郁璐,何家才

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，安徽 合肥 230032)

近幾十年來(lái)，種植義齒修復(fù)作為一種功能可靠的缺牙修復(fù)方式逐漸普及。以Br?nemark教授提出的骨結(jié)合理論[1-2]為指導(dǎo)，口腔種植領(lǐng)域迅猛發(fā)展，牙種植體系統(tǒng)層出不窮。種植體的長(zhǎng)期成功率也越來(lái)越受到人們的關(guān)注。確保種植牙成功的根本因素為種植體與骨之間形成穩(wěn)定而牢固的結(jié)合。由于不涉及美觀問(wèn)題，對(duì)于后牙區(qū)的相關(guān)研究較少。因此，本研究選擇后牙區(qū)植入單顆Straumann軟組織水平種植體和骨水平種植體的患者為研究對(duì)象，比較其臨床效果，以期為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2014年12月期間在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植中心因單顆后牙缺失行種植修復(fù)的108例患者，其中男性60例，女性48例，年齡18～70歲，平均年齡(42.77±13.59)歲。共植入Straumann種植體108顆。其中Straumann軟組織水平種植體58顆(A組)，Straumann骨水平種植體50顆(B組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>18歲的單顆后牙缺失者；無(wú)牙周疾患或牙周疾患經(jīng)牙周序列治療后牙周狀況穩(wěn)定，鄰牙無(wú)根尖周病變或已治愈；缺牙區(qū)可用骨量充足，無(wú)需骨增量；咬合關(guān)系基本正常，軟組織情況良好。能保持口腔衛(wèi)生并定期復(fù)診，對(duì)治療方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重牙周疾患或經(jīng)序列治療后牙周狀況不佳者；患有系統(tǒng)性疾患未得到良好控制者；頜面部和頸部接受放療者，夜磨牙及大量吸煙(>10支/天)者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行臨床及影像學(xué)檢查，對(duì)缺牙區(qū)進(jìn)行軟硬組織評(píng)估，制定完善的治療計(jì)劃，口腔衛(wèi)生環(huán)境不良者行全口牙周治療。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪巾，復(fù)方阿替卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，在缺牙區(qū)牙槽嵴頂作正中切口，全層切開(kāi)黏骨膜，翻瓣，暴露術(shù)區(qū)，用刮匙去除骨面上的軟組織并作必要的骨修整。定點(diǎn)、逐級(jí)擴(kuò)孔至所需深度和直徑。術(shù)中采用生理鹽水進(jìn)行沖洗使其能夠充分冷卻，植入種植體，種植體初期穩(wěn)定性良好。A組患者直接置對(duì)應(yīng)的愈合基臺(tái)，B組患者應(yīng)用種植體封閉螺絲，嚴(yán)密縫合切口。所有種植過(guò)程均由同一名種植醫(yī)生完成，見(jiàn)圖1。抗感染3～5 d，1 d后使用復(fù)方氯己定含漱液漱口，保持口腔衛(wèi)生，7～10 d后拆線。

注：A.術(shù)前：右下第一磨牙缺失；B.翻瓣，備洞，植入種植體；C.置愈合基臺(tái)，非潛入式縫合；D.3個(gè)月后二期安裝基臺(tái)；E.戴入修復(fù)體；F.1年后影像學(xué)檢查。

圖1 右下第一磨牙缺失區(qū)種植體植入術(shù)

1.2.3 上部結(jié)構(gòu)的修復(fù) 種植術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)臨床及放射片檢查了解種植體骨結(jié)合情況，取模，制作上部結(jié)構(gòu)，固位方式為黏結(jié)或螺絲固位。對(duì)于咬合特別緊(牙合齦距離≤5 mm)的患者，采用螺絲固位一體冠進(jìn)行修復(fù)，可節(jié)約咬合空間，避免過(guò)量的磨除對(duì)牙。

1.3 隨訪 種植體植入后當(dāng)天攝片作為測(cè)量基準(zhǔn)，于術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)診，檢查內(nèi)容主要包括種植體周?chē)啦酃俏涨闆r、種植體周?chē)乐芴皆\。記錄患者種植體情況及使用的滿意程度。此后，每年復(fù)查1次。

1.3.1 種植體成功率標(biāo)準(zhǔn) 種植體成功標(biāo)準(zhǔn)為：(1)種植體穩(wěn)定，無(wú)松動(dòng)；(2)患者無(wú)疼痛、感染、神經(jīng)損傷或感覺(jué)異常的主訴，無(wú)神經(jīng)管損傷，修復(fù)體美觀滿意；(3)種植體周?chē)鸁o(wú)X線透射區(qū)；(4)術(shù)后第1年內(nèi)骨吸收小于2 mm，1年以后平均每年骨吸收小于0.2 mm。

