張 潮，姚寶珍

ZHANG Chao1，YAO Bao-zhen2

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院兒科，湖北 武漢 430060；2.湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院/咸寧市中心醫(yī)院兒內(nèi)科，湖北 咸寧 437100)

肺炎是兒科常見疾病，其中重癥肺炎占7%～13%，而且重癥肺炎患兒死亡率占5歲以下兒童死亡率的20%左右[1，2]。重癥支原體肺炎患兒發(fā)病原因非常復(fù)雜，多與病原體侵襲、炎癥反應(yīng)增強、免疫功能紊亂、心肌組織損傷等因素有關(guān)[3]，常規(guī)抗生素療法抑制病毒復(fù)制，減輕炎癥反應(yīng)。阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯抗生素，能抑制轉(zhuǎn)移肽過程，發(fā)揮抗菌功效，被廣泛應(yīng)用于支原體肺炎治療中[4]；甲潑尼龍為中效類糖皮質(zhì)激素，具有抑制炎質(zhì)介質(zhì)釋放、調(diào)節(jié)Th1/Th2失衡的作用[5]。兩者聯(lián)合應(yīng)用治療重癥支原體肺炎患兒文獻(xiàn)報道較多，大多從治療有效性與安全性展開研究。本研究探討阿奇霉素聯(lián)合甲潑尼龍對重癥支原體肺炎患兒免疫功能及心肌酶譜的影響，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2016年6月我院收治的重癥支原體肺炎患兒124例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合沈曉明.王衛(wèi)平《兒科學(xué)》[6]重癥支原體肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡5～13歲；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號KY2015-30)，告知研究事項，且所有患兒家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并支氣管哮喘患患兒；②先心性心臟病患兒；③慢性心肺疾病患兒；④體質(zhì)過敏者。根據(jù)入院病歷單雙號分為觀察組和對照組各62例。觀察組男28例，女34例；年齡5～12歲[(7.53±1.02)歲]；病程5～11d[(7.36±1.10)d]；合并心力衰竭30例，呼吸衰竭28例，中毒性腦病20例，感染性休克15例。對照組男30例，女32例；年齡7～12歲[(7.62±1.14)歲]；病程5～10d[(7.34±1.05)d]；合并心力衰竭28例，呼吸衰竭28例，中毒性腦病21例，感染性休克14例。兩組患兒性別等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患兒均給予抗感染、改善臟器功能等常規(guī)綜合治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予阿奇霉素(輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10960112，規(guī)格0.1 g×6袋)口服治療，2袋/天，7天為一個療程。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療，阿奇霉素同對照組，同時給予甲潑尼龍片(pfizer Italia srl，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20150245，規(guī)格4 mg×30片)口服，2片/天，7天為一個療程。具體治療時間根據(jù)治療情況決定，以臨床癥狀完全好轉(zhuǎn)為準(zhǔn)。治療時間10～22天[(16.12±2.14)]。

1.3觀察指標(biāo)臨床癥狀改善時間：包括肺部啰音、咳嗽、肺部陰影、發(fā)熱等好轉(zhuǎn)時間以及住院時間。免疫功能：治療前，治療7天后，采集患者空腹靜脈血2 ml取血清，采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)含量，采用流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+)含量。心肌酶譜：治療前，治療7d后，同上取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)含量。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用卡方檢驗，P< 0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床癥狀比較觀察組肺部啰音、咳嗽、肺部陰影、發(fā)熱等好轉(zhuǎn)時間以及住院時間均明顯短于對照組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組重癥支原體肺炎患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn)時間與住院時間比較 (天)

