譚 瑛，雷 玲，李 俊

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院 a.重癥監(jiān)護(hù)室，b.肝膽外科，四川 自貢 643000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種危害人類健康的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，全球約有8000萬中、重度患者，我國發(fā)病率約為8.2%[1]，因病程長、反復(fù)發(fā)作、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素形成長期的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者應(yīng)對能力低下，直接影響患者生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，慢性阻塞性肺疾病患者采用面對方式僅為46.6%，53.4%的患者選擇回避、屈服應(yīng)對方式[2]，因此如何提高患者積極應(yīng)對行為、規(guī)避消極應(yīng)對行為就顯得萬為重要，而應(yīng)對方式的選擇又完全取決患者自身。聚焦解決模式(foucus solving model)是一種積極的心理干預(yù)模式，以尊重患者個體思維方式為前提，通過挖掘患者自身潛能，調(diào)動患者主觀能動性，努力實(shí)現(xiàn)構(gòu)建目標(biāo)的過程[3]。聚焦解決方式應(yīng)用于COPD文獻(xiàn)報道較多，不同學(xué)者觀察指標(biāo)各不相同，本文采取隨機(jī)對照研究的方法，探討聚焦解決模式對COPD患者應(yīng)對方式及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年4月至2016年6月我院收治的COPD患者112例，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指標(biāo)(2007年修訂版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②神志清晰，具有正常溝通交流能力；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(KY2015-20)，告知研究事項后，所有患者均簽署知情同意書。排除：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；②意識障礙、聽力障礙等影響正常溝通交流者；③中途退出或失訪者。本組男65例，女47例；年齡55～78歲[(64.30±3.45)歲]；合并疾?。焊哐獕?3例，糖尿病13例，冠心病13例；病程2～15年[(8.30±1.15)年]。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各56例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

1.2方法對照組給予慢性阻塞性肺疾病治療常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康教育、心理支持、用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防及處理等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合聚焦解決模式干預(yù)：①組建聚焦解決模式干預(yù)小組：小組成員由6名成員組成，包括護(hù)士長(1名)、主治醫(yī)師(1名)、責(zé)任護(hù)士(4名)，與患者共同制定慢性阻塞性肺疾病聚焦解決模式方案。②描述問題：入院1～2 d，護(hù)士了解患者對慢性阻塞性肺疾病相關(guān)知識的了解程度，分析患者為治療所做的準(zhǔn)備、對治療效果的期望值(20～30 min)；評估患者心理狀態(tài)、應(yīng)對方式，引導(dǎo)患者說出內(nèi)心真實(shí)感受及所擔(dān)心的問題。③構(gòu)建目標(biāo)：綜合評估患者性別、年齡、合并疾病、病程、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等個體特征，分析這些因素對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，在充分尊重患者主體地位的前提下，就本次干預(yù)重點(diǎn)與患者一起共同制定聚焦解決模式總體目標(biāo)值：應(yīng)對方式：面對評分增加值≥3.5分，回避評分減少值≥3分，屈服評分減少值≥3.5分；生活質(zhì)量：軀體疼痛評分增加值≥10分，精神健康評分增加值≥10分，情感職能評分≥12分，社會功能評分增加值≥12分。④探查例外：采用正性引導(dǎo)、積極暗示等方式，引導(dǎo)患者回憶未患有COPD時身體狀況、生活質(zhì)量，繼發(fā)COPD后某次采取積極應(yīng)對方式對控制疾病發(fā)展的影響。⑤給予反饋：評估患者應(yīng)對方式、生活質(zhì)量，分析患者應(yīng)對方式發(fā)生變化的原因，肯定患者的努力，并再次指出消極應(yīng)對治療與康復(fù)的不利影響，指導(dǎo)患者家屬、親友多給予患者更多精神支持，以增強(qiáng)患者勇于面對的信心。⑥評估進(jìn)步：采用刻度式提問法，詢問患者對目標(biāo)值達(dá)標(biāo)情況滿意度。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)①應(yīng)對方式：干預(yù)前，隨訪6個月，采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)評估患者應(yīng)對方式，包括面對、回避、屈服3個維度共20個條目，采用1～4分4級評分法，滿分80分。②生活質(zhì)量：干預(yù)前，隨訪6個月，采用中文版健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)評估患者生活質(zhì)量，包括生理機(jī)能等8個維度共36個條目，本文選取軀體疼痛、精神健康、情感職能、社會功能等4個主要維度進(jìn)行比較，滿分均為100分，分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。應(yīng)對方式、生活質(zhì)量等計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。性別等計數(shù)資料用頻數(shù)或率表示，采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組應(yīng)對方式評分比較干預(yù)前兩組面對、回避、屈服評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；隨訪6個月后，兩組面對評分均明顯高于同組干預(yù)前，回避、屈服評分均明顯低于同組干預(yù)前(P< 0.05)；觀察組面對、回避、屈服評分增加值或減少值均超過目標(biāo)構(gòu)建值，且明顯高于對照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較 (分)

