陳忠勇

(四川省涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院外科，四川 西昌 615000)

甲狀腺切除術(shù)作為甲狀腺疾病一種有效治療手段，傳統(tǒng)電刀手術(shù)雖然效果良好，但其創(chuàng)傷大，術(shù)野小，且易產(chǎn)生煙霧，同時(shí)術(shù)中可能損傷機(jī)體甲狀旁腺，致使術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能異常等并發(fā)癥發(fā)生[1，2]。超聲刀為臨床新型外科手術(shù)輔助工具，既可切割，也能止血，具有熱損傷小、不起霧等特點(diǎn)[3，4]，近年來在甲狀腺切除術(shù)中廣泛應(yīng)用。本文探討超聲刀與高頻電切甲狀腺切除術(shù)對患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及甲狀腺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇本院2015年12月至2016年8月擬行甲狀腺切除術(shù)患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查(超聲或MRI)確診為甲狀腺腫物；②年齡18～55歲；③均擬行甲狀腺切除術(shù)，患者或家屬知情并簽訂手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎、心、肺嚴(yán)重異常；②自身免疫性疾病、傳染性疾病；③既往頸部放療史；④合并甲狀旁腺疾病；⑤因各種原因中途退出研究者。按隨機(jī)數(shù)字法將患者分為超聲刀組與高頻電刀組各60例。超聲刀組男38例，女22例；年齡(50.00±7.24)歲；其中甲狀腺瘤25例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22例，甲狀腺功能亢進(jìn)7例，甲狀腺癌3例，甲狀腺腫物再次手術(shù)3例。高頻電刀組男36例，女24例；年齡(51.03±6.89)歲；其中甲狀腺瘤23例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21例，甲狀腺功能亢進(jìn)8例，甲狀腺癌4例，甲狀腺腫物再次手術(shù)4例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法所有患者擇期行甲狀腺切除術(shù)，選擇氣管插管全麻，均采取吸收線間斷縫合方式，均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富主刀醫(yī)師執(zhí)行。高頻電切組依據(jù)傳統(tǒng)高頻電切(型號GD350-D，上海滬通電子儀器廠生產(chǎn))手術(shù)步驟操作。超聲刀組：對胸骨上凹上1～2 cm行切口，大小4.5 cm左右，將皮膚、頸闊肌依次切開，對頸闊肌游離，通過超聲刀(型號Autosonix，美國外科公司生產(chǎn))將頸白線切開，頸前肌群適當(dāng)牽拉以游離腺體。根據(jù)甲狀腺腫物情況對癥處理，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫采取次全切除或部分切除術(shù)。所有患者術(shù)后留置引流管，給予抗菌藥物預(yù)防處理。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間；②術(shù)前、術(shù)后第3 d清晨空腹抽取患者外周靜脈血3 ml，常規(guī)離心后保存在零下20 ℃冰箱中，通過全自動(dòng)血液分析儀(型號LH750，貝克曼庫爾特公司生產(chǎn))測定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，經(jīng)由全自動(dòng)生化分析儀(型號AU5800，貝克曼庫爾特公司生產(chǎn))測定血鈣、血糖水平，通過經(jīng)由酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定C反應(yīng)蛋白(CRP)及甲狀旁腺腺激素；③術(shù)后并發(fā)癥情況：包括聲嘶、低鈣血癥、甲狀旁腺功能損害等，其中低鈣血癥即術(shù)后3 d血鈣水平2.0 mmol/L以下；甲狀旁腺功能損害即術(shù)后除了低鈣血癥外，還出現(xiàn)手足麻木、抽搐等癥狀；激光補(bǔ)鈣等干預(yù)后好轉(zhuǎn)提示暫時(shí)性損傷，否則為永久性損傷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較超聲刀組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯少于高頻電刀組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)情況超聲刀組術(shù)后3d WBC、CRP及血糖水平均明顯低于高頻電刀組(P< 0.05)，見表2。

2.3血鈣、甲狀旁腺功能情況與術(shù)前比較，兩組術(shù)后3d血鈣、甲狀旁腺激素水平均明顯下降(P< 0.05)；超聲刀組術(shù)后3d血鈣、甲狀旁腺激素水平均明顯低于高頻電刀組(P< 0.05)，見表3。

表2 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)

