王利霞，韓利偉，任少達(dá)

(1.南陽(yáng)南石醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 南陽(yáng) 473000;2.聊城市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 聊城 252002)

宮頸癌是中老年女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，居第二位，嚴(yán)重危害了女性的身心健康[1-2]。對(duì)于局部晚期的ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者，“PiverⅢ型廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)”聯(lián)合術(shù)后化療是最常用的治療方法之一，在改善患者生存期和生存質(zhì)量方面具有重要的臨床意義[3-4]。然而，目前局部晚期的ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高，術(shù)后復(fù)發(fā)是導(dǎo)致患者預(yù)后不良最主要的危險(xiǎn)因素之一。2014年的研究納入了70例ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者，術(shù)后共19例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)27.14%[5]，尤其是對(duì)于具有局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的宮頸癌患者。2014年的研究回顧性分析了宮頸鱗癌患者87例，隨訪2年后共有39例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)44.83%，宮頸壁深肌層浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性、脈管侵犯陽(yáng)性等是ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素[6]。鑒于目前局部晚期的ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，探討降低復(fù)發(fā)率的方法具有十分重要的臨床意義。為此國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者術(shù)后放化療方案進(jìn)行了大量研究。然而目前尚未有研究探討宮頸癌術(shù)后至化療開(kāi)始時(shí)間對(duì)復(fù)發(fā)率等的影響。而在結(jié)直腸癌等腫瘤中的研究顯示術(shù)后早期開(kāi)始化療有助于改善患者臨床預(yù)后[7]。有研究[8]同樣顯示6～8周內(nèi)化療組患者病死率顯著降低8周以后開(kāi)始化療的患者。由上可見(jiàn)，探討宮頸癌患者術(shù)后化療時(shí)機(jī)具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2011年1月—2014年12月南陽(yáng)南石醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者167例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ⅠB2～ⅡA宮頸癌患者[所有宮頸癌的診斷均有術(shù)中病理確診，宮頸癌臨床分期根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)盟(FIGO)2009年修訂的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期[9]]；(2)年齡≥18歲且≤65歲；(3)在南陽(yáng)南石醫(yī)院接受手術(shù)和化療；(4)臨床病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎等臟器功能不全；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)不配合治療、放棄治療、轉(zhuǎn)院或失訪；(4)既往心肌梗死等重大心血管疾病；(5)免疫功能障礙；(6)其他重大疾??；(7)急性或慢性感染期；(8)術(shù)后接受放療；(9)術(shù)后病理示切緣陽(yáng)性。研究期間，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入局部晚期的ⅠB2～ⅡA宮頸癌患者167例，根據(jù)患者術(shù)后至化療時(shí)間，將患者分為早期化療組(術(shù)后至化療時(shí)間≤3周)和晚期化療組(術(shù)后至化療時(shí)間>3周)。兩組患者年齡、臨床分期、病理類型、腫瘤大小和腫瘤細(xì)胞分化程度等均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 治療方法 所有患者入院后均完善相關(guān)檢查，如有手術(shù)適應(yīng)證無(wú)手術(shù)禁忌證則擇期行“PiverⅢ型廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)”，術(shù)后常規(guī)給予氟尿嘧啶+順鉑化療[5-氟尿嘧啶(蕪湖眾人藥業(yè)股份有限公司，批號(hào):H20101112，600 mg·m-2·d-1，連用5 d)+順鉑(云南個(gè)舊藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H090601，15 mg·m-2·d-1，連用5 d)化療，每4周為1個(gè)療程，共4個(gè)療程]。早期化療組術(shù)后至化療時(shí)間為(2.47±0.31)周，晚期化療組術(shù)后至化療時(shí)間為(4.28±0.66)周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)包括：術(shù)后并發(fā)癥、無(wú)進(jìn)展生存期、2年復(fù)發(fā)率、2年病死率、術(shù)后1年健康相關(guān)的生存質(zhì)量(SF-36)。次要觀察指標(biāo)為術(shù)中情況和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件完成本研究中所有數(shù)據(jù)分析。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)/校正χ2檢驗(yàn)/精確概率檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；兩組患者術(shù)后1年SF-36等計(jì)量資料之間的差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；此外采用生存函數(shù)對(duì)兩組患者無(wú)進(jìn)展生存期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組患者術(shù)中出血量[(276.77±50.83)vs(282.57±51.57 mL),P=0.466]、手術(shù)時(shí)間[(135.85±22.58)vs(138.92±24.27) min,P=0.399]、淋巴結(jié)清掃數(shù)目[(23.57±4.48)vs(24.09±4.13) 枚,P=0.439]、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間[(2.47±0.34)vs(2.41±0.41) d,P=0.303]和C-反應(yīng)蛋白[(13.57±4.22)vs(13.82±4.18) mg·L-1,P=0.702]等指標(biāo)比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者主要臨床預(yù)后比較 與晚期化療組相比，早期化療組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低(P<0.05)；術(shù)后1年的SF-36明顯提高(P<0.05)；無(wú)進(jìn)展生存期顯著延長(zhǎng)(P<0.05)。兩組患者病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見(jiàn)表2和圖1。早期化療組有1例于術(shù)后3年時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，晚期化療組有3例分別于術(shù)后3、4年時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

