譚鈞城

(四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院腦外科，四川 眉山 620010)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid spontaneous bleeding，SSB)的重要因素，其致殘、致死率均相對(duì)較高[1]。前交通動(dòng)脈瘤(anterior communicating aneurysm，ACA)約為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的39%[2]。資料顯示，由于ACA發(fā)病位置特殊，其破裂后出血常可進(jìn)入腦室，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。在重癥ACA的治療上，由于術(shù)中難以充分暴露，極易導(dǎo)致ACA再破裂及腦損傷，故臨床治療較為困難[4]。目前，在ACA的治療上，臨床多行顯微手術(shù)夾閉(microsurgery clipping，MC)治療，但對(duì)于手術(shù)入路的選擇尚存在一定的爭(zhēng)議[5]。我院于2013年7月至2016年6月將不同手術(shù)入路MC應(yīng)用于重癥ACA并腦室出血(ventricular hemorrhage，VH)(下稱ACA～VH)患者的臨床治療，其結(jié)果較為滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年7月至2016年6月在眉山市中醫(yī)醫(yī)院行MC治療的ACA～VH患者128例，所有患者均存在SSB及梗阻性急性腦積水。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)ACA；②急診CT證實(shí)為SSB，DSA證實(shí)為ACA破裂出血且破入腦室；③符合MC手術(shù)指征，接受MC治療；④家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)ACA；②肝腎等臟器重大疾??；③無(wú)法行MC者；④發(fā)病前認(rèn)知功能障礙者。128例患者中男80例(62.50%)，女48例(37.50%)，年齡51～72歲[(60.45±6.58)歲]；發(fā)病時(shí)間5～22 h[(10.68±1.15)h]；中度昏迷77例(60.16%)，重度昏迷51例(39.84%)；ACA頂指向：前上方89例(69.53%)，右上方18例(14.06%)，后上方13例(10.16%)，左上方8例(6.25%)；并發(fā)額葉血腫117例(91.41%)；單側(cè)A1段發(fā)育不良102例(79.69%)；Hunt-Hess分級(jí)：IV～V級(jí)；格拉斯哥昏迷評(píng)分3～5分[(4.15±0.53)分]。所有患者均經(jīng)CT診斷為ACA破裂出血且破入腦室，腦室出血鑄型。據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(n=64)與B組(n=64)，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。本研究符合倫理要求，并報(bào)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1A組 A組行翼點(diǎn)入路MC?；颊邭夤懿骞莒o脈復(fù)合麻醉，取仰臥位，適當(dāng)抬高頭部，于ACA優(yōu)勢(shì)供血側(cè)開(kāi)顱，側(cè)裂靜脈額側(cè)將側(cè)裂池分離，沿中動(dòng)脈M1段進(jìn)行分離直至分叉部，將頸動(dòng)脈池等腦池打開(kāi)，緩慢充分釋放腦脊液，待腦實(shí)質(zhì)自動(dòng)塌陷，腦張力降低，然后沿同側(cè)小心向前分離A1段，暴露同側(cè)A2、回返動(dòng)脈與對(duì)側(cè)A1、A2及ACA，以合適動(dòng)脈瘤夾將瘤頸準(zhǔn)確夾閉，留置腦室外引流管。術(shù)后行持續(xù)腦室外引流，腦室內(nèi)注入尿激酶(3～5)萬(wàn)U qd，夾管2～3 h后開(kāi)放外引流管；行CT隨訪復(fù)查，確認(rèn)腦室內(nèi)積血徹底清除后將外引流管拔除。術(shù)后腰大池或腰穿引流，促進(jìn)血性腦脊液排除，預(yù)防腦積水。

