張罕生，杜四清

(池州市人民醫(yī)院，安徽 池州 247000)

老年人是指60周歲以上的人群。隨著生活水平的提高及膽囊切除患者的增多，患膽總管結(jié)石的老年患者越來越常見。內(nèi)鏡下取石是一種微創(chuàng)治療，且療效肯定,已成為老年膽總管結(jié)石的最為適宜的治療手段之一[1]。乳頭旁憩室的存在改變了乳頭的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致乳頭功能障礙、膽汁排泄不暢，增加了膽總管結(jié)石發(fā)生概率[2-3]，并給內(nèi)鏡下診療帶來了困難。本文總結(jié)了117例老年患者的資料，以探討老年膽總管結(jié)石伴乳頭旁憩室的臨床特點(diǎn)及內(nèi)鏡治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇池州市人民醫(yī)院2011年6月—2017年6月住院的117例患者，年齡61～88歲，平均年齡71.5歲，術(shù)前經(jīng)B超、CT及磁共振胰膽管成像(MRCP)診斷為膽總管結(jié)石。主要臨床表現(xiàn)為：上腹痛、上腹部不適、黃疸及發(fā)熱。合并基礎(chǔ)疾病高血壓44例，腦梗死7例，冠心病7例，糖尿病8例，癲癇1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙者；(2)曾行胃大部切除術(shù)者；(3)伴有嚴(yán)重肝臟疾病、重度食道胃底靜脈曲張者。經(jīng)確診， 6例未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，111例膽總管結(jié)石，依據(jù)是否存在乳頭旁憩室分為憩室組(43例)和不伴憩室組(68例)。本研究經(jīng)池州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和設(shè)備 患者入院后除血液、心電圖、胸片等常規(guī)術(shù)前檢查外，均行B超、CT檢查、MRCP檢查。對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病者盡量予以糾正后再行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)禁食8 h，插管前5～10 min口服利多卡因膠漿，靜注地西泮5 mg、哌替啶50 mg及山莨菪堿10 mg。設(shè)備：Olympus 電子十二指腸鏡、高頻電切刀、取石網(wǎng)籃、擴(kuò)張球囊等。

1.3 操作方法 患者俯臥位或部分左側(cè)俯臥位，插入十二指腸鏡至胃腔，采取落日法通過幽門，尋到十二指腸乳頭，通過進(jìn)鏡、退鏡、旋轉(zhuǎn)鏡身調(diào)整十二指腸鏡于合適位置。觀察十二指腸乳頭形態(tài)，乳頭旁有無憩室及憩室的位置、大小，預(yù)判乳頭在腸壁內(nèi)走向。導(dǎo)絲輔助插管，導(dǎo)絲進(jìn)入膽管后，則依次行(1)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)：ERCP過程中注射造影劑速度不宜過快，需充分顯影膽總管及肝內(nèi)外膽管，以明確有無結(jié)石及結(jié)石的個(gè)數(shù)及大?。蝗绨l(fā)現(xiàn)結(jié)石，則進(jìn)入下一步操作；(2)十二指腸鏡乳頭切開術(shù)(EST)：依據(jù)乳頭的大小、憩室的位置及結(jié)石大小，選擇乳頭切開方式(單純?nèi)轭^切開、乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張、單純?nèi)轭^擴(kuò)張)；(3)取石：取石遵循先下后上、先小后大的原則，對(duì)于結(jié)石較大者(一般直徑>10 mm)，可先碎石；(4)術(shù)后常規(guī)給予鼻膽管引流。

1.4 術(shù)后觀察 術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者心率、血壓變化。術(shù)后3、6、24 h監(jiān)測(cè)患者的血淀粉酶、血常規(guī)等血液指標(biāo)。觀察患者的腹痛、體溫及鼻膽管引流情況。根據(jù)急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血淀粉酶大于正常值上限3倍且伴有腹痛、腹脹等臨床表現(xiàn)，考慮術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎；如單純血淀粉酶增高而無腹痛、腹脹等臨床表現(xiàn)則診斷為高淀粉酶血癥?；颊叱鲈?0 d后如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸考慮出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥膽管炎。

