張 科，陳祖棋，齊 磊，肖天科

ZHANG Ke，CHEN Zu-qi，QI Lei，XIAO Tian-ke

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院.核工業(yè)四一六醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610051)

纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查術(shù)是一種常見(jiàn)的門診手術(shù)。整個(gè)檢查過(guò)程中的疼痛和恐懼容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理以及心理上的不適，患者需要承受巨大的痛苦。近年來(lái)，隨著無(wú)痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越希望能夠在無(wú)痛的條件下進(jìn)行纖支鏡的檢查[1]。右美托咪定是近年來(lái)逐步在臨床推廣的麻醉輔助藥物，該藥是α2腎上腺素受體激活劑，作用于腦干藍(lán)斑、脊髓以及外周α2腎上腺素能受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，已廣泛用于臨床麻醉。我們將右美托咪定應(yīng)用于無(wú)痛纖支鏡檢查的麻醉中，觀察評(píng)價(jià)其效果。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年6月至2017年6月在我院行全麻纖支鏡檢查的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象均分為A、B兩組各30例，A組男：女1∶1.2，年齡42～77歲[(58.4±10.9)歲]，ASA I～I(xiàn)I級(jí)27例，ASAIII級(jí)3例；B組男：女1∶1.1，年齡39～75歲[(57.5±11.3)歲]，ASA I～I(xiàn)I級(jí)26例，ASAIII級(jí)4例。所有患者均符合纖支鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)，排除經(jīng)心電圖、肺功能檢查提示嚴(yán)重心肺功能不全、呼吸系統(tǒng)重大疾病、其他系統(tǒng)重大疾病、精神疾病者。所有患者均簽署知情同意書(shū)，試驗(yàn)過(guò)程符合人體倫理學(xué)原則。

1.2麻醉方法檢查前禁食8 h，所有患者入室后均立即建立靜脈通路，并連接心電監(jiān)護(hù)儀，內(nèi)鏡面罩(廣州名加醫(yī)療器械有限公司，B型)接麻醉機(jī)吸氧。B組使用微量泵靜脈泵注右美托咪定(DEX，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：10061434) 0.5 μg/kg，10 min輸注完畢，后以0.4 μg/(kg·h)維持；A組以同等速率輸注生理鹽水。用藥10 min后使用利多卡因氣霧劑(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920107)分三次對(duì)患者咽喉部進(jìn)行表面麻醉(每次間隔2分鐘，每次2撳，每撳4.5 mg，總量27 mg)。第二次表面麻醉的同時(shí)緩慢靜注0.15 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054172)，第三次表面麻醉3分鐘后，緩慢靜注丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030115)2 mg/kg，之后以4～6 mg/(kg·h)速度持續(xù)泵注維持全憑靜脈麻醉。在纖支鏡檢查過(guò)程中注意采用2 %鹽酸利多卡因注射液1～2 ml補(bǔ)充表面麻醉。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者入室時(shí)(T1)、開(kāi)始檢查纖支鏡抵達(dá)聲門時(shí)(T2)、纖支鏡經(jīng)過(guò)氣管隆突時(shí)(T3)、檢查完成時(shí)(T4)、檢查完成后10 min(T5)的平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)。觀察兩組患者檢查前后血清中白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)和腫瘤壞死因子(TNF-α)的表達(dá)變化。觀察不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中不同時(shí)段相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較與A組比較，B組T2時(shí)HR顯著降低，T3、T4時(shí)MAP、HR降低，T3時(shí)SpO2增高，T3、T4、T5時(shí)RR指標(biāo)增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)檢查中患者生命體征

*與A組比較，P< 0.05；#與T1比較，P< 0.05

2.2兩組患者檢查前后血清相關(guān)炎癥因子表達(dá)水平外周血ELISA結(jié)果顯示，兩組患者檢查后TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10均顯著高于檢查前(P< 0.05)，與A組比較，B組患者檢查后除IL-10外各炎癥因子指標(biāo)均降低(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者檢查前后血清相關(guān)炎癥因子的比較

*與A組比較，P<0.05；#與術(shù)前比較，P<0.05

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

*與A組比較，P< 0.05

3 討論

傳統(tǒng)阿片類藥物聯(lián)合丙泊酚已被廣泛應(yīng)用于各種內(nèi)鏡檢查技術(shù)，其可有效減輕傷害性刺激而引起的患者心血管方面的劇烈反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，但仍存在一定程度的呼吸抑制，或麻醉效果欠佳等問(wèn)題[2～4]。

右美托咪定是一種高度選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于腦干藍(lán)斑、脊髓以及外周α2腎上腺素能受體(α2AR)，抑制神經(jīng)元放電，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感的作用，能減少兒茶酚胺的分泌[5]。我們將右美托咪定應(yīng)用于無(wú)痛纖支鏡檢查的麻醉，操作刺激最強(qiáng)烈的時(shí)間是從纖支鏡經(jīng)過(guò)氣管隆突(T3)時(shí)到完成檢查纖支鏡離開(kāi)聲門(T4)時(shí)，B組比A組的血流動(dòng)力學(xué)改變更加穩(wěn)定，心率變化也更小(P< 0.05)。并且操作中患者嗆咳發(fā)生率明顯降低(P< 0.05)，利于保持患者呼吸及氧飽和度的平穩(wěn)，提示舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚再?gòu)?fù)合右美托咪定為無(wú)痛纖支鏡檢查的麻醉提供了更良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。有研究表明，靜脈注射右美托咪定能降低氣管插管、拔管及手術(shù)引起的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素的升高，進(jìn)而阻斷交感神經(jīng)傳導(dǎo)，抑制交感神經(jīng)活性，減輕應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，因此具有減少麻醉藥及阿片類藥物用量的功效[6]。林奕彬等的研究表明，0.5 μg/kg輸注右美托咪定能降低胸腔鏡下食管癌患者心肌氧耗，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7]。還有研究將右美托咪定用于老年患者的臨床麻醉，均能維持相對(duì)穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)和良好的呼吸功能[8，9]，這些結(jié)論都與我們的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，A組患者檢查后惡心嘔吐發(fā)生率顯著高于B組。這可能是由于患者用藥的不同導(dǎo)致了血清相關(guān)炎癥因子表達(dá)升高，同時(shí)作用與相應(yīng)的靶器官，從而導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。TNF-a、IL-6、IL-8和IL-10，均為血清促炎因子，其升高能夠迅速進(jìn)入血液，同時(shí)募集相關(guān)炎癥細(xì)胞，通過(guò)NF-kB等通路導(dǎo)致相關(guān)炎癥因子釋放，達(dá)到炎癥募集的作用。本研究分別在患者檢查前和檢查后采集外周血，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)外周血中相關(guān)炎癥因子的表達(dá)。研究結(jié)果顯示，右美托咪定能夠減少外周血中TNF-α、IL-6、IL-8的分泌與表達(dá)。2017年，叢海濤[10]在研究中指出，右美托咪定能夠顯著降低小鼠體內(nèi)TNF-a和IL-6等炎癥因子的表達(dá)與釋放，提高內(nèi)毒素血癥小鼠的生存率。黃培龍[11]的研究表明，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者靜脈輸注右美托咪啶能抑制炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-8的表達(dá)，并能促進(jìn)抗炎因子IL-10的釋放，與我們的研究結(jié)果相似。

綜上所述，右美托咪定用于無(wú)痛纖支鏡檢查的麻醉更能穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的改變，降低炎癥因子的表達(dá)和不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣。

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