1.2.2B組 B組行眶上眉弓鎖孔入路MC?；颊邭夤懿骞莒o脈復(fù)合麻醉，取仰臥位，適當(dāng)抬高頭部，術(shù)前恰當(dāng)置入腰大池引流管，ACA優(yōu)勢(shì)供血側(cè)開(kāi)顱，外科顯微鏡下將硬膜剪開(kāi)，以腦板抬起額葉，蛛網(wǎng)膜下腔開(kāi)放，以腰大池引流管引流，將頸動(dòng)脈池等腦池打開(kāi)，充分釋放腦脊液，待腦實(shí)質(zhì)自動(dòng)塌陷，腦張力降低，向遠(yuǎn)端沿頸動(dòng)脈順行分離，暴露前動(dòng)脈A1段、載瘤動(dòng)脈及ACA后行MC。腦室外持續(xù)引流同A組，術(shù)后腰大池常規(guī)持續(xù)引流。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂及術(shù)后動(dòng)脈瘤夾閉情況；術(shù)后1月、6月蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)得分；術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后動(dòng)脈瘤夾閉情況依據(jù)腦顱CT評(píng)價(jià)；MoCA主要包括注意力(6分)、定向力(6分)、視空間和執(zhí)行功能(5分)、延遲回憶(5分)、語(yǔ)言(3分)、命名(3分)、抽象(2分)，滿分30分，<26分提示患者認(rèn)知功能障礙[6]。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)價(jià)依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)[7]。恢復(fù)良好：患者術(shù)后可進(jìn)行正常生活或工作；輕度殘疾：患者術(shù)后可獨(dú)立生活，適當(dāng)保護(hù)條件下可進(jìn)行工作；重度殘疾：患者術(shù)后清醒，無(wú)法獨(dú)立生活；植物生存：患者術(shù)后呈植物生存狀態(tài)；死亡：患者術(shù)后死亡?？傆行?恢復(fù)良好+輕度殘疾+重度殘疾。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)(%)描述，率的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂及動(dòng)脈瘤夾閉情況A組術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率與B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.3208，P> 0.05)；兩組動(dòng)脈瘤夾閉均全部成功，成功率均為100.00%。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂及動(dòng)脈瘤夾閉情況 [n(%)]

2.2兩組臨床療效比較A組總有效率與B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.1455，P> 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.3兩組術(shù)后1月、6月MoCA得分比較術(shù)后1月、6月，A組注意力、定向力、視空間和執(zhí)行功能、延遲回憶、語(yǔ)言、命名、抽象及MoCA總分均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表4。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較兩組各類(lèi)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表5。

表4 兩組術(shù)后1月、6月MoCA得分比較 (分)

a與B組比較，P< 0.05。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討論

3.1ACA破裂出血、腦室出血及治療方法ACA破裂出血多發(fā)于前部縱裂，并可擴(kuò)展至附近的腦池，且多并發(fā)直回血腫，破裂出血常易進(jìn)入腦室[8]。研究證明，ACA的位置、形態(tài)以及前動(dòng)脈A1段異常是導(dǎo)致ACA破裂出血后進(jìn)入腦室的重要因素[9]。腦室積血可影響腦脊液循環(huán)，導(dǎo)致腦積水，增加顱內(nèi)壓，繼而影響腦皮質(zhì)正常灌注，引發(fā)延遲性腦缺血，并最終導(dǎo)致不可逆腦損傷，部分患者甚至因此而死亡[10]。故臨床治療需盡早控制ACA破裂出血，降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注，恢復(fù)神經(jīng)中樞功能[11]。