表3 兩組血鈣、甲狀旁腺激素水平比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05

2.4術(shù)后并發(fā)癥情況兩組聲嘶發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，其中術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)6例，術(shù)后4個(gè)月恢復(fù)3例，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)2例；超聲刀組低鈣血癥、甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率均明顯低于高頻電刀組(P< 0.05)，其中超聲刀組甲狀旁腺功能損傷均為暫時(shí)性損害，高頻電刀組中暫時(shí)性損害9例，永久性損害2例。兩組均無喉上神經(jīng)損傷、活動(dòng)性出血發(fā)生。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

受甲狀腺血供、解剖結(jié)構(gòu)影響，傳統(tǒng)手術(shù)操作術(shù)野狹窄，切口大，術(shù)中出血量多[5，6]。隨著外科手術(shù)器械的不斷研發(fā)，高頻電刀、超聲刀等工具在甲狀腺切除中廣泛推廣應(yīng)用，其中高頻電刀借助高頻高壓電流對組織接觸性加熱，以分離及凝固組織發(fā)揮切割、止血的作用。但高頻電刀操作一般熱損傷嚴(yán)重。超聲刀擁有切割、止血、分離等多重作用，通過將電能轉(zhuǎn)化成機(jī)械能，讓刀頭產(chǎn)生高頻震蕩致使蛋白變性[7，8]，以封閉血管、切割組織，同時(shí)超聲刀熱損傷程度輕或無，通常不會產(chǎn)生煙霧，較為安全。楊曉君等[9]研究表明超聲刀行開放性甲狀腺手術(shù)相比高頻電切具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少等特點(diǎn)，本研究結(jié)果與其相符。分析其原因：超聲刀可一步完成電切、電凝操作，切割、止血速度快，進(jìn)而顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。

目前關(guān)于超聲刀甲狀腺切除術(shù)相關(guān)報(bào)道較多，多通過與開放性(或傳統(tǒng))手術(shù)或高頻電切等術(shù)式比較治療效果及安全性[10，11]，而少有文獻(xiàn)報(bào)道超聲刀甲狀腺切除術(shù)對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。受手術(shù)創(chuàng)傷、超聲刀操作等因素影響，甲狀腺腫物患者術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示相比高頻電切患者，超聲刀甲狀腺切除術(shù)后3d WBC、CRP及血糖水平均明顯低，提示超聲刀相比高頻電切對患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響更小，分析其原因：超聲刀借助高頻震蕩分離組織，損傷小，對腳底刺激引發(fā)的局部炎癥反應(yīng)、急性期反應(yīng)均較輕，為此術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小，這也是本研究觀察組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比對照組少的原因之一。

并發(fā)癥方面，甲狀腺切除術(shù)后易出現(xiàn)甲狀旁腺功能損傷、聲嘶等并發(fā)癥。受甲狀腺復(fù)雜解剖特點(diǎn)影響，術(shù)中易損傷甲狀旁腺，增加低鈣血癥發(fā)生概率，輕者表現(xiàn)為抽搐等，重者威脅患者性命[12，13]。本研究結(jié)果顯示超聲刀、高頻電切術(shù)后患者甲狀旁腺激素、血鈣水平較術(shù)前均顯著下降，提示超聲刀或高頻電切甲狀腺切除術(shù)可能損傷患者甲狀腺功能，這可能與各自熱效應(yīng)有關(guān)。但超聲刀術(shù)后甲狀旁腺激素、血鈣水平比高頻電切顯著高，且術(shù)后低鈣血癥、甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率顯著低。這是因?yàn)楦哳l電切相比超聲刀產(chǎn)生的熱效應(yīng)明顯大。為了更好地保護(hù)患者甲狀腺功能，筆者認(rèn)為須注意相關(guān)事項(xiàng)：由經(jīng)驗(yàn)豐富、熟悉甲狀腺旁解剖結(jié)構(gòu)的主刀醫(yī)師操作；超聲刀封閉血管時(shí)精細(xì)操作，保護(hù)血管不被損傷，避免模糊術(shù)野；超聲刀熱效應(yīng)雖然低，但仍會損傷<1 mm內(nèi)組織，為此建議不在甲狀旁腺附近<1 mm內(nèi)應(yīng)用超聲刀。

綜上所述，超聲刀甲狀腺切除術(shù)相比高頻電切具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，且超聲刀對患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及甲狀旁腺功能影響更小，能顯著減少術(shù)后低鈣血癥、甲狀旁腺功能損傷發(fā)生。

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