李媛媛，倪 燁，趙 婭

LI Yuan-yuan，NI Ye，ZHAO Ya

(上海市控江醫(yī)院，上海 200093)

心肺運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(CPET)是指綜合評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下器官系統(tǒng)的整體功能，其主要目的在于利用無創(chuàng)的、評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐力及心肺功能的方法，在患者不同的負(fù)荷狀態(tài)下，客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)其心肺儲(chǔ)備功能及運(yùn)動(dòng)耐力。評(píng)價(jià)心肌缺血狀況及心肌活力是臨床上治療方案選擇的重要評(píng)估依據(jù)[1]。目前，冠心病的治療以改善冠狀動(dòng)脈狹窄，恢復(fù)心臟血液灌注為主，其治療主要的觀測(cè)指標(biāo)為患者癥狀的改善及心肌缺血缺氧相關(guān)指標(biāo)，而對(duì)患者運(yùn)動(dòng)量的耐受及生命質(zhì)量的關(guān)注相對(duì)較少，本研究以冠心病患者運(yùn)動(dòng)能力耐受情況為主要的測(cè)評(píng)指標(biāo)，觀測(cè)以心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試為導(dǎo)向的心臟功能康復(fù)對(duì)冠心病患者心肺功能、運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量的影響，為冠心病患者的治療及康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇上海市控江醫(yī)院2015年3月至2016年2月的收治的冠心病患者100例，其中男74例，女26例；年齡59.6±11.7歲；冠狀動(dòng)脈最大狹窄程度在50%～75%及≥75%者分別為58例與42例；接受過冠狀動(dòng)脈支架植入的患者為61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病診斷時(shí)間≥12月；②接受了規(guī)范的冠心病治療；③患者及家屬能配合完成本次研究，并簽署知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、肺及惡性腫瘤等嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾??；②診斷時(shí)間<12月；③患者治療及康復(fù)干預(yù)依從性較低；④患有較為嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或精神疾病，難以配合完成相應(yīng)的問卷調(diào)查；⑤無法進(jìn)行耐受運(yùn)動(dòng)測(cè)試的患者。將患者按照完全隨機(jī)化分組分為康復(fù)組與對(duì)照組各50例，兩組性別、年齡、冠狀動(dòng)脈狹窄程度及支架植入情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般狀況比較

1.2方法對(duì)康復(fù)組患者進(jìn)行基線評(píng)估，根據(jù)CPET結(jié)果制定個(gè)體化有氧運(yùn)動(dòng)方案，并按照具體計(jì)劃執(zhí)行。具體的措施包括：①戒煙，并建立合理的飲食模式，根據(jù)自身情況接受常規(guī)藥物治療；②運(yùn)動(dòng)方式包括跑步機(jī)、功率自行車、座位四肢聯(lián)動(dòng)和阻抗訓(xùn)練等，由康復(fù)師根據(jù)CPET結(jié)果指導(dǎo)患者選擇并進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。③運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：根據(jù)CPET測(cè)試結(jié)果制定的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，訓(xùn)練從60%強(qiáng)度開始，不得超過85%。根據(jù)患者心率變換、個(gè)人耐受及主官感覺調(diào)整定期運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，對(duì)可以耐受者每次以5%的強(qiáng)度進(jìn)行遞調(diào)整，調(diào)整過程中注意循序漸進(jìn)，以避免造成不良事件。④運(yùn)動(dòng)時(shí)間與運(yùn)動(dòng)頻率：運(yùn)動(dòng)時(shí)間可由短到長循序漸進(jìn)進(jìn)行調(diào)整，一般考慮從30 min開始，不耐受者可降為20 min，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不超過60 min；如后期設(shè)立的運(yùn)動(dòng)時(shí)間相對(duì)較長，每個(gè)項(xiàng)目之間可有間歇，間歇期可設(shè)立為1～5 min。訓(xùn)練頻率為每周3次，持續(xù)一年。⑤運(yùn)動(dòng)及監(jiān)護(hù)：患者運(yùn)動(dòng)過程中均采用心電遙測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行心率監(jiān)控，訓(xùn)練前后進(jìn)行充分的熱身與放松，若患者在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)進(jìn)行性胸痛、共濟(jì)失調(diào)、面色蒼白、乏力頭暈氣短等不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)較好的患者可降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度繼續(xù)進(jìn)行。⑥設(shè)立醫(yī)療組，及時(shí)處理康復(fù)鍛煉中出現(xiàn)的不良事件，減少患者因康復(fù)鍛煉造成的疾病復(fù)發(fā)或傷殘，盡可能保障患者權(quán)益。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的藥物治療、戒煙限酒、改善飲食模式。