1.3.2 放射線檢查種植體周?chē)吘壒俏涨闆r 追蹤觀察種植體邊緣牙槽骨高度的變化。復(fù)診時(shí)攝片，分別測(cè)量IS-CLB值即種植體近遠(yuǎn)中肩臺(tái)(IS)與骨結(jié)合冠方最高點(diǎn)(CLB)的距離。拍攝后的圖像由Clinview8.2軟件進(jìn)行處理和測(cè)量。根據(jù)片中種植體長(zhǎng)度和種植體實(shí)際長(zhǎng)度修正數(shù)據(jù)，取近遠(yuǎn)中骨吸收高度的平均值。

1.3.3 臨床探診種植體周?chē)浗M織 使用標(biāo)準(zhǔn)的25 g力在種植牙的頰側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中，舌側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中6個(gè)部位探診，測(cè)量自齦緣至齦溝底的距離，取平均值作為最終種植體周?chē)难乐芴皆\深度(PD)結(jié)果。采用Mombelli等提出的計(jì)分方法觀察種植體周?chē)牧季咧笖?shù)(mPLI)及改良齦溝出血指數(shù)(mBI)。以上所有數(shù)據(jù)均由一名醫(yī)生完成。

2 結(jié)果

本研究中，108顆種植體無(wú)一脫落。非負(fù)載期間有2例患者訴牙齦紅腫，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)愈合基臺(tái)松動(dòng)，重新旋緊后未再出現(xiàn)松動(dòng)脫落。同時(shí)口腔衛(wèi)生宣教，囑保持良好的口腔衛(wèi)生，復(fù)診見(jiàn)牙齦健康，牙周情況良好；1例螺絲固位一體冠負(fù)載1年后松動(dòng)，緊固螺絲，隨診1個(gè)月無(wú)異常后永久充填螺絲孔。臨床療效良好，無(wú)失敗病例。

2.1 種植體周?chē)俏涨闆r 經(jīng)整體分析(兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析)，組間、時(shí)間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)來(lái)看：2年內(nèi)不同觀察期發(fā)現(xiàn)，骨水平種植體的IS-CLB值均小于軟組織水平種植體，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3～6、>6～12、>12～24個(gè)月時(shí)間段內(nèi)IS-CLB改變量分別為A組(0.23±0.08)、(0.18±0.06)、(0.13±0.06) mm;B組(0.20±0.08)、(0.18±0.05)、(0.17±0.07) mm。比較三個(gè)時(shí)間段IS-CLB改變量，A組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明軟組織水平種植體的周?chē)浅示徛f減狀吸收，骨水平種植體的骨緩慢均勻吸收。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后復(fù)查IS-CLB值

注：組間對(duì)應(yīng)時(shí)點(diǎn)比較，LSD-t檢驗(yàn)，和A組比較aP<0.05；組內(nèi)時(shí)間兩兩比較，差值t檢驗(yàn)，和T1時(shí)間比較,bP<0.017(調(diào)整后水準(zhǔn)α′)。

2.2 牙周探診軟組織情況 術(shù)后1年A組PD值為(2.86±0.56) mm，B組PD值為(2.78±0.54) mm，兩組PD的變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年探診兩組的mPLI和mBI(表2)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U檢驗(yàn))，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果認(rèn)為兩種設(shè)計(jì)的種植體1年后軟組織健康情況相當(dāng)。

2.3 患者滿意度情況 請(qǐng)患者填寫(xiě)術(shù)后滿意度調(diào)查表，反饋治療效果。結(jié)果兩組患者對(duì)于術(shù)后1年的治療效果滿意程度相近，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 種植成功患者1年后的滿意度比較/例

注：兩組比較，Z=0.035，P=0.852。

3 討論

3.1 后牙缺失區(qū)的特點(diǎn) 本研究在后牙區(qū)行種植體植入術(shù)中涉及到上頜竇、下頜神經(jīng)管和頦孔等解剖結(jié)構(gòu)。隨著年齡增大，尤其是當(dāng)后牙缺失后，上頜竇腔會(huì)進(jìn)行性氣化擴(kuò)張。一個(gè)或多個(gè)中隔將上頜竇分為數(shù)個(gè)隔離的腔隙,其患病率為26.5%～31.0%，且好發(fā)于第二前磨牙和第一磨牙之間。據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，上頜牙列缺失者其上頜竇分隔患病率較高。在下頜后牙區(qū)，若術(shù)中傷及下頜神經(jīng)，會(huì)導(dǎo)致下唇麻木、感覺(jué)異常、術(shù)后出血等[4]，甚至種植失敗。因此，種植體底部應(yīng)距下頜管上緣2～3 mm[5-6]。參考上述的數(shù)據(jù)及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在臨床操作時(shí)應(yīng)考慮種植區(qū)域的骨質(zhì)情況，選取適當(dāng)?shù)姆N植體并以正確的角度植入，使得種植義齒能夠最大程度行使功能。