表2 兩組患者主要臨床預(yù)后比較

圖1 兩組患者無(wú)進(jìn)展生存期比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

3 討論

宮頸癌發(fā)病率僅次于乳腺癌，居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第2位，是導(dǎo)致中老年女性死亡的主要因素之一，且近些年來(lái)，其發(fā)病已有明顯的年輕化之趨勢(shì)[10-11]。隨著宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)使得死亡率已有明顯下降趨勢(shì)[12-13]。然而仍有部分患者確診時(shí)已屬于局部晚期的ⅠB2～ⅡA期宮頸癌，對(duì)于這類患者，“PiverⅢ型廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)”是常用的手術(shù)方法，并且為了降低宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)后常常輔以放療或化療。既往術(shù)后輔以放療是宮頸癌的主要治療方法，放療可導(dǎo)致卵巢功能損傷、陰道攣縮等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，故而術(shù)后輔以化療這種治療模式逐漸被廣泛使用。不同的化療方案對(duì)宮頸癌患者術(shù)后的影響是目前研究的一個(gè)重點(diǎn)方向。然而，在結(jié)腸癌患者中的研究顯示，術(shù)后至化療開(kāi)始時(shí)間為<8周組、8～9周組、10～11周組、12～13周組和14～16周組的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率依次增高，提示早期開(kāi)始化療有助于改善患者臨床預(yù)后[14]。由于目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)研究探討宮頸癌術(shù)后至化療時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)患者臨床預(yù)后的影響，因此我們?cè)O(shè)計(jì)了本研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期化療組與晚期化療組相比患者術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低；SF-36明顯提高；無(wú)進(jìn)展生存期顯著延長(zhǎng)。兩組患者病死率和術(shù)后并發(fā)癥等均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者3周內(nèi)開(kāi)始化療有助于改善患者臨床預(yù)后。宮頸癌術(shù)后早期開(kāi)始化療可能與腫瘤的微轉(zhuǎn)移有關(guān)[15]，微轉(zhuǎn)移灶肉眼和現(xiàn)代技術(shù)難以檢測(cè)，術(shù)后化療的主要目的是手術(shù)切除原發(fā)病灶后繼續(xù)殺滅微轉(zhuǎn)移灶[16]。原發(fā)部位腫瘤與微轉(zhuǎn)移灶處于動(dòng)態(tài)平衡，具有相互抑制的作用，手術(shù)切除原發(fā)病灶后，腫瘤的微小轉(zhuǎn)移灶失去抑制作用可以迅速生長(zhǎng)，及時(shí)有效的化療更有助于降低宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。雖然目前在宮頸癌中的研究缺乏，但是在結(jié)直腸癌等腫瘤研究同樣表明術(shù)后越早化療復(fù)發(fā)率越低[17-18]。另外，本研究顯示早期化療組和晚期化療組術(shù)后并發(fā)癥均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明早期化療對(duì)局部晚期的ⅠB2～ⅡA期宮頸癌是安全的。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較/例(%)

注：“—”表示為統(tǒng)計(jì)量。

術(shù)后復(fù)發(fā)是導(dǎo)致患者死亡最主要的危險(xiǎn)因素[19]，本研究雖然顯示早期化療有助于降低宮頸癌患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)率，但兩組患者病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究病例數(shù)不夠大有關(guān)。另外，本研究是一個(gè)回顧性臨床研究，因此關(guān)于術(shù)后化療時(shí)機(jī)對(duì)局部晚期的宮頸癌患者臨床預(yù)后的影響尚不能定論。然而金志紅等[20]研究顯示腫瘤分期、腫瘤細(xì)胞分化程度、腫瘤直徑和病理類型是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。而本研究中兩組患者TNM分期、腫瘤細(xì)胞分化程度、腫瘤直徑和病理類型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基線較好，具有很強(qiáng)的可比性，因此本研究可為臨床提供參考。

綜上所述，ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者術(shù)后早期化療有助于改善臨床預(yù)后。但尚需要進(jìn)一步多中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

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