幅度也要小于對照組，當(dāng)然CD4+/ CD8+比值的下降幅度也是觀察組小于對照組，提示羥考酮能夠緩解細(xì)胞免疫紊亂，對T細(xì)胞免疫的影響程度更小，所以就能夠更有效的減少炎癥反應(yīng)，緩解疼痛產(chǎn)生。但是本研究尚存在一定的不足，在研究的結(jié)果中，并沒有對患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況進(jìn)行記錄和比較，研究者重點(diǎn)著眼于患者的生命體征的變化和細(xì)胞因子的變化，希望在今后的研究中對此項(xiàng)內(nèi)容加強(qiáng)管理。

綜上所述，鹽酸羥考酮復(fù)合丙泊酚用于老年患者的ERCP，血流動力學(xué)穩(wěn)定，能夠緩解圍手術(shù)期的免疫功能紊亂，值得在更大范圍內(nèi)進(jìn)行臨床推廣。

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