朱陳輝，黃海文，楊水華，許健斌，呂王華

(湛江中心人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 湛江 524037)

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，臨床上患者常以腎絞痛癥狀就診，而體外沖擊波碎石術和輸尿管鏡碎石術是去除輸尿管上段結(jié)石最常見的干預措施[1]。首選的治療方法為體外沖擊波碎石術，但對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石體外沖擊碎石治療的效果較差[2]。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是指被水腫的輸尿管黏膜或息肉所包裹,難以移動的輸尿管結(jié)石[3]。目前采用輸尿管鏡碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石得到廣泛的應用，取得了良好的臨床療效。但由于輸尿管上段結(jié)石位置偏高，在輸尿管鏡碎石過程中結(jié)石容易上移至腎臟內(nèi)而導致碎石失敗，因此，如何提高輸尿管鏡碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的成功率至關重要，本研究通過觀察頭高臀低截石位聯(lián)合利尿藥在輸尿管鏡手術中的應用療效，旨在為臨床治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石提供一種更好的方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年7月湛江中心人民醫(yī)院泌尿外科收治的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者93例作為研究對象，所有患者均經(jīng)病史詢問、體格檢查、B超或CT及靜脈腎盂造影等檢查確診。按隨機數(shù)字表法將其分為A組(頭高臀低截石位聯(lián)合利尿藥)，B組(頭高臀低截石位)，C組(水平截石位，即對照組)，每組各31例，三組患者均行輸尿管鏡鈥激光碎石術。本項研究已獲得醫(yī)院倫理學會批準及認可，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 (1) 三組患者均由同一位泌尿外科主任醫(yī)師施行手術，所有患者術前無泌尿系感染或泌尿系感染已獲得有效控制;(2)所有患者均未合并其他重大疾病：如嚴重心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙等;(3)所有患者結(jié)石長徑≤2 cm;(4)所有患者術前未行過體外沖擊波碎石治療。

1.3 排除標準 (1)術前有嚴重泌尿系感染或感染未能得到有效控制;(2)術前伴有其他重大疾?。喝鐕乐啬δ苷系K等;(3)術前曾行過體外沖擊波碎石治療;(4) 所有患者結(jié)石長徑>2 cm;(5)未簽定知情同意者。

1.4 手術方法 A組選用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位(頭高臀低)，手術開始前10 min予以靜脈注射10 mg呋塞米注射液行利尿治療，經(jīng)尿道進鏡入膀胱內(nèi)，于膀胱三角區(qū)在斑馬導絲的引導下，F(xiàn)8/9.8輸尿管鏡(德國WOLF公司) 經(jīng)輸尿管口緩慢進入輸尿管內(nèi)探查至輸尿管上段(進鏡過程中注意沖水壓力，術中在血壓平穩(wěn)情況下，必要時再予以靜脈注射10 mg呋塞米注射液加強利尿)，找到輸尿管上段結(jié)石后，使用鈥激光(200 μm或365 μm)進行碎石，將鈥激光的參數(shù)設置為低能量(0.6 J)和高頻率(30 Hz)，將結(jié)石“粉末化”，即結(jié)石碎片大小≤2 mm。術后留置F5或F6輸尿管雙J管和導尿管(F14或F16)。B組麻醉方法同A組，取頭高臀低截石位，經(jīng)尿道進鏡入膀胱內(nèi)，于膀胱三角區(qū)在斑馬導絲的引導下，F(xiàn)8/9.8輸尿管鏡(德國WOLF公司) 經(jīng)輸尿管口緩慢進入輸尿管內(nèi)探查至輸尿管上段，找到輸尿管上段結(jié)石后，使用鈥激光碎石方法同A組。C組麻醉方法同A組，取水平截石位，余手術方法同B組。

1.5 療效評價方法 術后第2天拔除導尿管并復查腎-輸尿管-膀胱(KUB)X線片，必要時行B超或CT以評估結(jié)石清除成功率。無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石碎片≤2 mm，且無臨床癥狀則視為碎石成功，若結(jié)石碎片>2 mm或結(jié)石上移至腎臟內(nèi)則視為碎石失敗，并統(tǒng)計患者手術時間、術中出血量及手術并發(fā)癥(嚴重感染、發(fā)熱、穿孔)等。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料的比較 三組患者在性別、年齡、結(jié)石長徑方面比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 三組患者一般資料的比較

