王鳴照，何家才

(安徽醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院、安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院種植中心，安徽 合肥 230032)

隨著口腔種植技術的不斷更新與成熟，不同類型的骨替代材料應用逐漸增加，越來越多的醫(yī)生及患者更加重視上頜前牙區(qū)種植美學效果。本文研究對比了兩種骨替代材料在上頜前牙區(qū)種植體周圍骨缺損中的成骨能力及成骨效果，以期為美學區(qū)種植體周圍骨缺損修復提供臨床指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014—2016年就診于安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院種植中心的上頜前牙區(qū)種植體周圍骨缺損患者20例，其中女性8例，男性12例，共計植入32枚種植體。其中Bio-Oss組18枚，PerioGlas組14枚，所有病例均上覆Bio-Gide膠原膜?；颊咝g區(qū)上前牙剩余牙槽骨寬度3～5 mm，骨高度足夠。

1.2 方法

1.2.1 材料與器械 種植機：MD200種植機(瑞士)；種植體：NobelReplaceTM種植體及配件(Nobel Biocare，瑞典)；Straumann Bone Level Implant種植體及配件(Straumann，瑞士)；骨替代材料：Bio-Oss人工骨粉(瑞士蓋氏制藥有限公司)；倍骼生(PerioGlas，美國諾邦生物制品有限公司)；Bio-Gide膠原膜(瑞士蓋氏制藥有限公司)。

1.2.2 手術方法 常規(guī)消毒鋪巾，術區(qū)阿替卡因腎上腺素局部浸潤麻醉，即刻或延期行種植體植入術。在牙槽嵴頂做水平切口并在頰側做減張切口，翻瓣、暴露牙槽骨，逐級擴孔備洞至預設直徑后植入種植體，上覆封閉螺絲，植體周圍骨缺損區(qū)植入Bio-Oss骨粉或PerioGlas ，上覆Bio-Gide膜，縫合關閉窗口。術后錐形束CT(CBCT)檢查，1周拆除縫線，6個月后行二期手術，即行永久冠修復。分別于術后6個月和12個月拍攝CBCT復診檢查。前牙區(qū)種植體植入及冠修復過程見圖1。

1.3 評價指征 于種植體植入術后6個月和12個月的定期隨訪。以術后6個月檢查為基準，計算種植體的存留率，評估紅色美學指數(shù)(PES)，測量邊緣骨水平及唇腭向骨板寬度，以及調(diào)查患者滿意度。所有患者均拍攝術前術后CBCT，所有測量指標均由同一名醫(yī)生進行觀察評估。

1.3.1 成功率標準 目前國際上公認的種植體植入成功的評判標準是Albrekkson等[1]于1986年在骨結合會議上制定的標準，包括以下特征：臨床檢查中，植入的種植體無松動癥狀，放射學檢查中種植體周圍骨組織無低密度陰影區(qū)，植體負重后每年骨吸收量低于0.2 mm,患者無明顯不適、感覺異常、疼痛、麻木等癥狀。5年累計成功率不低于85%，10年累計成功率不低于80%。本研究因需要測量骨吸收改變量，僅按照Wheeler等[2]推薦的種植體存留標準，將種植體存留率作為種植義齒修復成功的指標。

1.3.2 軟組織評估 2005 年 Fürhauser等[3]提出了美學區(qū)種植體周軟組織評估指標PES。PES共包括7個參數(shù):近中齦乳頭、遠中齦乳頭、唇側齦緣水平、軟組織形態(tài)、牙槽突外形、軟組織顏色、軟組織質(zhì)地，每個參數(shù)等級評定有 0、1、2 三個等級，2代表最佳，0代表最差，總分最高為14，最低分為0，分別代表種植體周軟組織美學療效最佳和最差。

注：A.術前口內(nèi)照，11、21缺失；B.術中翻瓣后，可見上頜前牙區(qū)唇側骨板凹陷；C.植入兩枚ITI種植體；D.前牙區(qū)分別入兩種骨替代材料,11處為Bio-Oss骨粉，21處為PerioGlas骨粉；E.上前牙區(qū)植骨區(qū)域上覆Bio-Gide膠原膜；F.縫合關閉創(chuàng)口；G.試戴永久基臺及修復冠；H.最終黏接后口內(nèi)照片；I.從左至右依次為右上1術前、術后、術后6個月、術后12個月的CBCT；J.從左至右依次為右上1術前、術后、術后6個月、術后12個月的CBCT。

圖1 前牙區(qū)種植體植入及冠修復過程

1.3.3 骨組織評估 唇腭向骨板寬度，通過CBCT測量種植體周圍術前、術后、術后6個月及術后12個月的唇腭向骨板寬度，分析比較Bio-Oss組和PerioGlas組的骨吸收狀況。邊緣骨水平(MBL)即邊緣骨水平的改變，于術后6個月、術后12個月，以種植體平臺為參考點，測量種植體平臺到牙槽骨邊緣與種植體相結合處的距離，分別測量近遠中邊緣骨水平，此處邊緣骨水平測量值為近遠中邊緣骨水平的平均值。