1.3觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1心肺功能指標(biāo) 包括HRR1(CPET中所能達(dá)到最大心率減去CEPT終止1 min時(shí)的即刻心率)、每公斤耗氧量(VO2peak)、無氧閥下氧氣通氣量(VE/VCO2)、無氧閥(AT)、峰氧脈搏(O2pulse-peak)、靜脈血氧含量(CVO2)、潮氣量(VT)。在患者入組時(shí)及入組1年后分別測(cè)量上述指標(biāo)，對(duì)比個(gè)體指標(biāo)的變化。

1.3.2患者生命質(zhì)量 采用SF-36量表對(duì)患者入組時(shí)及入組1年后分別進(jìn)行生命質(zhì)量的調(diào)查[2]。量表包括生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)八個(gè)維度。其中PF維度共10個(gè)問題，RP維度共4個(gè)問題，BP維度共2個(gè)問題，GH維度共5個(gè)問題，VT維度共4個(gè)問題，SF維度共2個(gè)問題，RE維度共3個(gè)問題，MH維度共5個(gè)問題。計(jì)算分?jǐn)?shù)時(shí)根據(jù)原始分?jǐn)?shù)、最低可能分?jǐn)?shù)與可能分?jǐn)?shù)范圍進(jìn)行轉(zhuǎn)換：轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)=[(原始分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù))/可能分?jǐn)?shù)范圍]×100。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0進(jìn)行資料的錄入與統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者心肺功能指標(biāo)比較康復(fù)治療后，康復(fù)組患者HRR1、VO2peak、AT、O2pulse-peak及VT水平高于治療前(P< 0.05)；康復(fù)治療前后，對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。治療后，除在無氧閥下氧氣通氣量水平外，康復(fù)組其余指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者心肺功能指標(biāo)比較

*與基線相比，P< 0.05；#與對(duì)照組相比，P< 0.05

2.2兩組患者生命質(zhì)量比較治療后，康復(fù)組在8個(gè)維度上的平均分較基線有明顯提高(P< 0.05)；而對(duì)照組除在GH維度較基線有升高(t=2.193，P= 0.031)與RP評(píng)分降低(t=1.999，P= 0.048)外，其余維度的得分與基線相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。治療后，康復(fù)組在RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH 7個(gè)維度的平均得分均高于對(duì)照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患者生命質(zhì)量評(píng)分比較 (分)

3 討論

CPET的出現(xiàn)時(shí)間相對(duì)較早，上個(gè)世紀(jì)90年代，Wasserman等提出了可利用運(yùn)動(dòng)氣體代謝指標(biāo)來檢測(cè)冠心病患者的機(jī)體功能及康復(fù)治療效果，2000年后，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，CPET在技術(shù)手段上有了質(zhì)的飛躍，目前，CPET在歐美冠心病的治療康復(fù)中應(yīng)用較為廣泛，國內(nèi)的應(yīng)用起步則相對(duì)較晚，應(yīng)用也較為局限。相對(duì)于以往以心電圖變化為主的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)評(píng)，CPET能夠更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)患者心肺功能，為臨床治療與康復(fù)提供更為完整的基線信息。由于冠心病患者對(duì)缺氧缺血本身耐受能力相對(duì)較低，部分患者及臨床醫(yī)師擔(dān)心運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的負(fù)荷量增加可能會(huì)造成心血管不良事件的出現(xiàn)，但事實(shí)上，在合理的規(guī)劃與系統(tǒng)的評(píng)估基礎(chǔ)上，CPET具有較高的安全性，研究數(shù)據(jù)顯示，康復(fù)運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的冠心病患者死亡率為2/10萬～5/10萬[3]。Goto[4]對(duì)13685例心肌梗死患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示，在有效的運(yùn)動(dòng)功能基礎(chǔ)之上，康復(fù)鍛煉有著較高的安全性。冠心病的康復(fù)運(yùn)動(dòng)也有著較為廣泛的適應(yīng)證，包括無并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到控制的心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的冠心病、冠心病動(dòng)脈搭橋術(shù)后及穩(wěn)定型心絞痛。