1.5 數(shù)據(jù)的采集 回顧收集老年膽總管結(jié)石伴乳頭旁憩室與不伴乳頭旁憩室的臨床資料，包括術(shù)前術(shù)中診斷符合率；術(shù)前術(shù)后發(fā)熱、腹痛、黃疸的臨床癥狀，術(shù)前術(shù)后血淀粉酶、膽紅素、白細(xì)胞血液指標(biāo)情況。分析兩組術(shù)前并發(fā)癥(急性胰腺炎、膽管炎)發(fā)生率，內(nèi)鏡診療術(shù)中所見結(jié)石個(gè)數(shù)，一次性取凈結(jié)石成功率，兩組術(shù)中操作方法的比較，術(shù)后近期并發(fā)癥(急性胰腺炎、出血、穿孔、高淀粉酶血癥)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥(膽管炎)的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析。觀測(cè)資料均為普通計(jì)數(shù)資料，組間比較為χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組膽總管結(jié)石術(shù)前誤診率的比較 111例老年膽總管結(jié)石患者中，膽囊切除后膽總管結(jié)石75例(67.57%)，合并膽囊結(jié)石及單純膽總管結(jié)石(膽囊未切除且無結(jié)石)36例(32.43%)，膽囊切除術(shù)后患者膽總管結(jié)石發(fā)生率明顯高于合并膽囊結(jié)石及單純膽總管結(jié)石患者。117例患者中，48例伴乳頭旁憩室，經(jīng)ERCP確診膽總管結(jié)石43例，5例(10.42%)未發(fā)現(xiàn)結(jié)石；69例不伴乳頭旁憩室，經(jīng)ERCP確診膽總管結(jié)石68例，1例(1.45%)未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。術(shù)前誤診率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)。

2.2 兩組患膽總管結(jié)石男女性別比例的比較 43例憩室組中。年齡61～87歲，平均年齡71.8歲；其中男性28例，女性15例。68例不伴憩室組中，年齡61～88歲，平均年齡70.1歲；其中男性26例，女性42例。性別資料組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。

2.3 兩組術(shù)式選擇的比較 43例憩室組中采用括約肌切開刀帶單根導(dǎo)絲成功插管35例(81.40%)，采用雙導(dǎo)絲法成功插管8例(18.60%)。僅39例一次性取凈結(jié)石，其中乳頭切開成功取石22例(51.16%)，乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張成功取石13例(30.23%)，單純?nèi)轭^擴(kuò)張成功取石4例(9.30%)。68例不伴憩室組中采用括約肌切開刀帶單根導(dǎo)絲成功插管61例(89.71%)，采用雙導(dǎo)絲法成功插管7例(10.29%)。僅65例一次性取凈結(jié)石，其中乳頭切開成功取石58例(85.29%)，乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張成功取石6例(8.82%)，單純?nèi)轭^擴(kuò)張成功取石1例(1.47%)。其中僅乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)式組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。

2.4 兩組一次性結(jié)石取凈率及結(jié)石性質(zhì)的比較 43例憩室組中有39例一次性取凈結(jié)石，一次結(jié)石取凈率為90.70%。68例不伴憩室組中有65例一次性取凈結(jié)石，一次性結(jié)石取凈率95.59%。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。43伴憩室組中泥沙樣結(jié)石7例，單枚結(jié)石者20例，兩枚及以上結(jié)石者16例。68例不伴憩室組中，泥沙樣結(jié)石者9例，單枚結(jié)石者35例，兩枚及以上結(jié)石者24例。泥沙樣結(jié)石、單枚結(jié)石及兩枚及以上結(jié)石患病率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組術(shù)前與術(shù)后并發(fā)癥比較

2.5.1 術(shù)前并發(fā)癥發(fā)生率比較 憩室組術(shù)前急性胰腺炎和急性膽管炎發(fā)生率均高于不伴憩室組，但兩組術(shù)前急性胰腺炎和急性膽管炎發(fā)生率比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.5.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組共發(fā)生術(shù)后急性胰腺炎9例和高淀粉酶血癥13例，均經(jīng)禁食、抑酶、抗炎、補(bǔ)液治療后緩解；兩組共發(fā)生出血4例，3例為乳頭周圍出血，經(jīng)去甲腎上腺素噴灑、壓迫、電凝后成功止血，1例為食道損傷引起大出血。111例患者均未發(fā)生穿孔。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥比較/例(%)

