鄧明，邸方,肖小華,袁海濤,李國亮，童端

(武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院外三科，湖北 武漢 430040)

高血壓腦出血是神經(jīng)外科急診中最常見的病癥，因高血壓或動脈硬化而誘發(fā)腦血管病變，腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂并在其內(nèi)形成血腫，而血腫會壓迫神經(jīng)組織導(dǎo)致患者癱瘓或死亡，其臨床治療包括內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療，一般對有手術(shù)指征的患者優(yōu)選手術(shù)治療[1]。但無論是傳統(tǒng)開顱手術(shù)還是微創(chuàng)引流手術(shù)，術(shù)后再出血問題一直困擾著臨床醫(yī)生，且是影響手術(shù)治療效果的難點所在，會增加致殘、致死率而影響預(yù)后、轉(zhuǎn)歸[2-3]，因此本研究重點探討高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險因素，為治療方案的選擇提供理論依據(jù)，現(xiàn)作結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院外三科2015年5月—2016年4月期間行手術(shù)治療的270例高血壓腦出血患者選為臨床研究對象，均符合全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并結(jié)合頭部CT掃描確診，且患者均有高血壓病史，其中男性142例，女性128例，年齡38～83歲，平均年齡(58.22±5.34)歲，發(fā)病至手術(shù)時間<24 h，術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)范圍5～14分，多田氏公式計算出血量>30 mL。出血部位：基底節(jié)區(qū)133例，腦葉出血87例，丘腦出血50例。其中行骨瓣開顱血腫清除術(shù)66例，行小骨窗開顱血腫清除術(shù)或微創(chuàng)穿刺引流術(shù)204例。以上均剔除顱內(nèi)其他部位出血者；伴有其他器官功能障礙者；腦血管畸形或動脈瘤等自發(fā)性出血、血液系統(tǒng)疾病者；手術(shù)禁忌證者；近6個月有外傷史或手術(shù)史及臨床資料不完整者等。本研究已經(jīng)武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)和通過，所有患者和家屬都簽署了知情同意書。

1.2 研究方法 回顧性分析患者臨床資料情況，而根據(jù)其術(shù)后是否再出血而將患者分為出血組(26例)和未出血組(244例)，即以術(shù)后24 h內(nèi)顱腦CT復(fù)查結(jié)果確診。且其中16例患者行再次血腫清除術(shù)治療，另外10例采取保守治療。重點分析患者性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時間、凝血機(jī)制、手術(shù)方式、入院時GCS評分、術(shù)前血腫量、術(shù)后收縮壓、術(shù)后舒張壓、出血部位、血腫形態(tài)及術(shù)后躁動情況對術(shù)后再出血的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0版軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，觀測資料主要是計數(shù)資料，單因素分析及組間比較為χ2檢驗。對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素非條件Logisitic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生情況 分析臨床資料可知，高血壓腦出血患者手術(shù)治療后有26例患者再出血，發(fā)生率為9.63%，經(jīng)CT檢查均為原出血部位再出血，且患者死亡16例，病死率61.54%。

2.2 高血壓腦出血術(shù)后再出血的單因素分析 通過表1分析可知，高血壓腦出血患者術(shù)后再出血與患者發(fā)病至手術(shù)時間、凝血機(jī)制、術(shù)前血腫量、術(shù)后收縮壓及術(shù)后躁動等有關(guān)(P<0.05)；而與患者年齡、性別、手術(shù)方式、入院時GCS評分、出血部位無關(guān)(P>0.05)。

表1 高血壓腦出血術(shù)后再出血的單因素分析結(jié)果

表2 高血壓腦出血術(shù)后再出血的多因素分析結(jié)果

2.3 高血壓腦出血術(shù)后再出血的多因素分析 基于本研究的270例患者資料，以高血壓腦出血術(shù)后出血狀況為應(yīng)變量，賦值：1=再出血，0=未出血。再將單因素分析中P<0.10的指標(biāo)作為自變量引入至Logistic回歸方程，并采用向后退出法以選擇剔除變量。經(jīng)分析得出：發(fā)病至手術(shù)時間、凝血機(jī)制、術(shù)前血腫量、術(shù)后收縮壓及術(shù)后躁動是高血壓腦出血術(shù)后再出血的獨立危險因素(P<0.05)，其OR值均在3.2以上,具體數(shù)據(jù)見表2。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓患者腦血管形成血腫的一種常見自發(fā)性腦血管疾病，具有起病急驟、病情兇險的特點，因血腫壓迫周圍腦組織而出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)功能缺損癥狀，是神經(jīng)外科臨床常見病、多發(fā)病[5]。手術(shù)治療可提高患者生存質(zhì)量及生存率，但對于術(shù)后出血這一危險并發(fā)癥卻一直難以解決，困擾神經(jīng)外科醫(yī)生，也是導(dǎo)致手術(shù)治療失敗的重要原因[6]。

本研究通過對確診高血壓腦出血且行手術(shù)治療的患者臨床資料進(jìn)行分析，得出高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生率為9.63%，經(jīng)CT檢查均為原出血部位再出血，且患者病死率61.54 %。高血壓腦出血患者術(shù)后再出血與患者發(fā)病至手術(shù)時間、凝血機(jī)制、術(shù)前血腫量、術(shù)后收縮壓及術(shù)后躁動等有關(guān)(P<0.05)；而與患者年齡、性別、入院時GCS評分、手術(shù)方式、出血部位無關(guān)(P>0.05)。將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量引入Logistic回歸方程，分析得出發(fā)病至手術(shù)時間、凝血機(jī)制、術(shù)前血腫量、術(shù)后收縮壓及術(shù)后躁動是高血壓腦出血術(shù)后再出血的獨立危險因素(P<0.05)。分析凝血功能異?；颊咝g(shù)中止血困難，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，因此對此類患者手術(shù)治療時應(yīng)慎重選擇，并及時糾正凝血功能[7]。血腫量大者對患者顱內(nèi)壓的影響較大，手術(shù)清除血腫后易引起顱內(nèi)壓較大梯度變化，增加出血風(fēng)險；手術(shù)時機(jī)的選擇對術(shù)后再出血影響較為顯著，對于符合手術(shù)指征的患者應(yīng)盡早行開顱手術(shù)以緩解顱內(nèi)高壓，減輕神經(jīng)功能損害，但高血壓腦血出繼續(xù)出血多發(fā)生在發(fā)病6 h之后，若6 h內(nèi)行手術(shù)清除，則血腫腔減壓后極有可能發(fā)生再出血，導(dǎo)致安全性降低[8]。術(shù)后血壓偏高是引起術(shù)后再出血的又一危險因素，導(dǎo)致腦血流量急劇增加而應(yīng)控制患者術(shù)后血壓水平；術(shù)后躁動會引起血壓升高并出現(xiàn)強(qiáng)烈波動，造成腦組織移位，導(dǎo)致過度牽拉、血管撕裂而出血，增加術(shù)后出血的風(fēng)險，臨床建議對情緒不穩(wěn)定患者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑[9]。

綜上所述，高血壓腦出血術(shù)后再出血與發(fā)病至手術(shù)之間、術(shù)前血腫量、血腫形態(tài)、術(shù)后血壓控制、凝血功能及術(shù)后躁動情況有顯著相關(guān)性，臨床應(yīng)給予高度重視并積極處理，以降低術(shù)后再出血發(fā)生率，改善手術(shù)治療預(yù)后。

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