1.3.4 患者滿意度調(diào)查 患者主觀滿意度問卷調(diào)查參考 Pjetursson等[4]的研究， 內(nèi)容包括:咀嚼功能， 敢用種植牙咬(和自己的牙相比較) ，是否存在異物感，發(fā)音，美觀，是否易清潔，清潔方便度，舒適程度，需要復查，達到預期效果，是否會再種，是否會推薦他人，是否物有所值，總體滿意度?；颊邔ι鲜?4項問題進行參考評價，患者根據(jù)主觀評價給予相應評價，分為滿意，較滿意，不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組間術后PES的差異采用兩組獨立樣本t檢驗進行分析；采用重復測量方差分析對兩組在4個時間點(術前、術后、術后6個月和術后12個月)的唇腭向骨板寬度進行分析，采用協(xié)方差分析分別對兩組間術后與術后6個月唇腭向骨板寬度的改變量、術后6個月與術后12個月唇腭向骨板寬度的改變量、術后6個月與術后12個月MBL的改變量進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后隨訪1年，種植體存留率100%?；颊咧饔^評價均為滿意與較滿意。

2.1 兩組PES的比較 采用獨立樣本t檢驗分別對術后6個月、術后12個月的PES進行分析，結果發(fā)現(xiàn)：術后6個月、術后12個月兩種骨替代材料的PES均差異無統(tǒng)計學意義，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 術后6個月和術后12個月兩種骨替代 材料PES值的比較

2.2 兩組的唇腭向骨板寬度比較 采用重復測量方差分析法對兩種骨替代材料四個時間點(術前、術后、術后6個月和術后12個月)的唇腭向骨板寬度進行分析，結果發(fā)現(xiàn)：兩種骨替代材料四個時間點唇腭向骨板寬度的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，且兩組在四個時間點上的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.007)，具體數(shù)據(jù)見表2。

采用協(xié)方差分析對術后與術后6個月唇腭向骨板寬度的改變量(即：以組別為固定因素，術后唇腭向骨板寬度為協(xié)變量，術后6個月唇腭向骨板寬度為因變量)進行分析，結果發(fā)現(xiàn)：組別對術后6個月唇腭向骨板寬度有影響(P<0.001)，術后唇腭向骨板寬度對術后6個月唇腭向骨板寬度有影響(P<0.001)，即兩組間術后與術后6個月唇腭向骨板寬度改變量的差異有統(tǒng)計學意義，具體數(shù)據(jù)見表3。

采用協(xié)方差分析對術后6個月與術后12個月唇腭向骨板寬度的改變量(即：以組別為固定因素，術后6個月唇腭向骨板寬度為協(xié)變量，術后12個月唇腭向骨板寬度為因變量)進行分析，結果發(fā)現(xiàn)：不同組別中術后12個月唇腭向骨板寬度差異無統(tǒng)計學意義(P=0.963)，但術后6個月唇腭向骨板寬度對術后12個月唇腭向骨板寬度有影響(P<0.001)，即兩組間術后6個月與術后12個月唇腭向骨板寬度改變量的差異無統(tǒng)計學意義，具體數(shù)據(jù)見表3。

2.3 兩組MBL的比較 采用協(xié)方差分析對術后6個月與術后12個月MBL的改變量(即以組別為固定因素，術后6個月MBL為協(xié)變量，術后12個月MBL為因變量)進行分析，結果發(fā)現(xiàn)：組別對術后12個月MBL沒有影響(P=0.440)，但術后6個月MBL對術后12個月MBL有影響(P<0.001)，即兩組間MBL改變量的差異無統(tǒng)計學意義，具體數(shù)據(jù)見表4。

表2 四個時間點兩種骨替代材料唇腭向骨板寬度的比較

表3 兩種骨替代材料術前術后唇腭向骨板寬度改變量的比較

注：“—”表示無統(tǒng)計量或P值。

表4 兩種骨替代材料術后MBL改變量的比較

注：“—”表示無統(tǒng)計量或P值。

3 討論

由于上頜前牙區(qū)的臨床位置及其解剖特點，前牙缺失后剩余牙槽骨唇腭向?qū)挾炔蛔阍谂R床上十分常見。目前應用于口腔頜面部的骨替代材料有自體骨、同種異體骨、異種骨和人工無機材料。自體骨被視為骨移植的金標準材料，因為其具有較好的骨誘導性、骨傳導性和成骨特性[5]，這些良好的特性源自于其結構和細胞蛋白成分[6]，與其他骨替代材料相比，自體骨移植材料的愈合速度較快[7]，然而自體骨的獲取需要額外的手術位點，更多的手術時間，相應的手術風險和術后并發(fā)癥的發(fā)生概率也隨之增高，同時，移植的自體骨組織也比較容易萎縮[8]。人工骨替代材料可以避免自體骨移植的二次手術和供區(qū)創(chuàng)面，材料來源相對安全，患者接受度高?，F(xiàn)有的研究顯示：無論單獨使用還是和自體骨組織混合使用,骨替代材料都能起到和自體骨一樣的效果[9-10]。研究還顯示：種植于單純的骨替代材料或者混合有自體骨的骨替代材料的種植體的存活率要優(yōu)于種植于100%自體骨的種植體[11-12]。