3.2 種植體的設(shè)計(jì)特點(diǎn) 種植成功標(biāo)準(zhǔn)[7]之一為種植體修復(fù)1年后頸部周?chē)吘壒俏?.5～2.0 mm，此后，每年吸收不超過(guò)0.2 mm。本研究中Straumann種植系統(tǒng)的2年成功率為100%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的種植體成功率相近[8],且均無(wú)不良反應(yīng)，療效滿意。

“platform swithching”由Lazzara等[9]首次提出，即種植體基臺(tái)的直徑較小，其與種植體平臺(tái)在肩臺(tái)處形成水平向生物學(xué)寬度，構(gòu)成生物學(xué)封閉區(qū)，兩者連接位置向中軸內(nèi)移，炎性細(xì)胞向中線水平移動(dòng)，避免浸潤(rùn)種植體周?chē)墙M織，既保持垂直向生物學(xué)寬度也減少了邊緣骨吸收，降低種植體周?chē)椎陌l(fā)生率。Straumann種植系統(tǒng)的表面采用噴砂加酸蝕(SLA)處理，種植體與牙槽骨接觸面積增大，提高了兩者的機(jī)械黏結(jié)合性[10]，使種植體愈合時(shí)間縮短至2～4個(gè)月。該系統(tǒng)骨水平種植體為平臺(tái)轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)，通過(guò)抗旋轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)增強(qiáng)固位力，減少種植體頸部骨吸收的發(fā)生。臨床觀察表明[11]，平臺(tái)轉(zhuǎn)移技術(shù)可有效的減少種植體平臺(tái)周?chē)牡挝?，在其周?chē)纬尚淇谶_(dá)到封閉作用，保持軟硬組織的正常生理形態(tài)。隨著時(shí)間的推移，牙槽骨改建趨于穩(wěn)定，邊緣骨吸收逐漸減小。與本研究結(jié)果一致，即平臺(tái)轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)的骨水平種植體骨吸收少于軟組織水平植體。

3.3 種植體周?chē)浗M織健康 保持種植體邊緣骨高度與種植體周?chē)浗M織的健康息息相關(guān)。種植體與骨組織直接結(jié)合，在頸部形成生理性牙齦袖口，避免食物殘?jiān)度瑴p少細(xì)菌入侵，防止牙槽骨吸收，是種植體修復(fù)成功的關(guān)鍵。本研究中，2例軟組織水平植體在術(shù)后非負(fù)載期間愈合基臺(tái)松動(dòng)，患者未能及時(shí)就診，發(fā)生牙齦紅腫現(xiàn)象。提示臨床醫(yī)生在旋入愈合基臺(tái)時(shí)把握合適的力度，同時(shí)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教，提高患者術(shù)后維護(hù)意識(shí)。要求患者定期復(fù)查，復(fù)診時(shí)不僅關(guān)注影像學(xué)檢查顯示的種植體周?chē)墙M織保存情況，還需對(duì)其周?chē)浗M織進(jìn)行專業(yè)的清潔與維護(hù)，去除菌斑，避免種植體周?chē)装Y，影響種植體的長(zhǎng)期成功率。

表2 術(shù)后1年兩組mPLI及mBI比較/例(%)

3.4 種植體上部結(jié)構(gòu)的修復(fù)設(shè)計(jì) 本研究選取后牙單顆缺失患者，上部結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)均為單冠修復(fù)，固位方式分為黏接固位或螺絲固位。期間，1例螺絲固位一體冠在負(fù)載1年后出現(xiàn)松動(dòng)，經(jīng)檢查后分析原因?yàn)橐Ш线^(guò)緊。因此，試戴牙時(shí)保證達(dá)到被動(dòng)就位，確保咬合力沿著種植體長(zhǎng)軸傳遞，后牙接觸部位盡量以面接觸代替點(diǎn)接觸，降低水平向負(fù)荷，形成尖牙保護(hù)合或組牙功能合，分散合力，減少應(yīng)力集中，避免松動(dòng)、崩瓷等問(wèn)題。有學(xué)者認(rèn)為[12]螺絲固位種植修復(fù)體較易發(fā)生機(jī)械性并發(fā)癥，且多為螺絲松動(dòng)。而黏接固位修復(fù)體可因黏接劑殘留引發(fā)種植體周?chē)浗M織炎癥。Weber等[13]發(fā)現(xiàn)兩者的成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另有研究[14-15]認(rèn)為由于螺絲孔的存在導(dǎo)致瓷層不連續(xù)，在螺絲孔處出現(xiàn)的無(wú)基瓷易發(fā)生崩瓷。

綜上所述，種植體周?chē)浻步M織的穩(wěn)定有利于種植體的健康及種植修復(fù)的遠(yuǎn)期成功。本研究發(fā)現(xiàn)后牙區(qū)的骨水平種植體周?chē)潜４鎯?yōu)于軟組織水平種植體，牙周探診方面，兩者均取得良好的臨床效果，患者多表示滿意，對(duì)臨床醫(yī)生今后的工作有指導(dǎo)意義，但由于觀察時(shí)間僅為2年，其遠(yuǎn)期效果仍有待進(jìn)一步觀察。

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