3.1CEPT在冠心病患者中的應(yīng)用情況對(duì)于CPET在冠心病患者中的應(yīng)用情況及效果分析，國外研究相對(duì)較多。2004年，美國更新出版《心臟康復(fù)及二級(jí)預(yù)防》，對(duì)冠心病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)進(jìn)行了較為詳細(xì)的闡述，并迅速得到普及與推廣。研究報(bào)道，早期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)能有效減少急性心肌梗死患者生活自理能力，減少住院時(shí)間與住院費(fèi)用，降低急性心肌梗死的再次發(fā)生[5]。冠狀動(dòng)脈的易損斑塊容易破裂形成血栓[6]，運(yùn)動(dòng)療法可有效降低患者的膽固醇水平[7]，改善易損斑塊，進(jìn)而降低冠心病相關(guān)的不良事件。不僅如此，本研究顯示，心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試指導(dǎo)下的心臟康復(fù)，康復(fù)組VO2peak、AT、O2pulse-peak、CVO2、VT的恢復(fù)均優(yōu)于對(duì)照組，提示運(yùn)動(dòng)康復(fù)有效的增加了患者對(duì)有氧運(yùn)動(dòng)的耐受量，促進(jìn)了心臟功能的維持與恢復(fù)，同時(shí)也對(duì)心臟自主神經(jīng)功能有著良性影響，另一方面，康復(fù)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)了交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力的提高，促進(jìn)了交感和迷走神經(jīng)層面上保持平衡。有氧運(yùn)動(dòng)提高了患者肺功能，增強(qiáng)了患者有氧代謝效率，降低了全身的炎癥反應(yīng)，從多個(gè)方面促進(jìn)了冠心病患者疾病康復(fù)。

3.2心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試指導(dǎo)下的心臟康復(fù)能有效提高患者生命質(zhì)量WHO將心臟的康復(fù)定義為：使心臟病患者軀體、心理及社會(huì)功能達(dá)到最佳措施的總和，即認(rèn)為疾病康復(fù)不僅僅包括臨床癥狀的康復(fù)，心理狀態(tài)與社會(huì)功能的康復(fù)也應(yīng)在疾病治療效果中得到重點(diǎn)觀測(cè)。不良的心理狀態(tài)常常誘發(fā)心血管意外[8]。有研究表明，對(duì)冠心病患者的持續(xù)健康管理可降低院外主要心血管事件，提高冠脈介入遠(yuǎn)期治療療效，改善冠心病患者預(yù)后[9]。黃玉等[10]對(duì)50例行冠狀動(dòng)脈再血管化包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者進(jìn)行為期6周研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行了康復(fù)鍛煉的患者在生理功能、社會(huì)功能、活力及軀體疼痛4個(gè)維度的得分均優(yōu)于常規(guī)治療的對(duì)照組。丁小偉等[11]采用延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)180名經(jīng)橈動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主要措施的康復(fù)組在運(yùn)動(dòng)能力、焦慮及抑郁情緒的發(fā)生及評(píng)分、生命質(zhì)量均優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理的對(duì)照組，提示結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)的護(hù)理工作可在患者治療后出院前取得較為理想的效果，改善患者臨床癥狀的同時(shí)，提高患者疾病康復(fù)的主觀能動(dòng)性，進(jìn)而提高患者的生命質(zhì)量。

本次研究的持續(xù)時(shí)間相對(duì)更長，結(jié)果顯示，康復(fù)組在生理職能、軀體健康、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神感康7個(gè)維度的平均得分均高于對(duì)照組，提示心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試指導(dǎo)下的心臟康復(fù)能有效提高患者的生命質(zhì)量，提高患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的耐受能力，延緩冠心病的進(jìn)展，進(jìn)而減少冠心病相關(guān)死亡。上述研究結(jié)果表明，心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試指導(dǎo)下的心臟康復(fù)可作為心血管二級(jí)預(yù)防的主要手段之一。

綜上，心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試指導(dǎo)下的心臟康復(fù)能有效提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，提高患者對(duì)有氧運(yùn)動(dòng)的耐受能力，進(jìn)而提高患者的生命質(zhì)量，同時(shí)在有效的基礎(chǔ)評(píng)估基礎(chǔ)上具備較高的安全性，可在冠心病的康復(fù)中推廣應(yīng)用。

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