2.2兩組免疫指標(biāo)比較治療前兩組體液免疫、細(xì)胞免疫指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；治療7d后，兩組IgA、IgG、IgM、CD4+均明顯高于同組治療前，CD8+明顯低于同組治療前(P< 0.05)；觀察組IgA、IgG、IgM、CD4+均高于對照組，CD8+低于對照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組重癥支原體肺炎患兒治療前后免疫功能指標(biāo)比較

a與治療前比較，P< 0.05；b與對照組比較，P< 0.05

2.3兩組心肌酶譜指標(biāo)比較治療前兩組AST、LDH、CK、CK-MB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；治療7d后，兩組AST、LDH、CK、CK-MB均明顯低于同組治療前(P< 0.01)，觀察組AST、LDH、CK、CK-MB低于對照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組重癥支原體肺炎患兒治療前后心肌酶譜指標(biāo)比較 (U/L)

a與治療前比較，P< 0.01；b與對照組比較，P< 0.05

3 討論

重癥支原體肺炎發(fā)病機制尚未完全清楚，可能與病原菌、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物等因素有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部陰影等癥狀[7]。重癥支原體肺炎易誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，刺激內(nèi)源性炎性介質(zhì)釋放，降低免疫功能，導(dǎo)致感染性休克。特別是對于免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟的小兒，更易受到各種病毒、細(xì)菌、支原體等病原體侵襲，易誘發(fā)多臟器功能不全(MODS)發(fā)生[8，9]。阿奇霉素是一種氮雜內(nèi)酯類抗生素，可競爭性結(jié)合敏感微生物50 s核糖體亞單位，干擾其蛋白質(zhì)的合成[10]。但單獨治療重癥支原體肺炎患兒，不能迅速緩解病情，且耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重[11]。

甲潑尼龍是一種中效糖皮質(zhì)激素，口服生物利用度82%，血漿蛋白結(jié)合率為40%～60%，能夠有效抑制脂介導(dǎo)產(chǎn)物和炎性細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)免疫功能，同時能夠縮短靜脈應(yīng)用抗生素時間[12]。Meyer Sauteur等[13]研究認(rèn)為，甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素能夠緩解機體免疫炎性反應(yīng)，減輕氣管與肺泡水腫，改善通氣功能。梅玉霞[14]研究報道，甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素可改善重癥支原體肺炎患兒細(xì)胞免疫功能。本文研究中，通過對兩組體液免疫、細(xì)胞免疫指標(biāo)的比較，結(jié)論也支持上述觀點及文獻(xiàn)報道，可能與聯(lián)合治療通過不同作用機制發(fā)揮協(xié)同作用，從而迅速緩解炎癥癥狀、改善肺功能有關(guān)[15]。

相關(guān)研究表明，重癥支原體肺炎患兒因通氣功能障礙易發(fā)生低氧血癥、酸中毒，導(dǎo)致心肌組織損傷，病原體與乳酸堆積又會增強心肌細(xì)胞通透性，這均會造成血清心肌酶升高[16]。AST、LDH、CK、CK-MB均是表示心肌損傷靈敏性指標(biāo)，也是常心肌酶譜指標(biāo)。吳志德[17]研究認(rèn)為，重癥支原體肺炎患兒AST、LDH、CK、CK-MB均異常升高，且與心肌損傷程度呈正相關(guān)性。由于嬰幼兒心肌損傷均表現(xiàn)為一過性、可逆性特點，具有較強的修復(fù)再生能力，動物實驗表明，甲潑尼龍可通過抗炎作用，減輕兔肺栓塞后右心室損傷[18]，這也可能是觀察組重癥支原體肺炎患兒AST、LDH、CK、CK-MB明顯低于對照組的主要原因。

本文研究結(jié)果表明，阿奇霉素聯(lián)合甲潑尼龍治療有助于緩解重癥支原體肺炎患兒臨床癥狀，可能與改善患兒免疫功能、減輕心肌損傷等因素有關(guān)。本文研究局限性有二：一是缺乏對阿奇霉素聯(lián)合甲潑尼龍可能作用機制的深入分析，二是未對炎性因子、不良反應(yīng)進(jìn)行比較，需要今后擴(kuò)大樣本作更深入的研究。

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