2.2 三組患者手術情況的比較 三組患者的術中出血量及手術并發(fā)癥(嚴重感染、發(fā)熱、穿孔等)情況比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),A組患者的手術時間顯著低于B組及C組(P<0.001)。A組的一次性結(jié)石清除成功率明顯高于B組及C組(P<0.05),具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 三組患者手術情況的比較

注：和其他兩組比較，aP<0.05。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，輸尿管鏡下碎石術已逐漸取代開放手術治療輸尿管結(jié)石。由于輸尿管鏡碎石術具有創(chuàng)傷小、安全性高、效果明顯、疼痛小及恢復快等優(yōu)點，越來越得到臨床的廣泛應用[4]。輸尿管結(jié)石在發(fā)展中國家是一個比較常見而且嚴重的疾病，尤其是輸尿管上段結(jié)石如果不及時治療容易引起腎積水，嚴重者可導致腎功能不全的發(fā)生[5]。目前對于輸尿管上段結(jié)石的治療有多種選擇，包括藥物排石、體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術、經(jīng)皮腎鏡碎石術，腹腔鏡下輸尿管切開取石術及開放手術。其中，體外沖擊波碎石術和輸尿管鏡碎石術是處理輸尿管上段結(jié)石最常選擇的治療方法[6]。但對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石體外沖擊碎石治療的效果較差[2]。 對于處理嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的難點是如何防止結(jié)石上移至腎臟內(nèi)。趙華棠等[7]提出，套石籃能有效提高輸尿管鏡下鈥激光碎石術對輸尿管上段結(jié)石的碎石效率,能縮短手術時間,提高碎石成功率。但有研究提出[8]，雖然套石籃在處理輸尿管上段結(jié)石應用中有一定的優(yōu)勢，但也有其不足，存在以下幾個問題：(1)術中隨著激光碎石的進行，殘石的體積逐漸縮小，當殘石直徑小于套石籃孔徑后，結(jié)石很容易隨水流上移；(2)激光在擺動的過程中很容易將套石籃打壞，從而失去其應有的作用，導致結(jié)石上移；(3)套石籃費用較為昂貴，增加患者經(jīng)濟負擔。因此探尋一種處理嵌頓性輸尿管上段結(jié)石安全有效、費用低的治療方法是必要的。本研究通過觀察頭高臀低截石位聯(lián)合利尿藥與頭高臀低截石位、水平截石位在輸尿管鏡手術中的應用療效，旨在為臨床上處理輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的提供一種更好的治療方法。本研究發(fā)現(xiàn)三組患者的術中出血量及手術并發(fā)癥(嚴重感染、發(fā)熱、穿孔等)情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),A組患者的手術時間顯著低于B組和C組(P<0.001)。A組的一次性結(jié)石清除成功率明顯高于B組和C組(P<0.05)。對于如何提高輸尿管鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石成功率，筆者的經(jīng)驗為：(1)手術開始前10 min予以靜脈注射10 mg呋塞米注射液行利尿治療，術中在血壓平穩(wěn)情況下，必要時再予以靜脈注射10 mg呋塞米注射液加強利尿；(2)手術體位選擇截石位(頭高臀低)；(3)使用鈥激光(200 μm或365 μm)進行碎石，將鈥激光的參數(shù)設置為低能量(0.6 J)和高頻率(30 Hz)，將結(jié)石“粉末化”，即結(jié)石碎片大小≤2 mm；(4)術中在保證術野清晰的情況下，盡可能選用低壓灌注，碎石過程中沖水灌注壓力過高，會使結(jié)石上移至腎臟內(nèi)而導致碎石失敗[9]；(5)進鏡和退鏡時要動作輕柔，避免輸尿管穿孔、撕脫等；(6)碎石最好應用鈥激光“蟲噬”樣方法，即從結(jié)石邊緣開始逐步粉碎結(jié)石，最后將結(jié)石的核心打碎[10]。

綜上所述，頭高臀低截石位聯(lián)合利尿藥在輸尿管鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石手術中的應用總體上是安全有效的，手術時間短，一次性結(jié)石清除成功率較高，值得臨床上的推廣和應用。

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