在本研究中，主要對比Bio-Oss和PerioGlas兩種骨替代材料在上頜前牙區(qū)的應用效果。Bio-Oss是一種類似人體骨質(zhì)的脫蛋白牛骨礦物質(zhì)，為顆粒和多孔骨塊形式，具有骨傳導性，在成骨微環(huán)境中會形成骨陷窩結構，但其黏附作用較弱，易從缺損處流失，需與可吸收或不可吸收的屏障膜等配合使用，但對于Bio-Oss的吸收性能，有一定的爭議性。現(xiàn)有文獻的研究結果顯示，隨著時間的推移，該材料很難完全吸收[13-14]。PerioGlas作為一種生物活性玻璃，由45%的二氧化硅，24.5%的氧化鈣，24.5%的Na2O以及6%的P2O5組成，具有良好的骨誘導性和可吸收性， 因此可以在其自身消融的過程當中引導自身新骨形成，最終使缺損區(qū)為正常骨組織替代[11]。PerioGlas含有的鈣磷成分會在體內(nèi)環(huán)境中形成碳酸羥基磷灰石層，該過程始于pH值的改變，導致鈣、磷、鈉等離子的遷移。硅和磷酸鈣的釋放可以刺激成骨細胞的增殖，成骨細胞會在鈣磷基質(zhì)中進一步產(chǎn)生膠原纖維，形成一個厚度為100～200 μm的骨-生物玻璃的相互作用界面，這在骨再生的過程中起著尤為重要的作用。但是生物玻璃有一定的脆性，所以不適合應用于壓力負載過大的種植區(qū)域[15-18]。本課題中采用的PerioGlas為注射型骨替代材料，易于操作，可塑性強，可以完全適應上頜前牙骨缺損區(qū)的復雜形態(tài)，并與自體骨組織結合緊密。然而，其機械強度較Bio-Oss低，吸收速度較Bio-Oss快，很容易造成植骨區(qū)強度不夠，致使在新骨形成前無法提供足夠的機械支持。

上頜前牙區(qū)軟組織的美學效果同樣也需要足夠的骨量支持，缺牙區(qū)牙槽骨的厚度是保證軟組織美學效果的關鍵。本課題中兩組骨替代材料PES在術后6個月和術后12個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明Bio-Oss和PerioGlas都具有良好的成骨效果，所以在軟組織的美學上差異性較小。對于軟組織處理，所有植骨者均采用梯形切口，唇側軟組織瓣進行適當?shù)乃山猓M量保存原有牙齦乳頭的形態(tài)，盡可能保留附著齦和游離齦，減少張力，同時保持瓣的血供。唇腭向骨板厚度在兩種骨替代材料使用后對比，術后、術后6個月、術后12個月均P<0.05，說明兩者在骨增量方面具有一定的差異性，對比植骨后術后與術后6個月之間骨吸收差值分析，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明PerioGlas的吸收程度大于Bio-Oss。對比植骨后術后6個月與術后12個月之間骨吸收差值分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明該階段兩種骨替代的吸收情況趨于穩(wěn)定。對比植骨后術后6個月與術后12個月之間邊緣骨水平改變量，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩種骨替代材料使用后骨重建活動區(qū)域穩(wěn)定。

在本課題長期觀察中發(fā)現(xiàn)，種植體頰側骨缺損區(qū)域植骨術后上覆Bio-Gide膜，可以有效的減少頰側骨吸收，對于唇腭向骨板厚度較小的病例，植入的種植體方向會偏向腭側，修復時將采用角度基臺修復或者改變螺絲固位開口方向，在有些通過植骨后仍無法達到一定美學效果的，可以通過在修復冠上增加粉紅色牙齦瓷來增加修復美學。在使用PerioGlas時，對于骨缺損范圍較小的區(qū)域可不覆生物膜，其成型性較好，但穩(wěn)定性較差，在縫合過程中應嚴密無張力縫合創(chuàng)口，避免創(chuàng)口破裂，導致術后感染及骨替代材料溢出。

綜上所述，兩種骨替代材料對上頜前牙區(qū)種植體周圍骨缺損均有較好的臨床效果，但因隨訪時間較短，樣本量較小，對種植修復的長期效果仍有待進一步探討。

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