a與本組干預(yù)前比較，P< 0.05；b與對照組比較，P< 0.05

2.2兩組生活質(zhì)量評分比較干預(yù)前，兩組軀體疼痛、精神健康、情感職能、社會功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；隨訪6個月，兩組評分均明顯高于同組干預(yù)前(P< 0.05)，觀察組軀體疼痛、精神健康、情感職能、社會功能評分增加值均超過目標(biāo)構(gòu)建值，且明顯高于對照組(P< 0.01)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后軀體疼痛等生活質(zhì)量評分比較 (分)

a與本組干預(yù)前比較，P< 0.05；b與對照組比較，P< 0.01

3 討論

COPD患者生活質(zhì)量低下是一個不容回避的問題，影響很多因素，如疾病嚴(yán)重程度、呼吸困難、營養(yǎng)狀況、社會交往等等，但從社會心理學(xué)角度分析，應(yīng)對方式絕對是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一[4]。在COPD患者人群中，因病情反復(fù)發(fā)作、缺乏社會交往、長期治療所需要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因，患者長期處于一個應(yīng)激環(huán)境中，大多伴有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，應(yīng)對方式是患者處理應(yīng)激情境、保持心理平衡的一種手段，也是為減少應(yīng)激反應(yīng)作出的認(rèn)知與努力[5]。相關(guān)研究表明，COPD患者因?qū)膊≌J(rèn)知的缺乏、負(fù)性情緒對主觀感受的影響、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重，很難面對疾病帶來的生理、心理、社會問題，多采取回避、屈服等消極應(yīng)對方式[6]。

有關(guān)聚焦解決解決模式應(yīng)用于COPD患者的文獻(xiàn)報道中，多從自我管理行為[7]、自我效能[8]等展開研究，還尚未發(fā)現(xiàn)聚焦解決模式對COPD患者應(yīng)對方式影響的文獻(xiàn)報道，這也一定程度影響了聚焦解決模式應(yīng)用的深度與廣度。應(yīng)對是個體面對應(yīng)激生活事件所采取的認(rèn)知與行為措施，面對作為一種積極的應(yīng)對方式，能夠使患者積極利用社會支持，聚焦正性事件，承擔(dān)社會責(zé)任與家庭責(zé)任；屈服作為一種消極的應(yīng)對方式，會給患者帶來更多的心理壓力；回避則是一把雙刃劍，適當(dāng)?shù)幕乇芸梢赞D(zhuǎn)移注意力，化解應(yīng)激所造成的壓力，刻意的回避則是對應(yīng)激事件的逃避[9]。聚焦解決模式作為一種積極心理護(hù)理干預(yù)模式，在尊重患者個體能力的前提下，充分利用患者自身資源與能量，強(qiáng)調(diào)解決問題與培養(yǎng)能力。本文研究中，通過對患者個體特征的綜合評估，在尊重患者主體地位的前提下，與患者一起共同制定聚焦解決模式總體目標(biāo)，輔以正性引導(dǎo)、積極暗示、反饋、評估等手段，以充分滿足患者自身存在感與自尊感，喚醒患者自身潛能，以更加積極心態(tài)應(yīng)對疾病治療與康復(fù)。表現(xiàn)在應(yīng)對方式上，觀察組面對評分明顯高于對照組，回避、屈服評分明顯低于對照組，而且均超過目標(biāo)構(gòu)建值，增加值或減少值均達(dá)到目標(biāo)構(gòu)建值，謝翡娜等[10]也有類似的文獻(xiàn)報道，這也可能是患者生活得以改善的最主要原因。

本文研究結(jié)果表明，聚焦解決模式有助于提高COPD積極面對行為，規(guī)避回避、屈服等消極應(yīng)對方式，改善患者生活質(zhì)量。本文研究的局限性有二：一是綜合評估時缺乏分類量化標(biāo)準(zhǔn)；二是未對應(yīng)對方式與生活質(zhì)量進(jìn)行相關(guān)性分析，同時也未對總體構(gòu)建目標(biāo)進(jìn)行階段性分解，這均有待于后續(xù)研究中去逐一解決。

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