3.2翼點(diǎn)入路、眶上眉弓鎖孔入路的優(yōu)勢(shì)及差異翼點(diǎn)入路、眶上眉弓鎖孔入路是MC治療ACA的兩種重要入路[12]。翼點(diǎn)入路以側(cè)后方入顱，不但顯露范圍大，能夠同時(shí)暴露主要?jiǎng)用}，提供充分的操作空間及良好的視角，且對(duì)腦組織擾動(dòng)小，較易適合腦腫脹嚴(yán)重，周?chē)M織嚴(yán)重粘連，難以清晰分辨周?chē)芗傲鲱i關(guān)系的ACA[13]?？羯厦脊i孔入路以單側(cè)眉弓入顱，將額底的血管與神經(jīng)分離后，即能進(jìn)至第二、第四間隙，有效暴露主要血管，便于準(zhǔn)確夾閉瘤頸[14]。與翼點(diǎn)入路相比較，眶上眉弓鎖孔入路骨窗較小，術(shù)中無(wú)需分離側(cè)裂池，可減少手術(shù)操作，避免腦組織過(guò)多暴露及腦牽拉，有利于保護(hù)腦組織，適用于幾乎所有翼點(diǎn)入路能夠治療的ACA，尤其是形態(tài)規(guī)則，瘤體不大，瘤頸不寬的ACA[15]。術(shù)中ACA破裂是手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)。為避免ACA破裂，術(shù)中需將腦池充分打開(kāi)，以降低顱內(nèi)壓，腦壓板的角度與位置要放置恰當(dāng)，尤其是要盡量避免牽拉腦組織。若ACA術(shù)中破裂，需先將破口吸住確保術(shù)野清晰，再將載瘤動(dòng)脈臨時(shí)截?cái)?，減少出血，然后迅速分離ACA，并以動(dòng)脈瘤夾夾閉，不得以棉片或明膠海綿壓迫，避免顱底出血，導(dǎo)致腦組織急性膨出，致使手術(shù)無(wú)法正常進(jìn)行。在本研究中，兩組患者夾閉成功率、總有效率、動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)差異，提示兩種手術(shù)入路在ACA～VH的治療上可獲得相同的治療效果。

3.3翼點(diǎn)入路、眶上眉弓鎖孔入路對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響ACA破裂出血及治療常易影響大腦額葉功能，導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙[16]。研究證明，MC入路不同，對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響也各不相同[17]。術(shù)中穿支血管損傷、ACA破裂、額葉直回切除、腦血管痙攣等均可導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙[18]。在本研究中，A組術(shù)后1月、6月MoCA得分均低于B組，提示與眶上眉弓鎖孔入路相比較，翼點(diǎn)入路更易導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙。其原因主要包括：①在翼點(diǎn)入路中，頂指向前上方的ACA常隱于額葉直回中，且和蛛網(wǎng)膜相粘連，如果瘤頸較高，為充分暴露瘤體、瘤頸，常會(huì)增加腦組織的牽拉程度以增大術(shù)野，若術(shù)野仍較狹窄，需將部分直回切除。若ACA頂指向后上方，瘤體位于兩側(cè)前動(dòng)脈A2段間，隱于同側(cè)直回下，此時(shí)將同側(cè)直回切除才能夠顯露ACA及相關(guān)血管[19]。②眶上眉弓鎖孔入路中，磨除前顱底骨嵴、眶緣內(nèi)層骨質(zhì)，腰大池引流至腦組織塌陷后，便可抬起額葉，有效增大術(shù)野。該術(shù)式視角從前向后，將頸內(nèi)動(dòng)脈池及視交叉池打開(kāi)后，不必將直回切除，便可使鞍上區(qū)結(jié)構(gòu)充分暴露，有利于發(fā)現(xiàn)ACA，降低了手術(shù)操作的難度。這樣，眶上眉弓鎖孔入路能夠充分保護(hù)額葉直回及穿支血管，避免發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙[20]。此外，本研究行腦室外持續(xù)引流，并將尿激酶注入腦室內(nèi)，確保引流管通暢，從而有效清除腦室內(nèi)積血，降低腦室內(nèi)壓力，改善患者預(yù)后。

總之，翼點(diǎn)入路MC及眶上眉弓鎖孔入路MC早期治療ACA～VH均可成功夾閉ACA，療效較好，但眶上眉弓鎖孔入路MC術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率相對(duì)較低，臨床應(yīng)用更具優(yōu)勢(shì)。

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