3 討論

十二指腸乳頭旁憩室是指十二指腸乳頭2～3 cm內(nèi)的憩室。先天解剖異常是其根本原因[4]。多見于老年人群，其發(fā)生率隨年齡增加而逐年增加[5]。本文顯示，老年膽總管結(jié)石伴憩室患者中男性明顯多于女性。憩室的存在使腸壁局部組織變薄弱，改變了乳頭的形態(tài)及膽胰管的走向，部分可并發(fā)憩室炎，引起膽管、胰管引流不暢而誘發(fā)膽管炎、胰腺炎。老年患者憩室組較不伴憩室組術(shù)前膽總管結(jié)石誤診明顯增多，誤診率為10.42%，而老年患者不伴憩室組膽總管結(jié)石誤診率為1.45%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)。這可能與憩室的存在改變了膽管胰管走向，增加了術(shù)前CT、MRCP的誤診率；另外，部分憩室有殘留物存在，術(shù)前CT及MRCP誤把靠近乳頭的憩室內(nèi)殘留物當(dāng)成結(jié)石。術(shù)中行ERCP可減低老年患者伴乳頭旁憩室膽總管結(jié)石誤診率。

本文老年膽總管結(jié)石伴憩室組中術(shù)前急性胰腺炎發(fā)生率為20.93%，膽管炎發(fā)生率為32.56%；老年膽總管結(jié)石不伴憩室組中術(shù)前急性胰腺炎發(fā)生率為11.76%，膽管炎發(fā)生率為19.12%；憩室組術(shù)前急性胰腺炎及膽管炎發(fā)生率明顯高于不伴憩室組；但兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。憩室的存在會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。既往研究顯示：憩室的存在延長(zhǎng)了ERCP的操作時(shí)間，增加了插管難度[6]；術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[7]；也有相關(guān)文獻(xiàn)[8]報(bào)道伴憩室組與不伴憩室組患者插管成功率、取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究顯示：伴憩室組與不伴憩室組術(shù)中取石方式選擇，如乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張取石組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而一次性取凈結(jié)石成功率、術(shù)后近期并發(fā)癥(急性胰腺炎、出血、穿孔、高淀粉酶血癥)、遠(yuǎn)期并發(fā)癥膽管炎發(fā)生率組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于伴有乳頭旁憩室患者，操作時(shí)需注意以下兩點(diǎn)：(1)乳頭與憩室的關(guān)系。估測(cè)膽總管在腸壁內(nèi)走向，提高選擇性膽管插管成功率;(2)EST切開的大小，切開的大小應(yīng)視結(jié)石的大小和可切開長(zhǎng)度而定，對(duì)于結(jié)石較大而可切開長(zhǎng)度較短時(shí)，可考慮小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張、機(jī)械碎石后再取石或放置引流管擇日再取，切不可盲目行大切開，以防止出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

憩室組行乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張取石患者較不伴憩室組明顯增多，這主要是由于部分憩室的存在限制了切開的大??；單純球囊擴(kuò)張易致乳頭水腫，增加了術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[9]。而乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張則隨之應(yīng)用而生。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率較單純?nèi)轭^切開無明顯增加[10]，甚至有所降低[11]。乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張已成為膽總管結(jié)石的主要的手術(shù)方式。

綜上所述，膽囊切除的老年患者膽總管結(jié)石的發(fā)病率更高；伴乳頭旁憩室的老年患者男性膽總管結(jié)石發(fā)病比例高于女性患者；憩室的存在增加了的術(shù)前誤診率。隨著手術(shù)方式的轉(zhuǎn)變，特別是乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張的應(yīng)用，對(duì)于老年膽總管結(jié)石伴乳頭旁憩室的患者，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療是一種療效肯定、創(chuàng)傷小的方法。

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