王明躍，葉曉林

(四川省都江堰市第二人民醫(yī)院藥劑科，四川 都江堰 611830)

急性缺血性腦卒中(AIS)為常見卒中類型，占腦卒中的70%左右[1]。輕型缺血性卒中主要指伴輕度神經(jīng)功能缺損的缺血性卒中，部分或因癥狀輕微，易被忽視，導(dǎo)致治療延誤，增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前治療多圍繞保護(hù)神經(jīng)功能、改善患者微循環(huán)及預(yù)防并發(fā)癥等方面展開，以早期靜脈溶栓為主[2]。有研究[3]提出，靜脈溶栓后AIS患者再出血發(fā)生率高，且嚴(yán)重出血者預(yù)后較差，心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。而靜脈溶栓配合抗血小板藥物處理則可改善患者神經(jīng)功能，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。但不同抗血小板藥物對AIS溶栓后短期預(yù)后的改善臨床研究尚存爭議。阿司匹林為抗血小板藥物，常用于預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)、中風(fēng)及繼發(fā)性腦卒中等，部分患者可能對阿司匹林存在低反應(yīng)性。替格瑞洛為環(huán)戊三唑嘧啶類化合物，屬新型抗血小板藥物，可抑制血小板活化，阻斷信號傳導(dǎo)，且口服起效速度快，但在AIS患者溶栓后的應(yīng)用價(jià)值未見報(bào)道。為探討阿司匹林與替格瑞洛對輕型AIS患者溶栓后再發(fā)心腦血管病的預(yù)防效果，我院對收治的80例患者進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年5月至2015年5月我院收治的80例急性輕型缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；符合腦血管學(xué)術(shù)會議通過的AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；美國衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS)不超過5分；滿足靜脈溶栓指征，均為急診入院者；知情研究，自愿簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作；出血性卒中；合并意識障礙；合并智能障礙且無法配合研究者；合并惡性腫瘤者；對本研究用藥過敏者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組各40例。A組男26例，女14例；年齡32～59歲[(40.6±4.7)歲]；合并高血壓10例，糖尿病7例，肥胖28例；其中吸煙20例，飲酒10例。B組男27例，女13例；年齡31～58歲[(40.1±4.2)歲]；合并高血壓11例，糖尿病6例，肥胖27例；其中吸煙21例，飲酒9例。兩組性別、年齡、合并疾病、吸煙飲酒情況等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2治療方法兩組均在發(fā)病4.5 h作靜脈溶栓處理，采用阿替普酶(德國 Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &；Co.KG，批號S20110051)進(jìn)行溶栓，劑量0.9 mg/kg，其中10%在60 s內(nèi)靜脈滴注，剩余90%靜脈持續(xù)泵入，時(shí)間1 h，最大劑量不超過90 mg。24 h后復(fù)查頭顱MRI、CT，排除癥狀性顱內(nèi)出血后，予抗血小板藥物治療，A組采用阿司匹林片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號J20130078)，負(fù)荷量300 mg，維持劑量75～100 mg，1次/天。B組采用替格瑞洛片(瑞典 AstraZeneca AB，批號J20130020)，負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg，2次/天。兩組出院后均堅(jiān)持用藥，且均隨訪至90 d。

1.3觀察指標(biāo)兩組均于治療前、治療90 d后檢測：①肝腎功能指標(biāo)：取外周靜脈血3 ml，測定血小板計(jì)數(shù)(PLT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血肌酐(Cr)、血堿性磷酸酶(ALP)水平。②神經(jīng)功能評定：采用改良Rankin(mRS)表[5]評定患者神經(jīng)功能，共0～6分，0分：無癥狀；1分：輕微神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無明顯功能障礙，可完成日常生活及工作；2分：輕度殘疾，但無需照料，可基本完成日常事務(wù)；3分：中度殘疾，需部分幫助，但可獨(dú)立行走；4分：中重度殘疾，日常生活需照料，無法獨(dú)立行走；5分：嚴(yán)重殘疾，臥床，大小便失禁，日常生活依賴他人照料；6分：死亡。轉(zhuǎn)歸不良：>2分；轉(zhuǎn)歸良好：≤2分。采用NIHSS[6]評定患者神經(jīng)功能缺損程度，包括意識、水平凝視、面癱、言語、肌力、步行能力等方面的內(nèi)容，總分0～45分，評分越高，表示患者神經(jīng)缺損程度越高。③日常生活能力評定：采用Barthel指數(shù)表[7]評定患者日?；顒幽芰Φ母纳魄闆r，包括進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、平地行走、上下樓梯、二便控制、穿脫衣服等方面，評分越高，表示日常生活能力改善越明顯。④心腦血管不良事件：包括顱內(nèi)出血、缺血性腦卒中、出血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管事件，心肌梗死、心律失常、心肌炎、心力衰竭等心血管事件，皮膚黏膜出血、消化道出血、鼻腔出血等出血事件與全因死亡情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組肝腎功能比較兩組治療前后肝腎功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后肝腎功能比較

2.2兩組神經(jīng)功能評分比較治療前兩組神經(jīng)功能評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，治療后兩組改良Rankin評分、NIHSS評分均降低，B組均低于A組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能評分比較 (分)

1)與治療前比較，P< 0.05；2)與A組比較，P< 0.05

2.3兩組日常生活能力評分比較治療前兩組日常生活能力評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，治療后兩組評分均上升，B組上升幅度高于A組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后日常生活能力評分比較 (分)

1)與治療前比較，P< 0.05；2)與A組比較，P< 0.05

2.4兩組心腦血管不良事件發(fā)生率比較兩組腦血管事件、心血管事件、出血事件及全因死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組隨訪90 d心腦血管不良事件發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

腦卒中是臨床常見腦血管病，其中缺血性腦卒中是卒中常見類型，同時(shí)也是影響社會公共衛(wèi)生的嚴(yán)峻問題[8]。AIS發(fā)生時(shí)，患者部分腦組織供血、供氧不足，引起腦組織壞死及水腫，誘發(fā)神經(jīng)功能損害。而盡早開通閉塞血管，恢復(fù)腦血管血流，挽救缺血半暗帶組織則為其治療關(guān)鍵。靜脈溶栓是目前治療AIS的重要手段，是早期恢復(fù)缺血性腦卒中患者血流的有效措施，一般對AIS患者溶栓時(shí)間窗在3～4.5 h，而對NIHSS評分低于5分的輕型缺血性腦卒中患者則可適當(dāng)延長溶栓時(shí)間窗。但王凱等[9]報(bào)道，靜脈溶栓同時(shí)有其風(fēng)險(xiǎn)性，溶栓后患者心腦血管不良事件發(fā)生率較高，出血性轉(zhuǎn)化及顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)大，可加重患者神經(jīng)功能缺損，影響其預(yù)后。出血性轉(zhuǎn)化多指首次檢查僅可見梗死灶，但復(fù)查可見梗死區(qū)域新鮮出血的表現(xiàn)，其發(fā)生于腦卒中、腦梗死自然轉(zhuǎn)歸過程，而溶栓治療則可增加患者出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。對于其機(jī)制，目前多認(rèn)為與血管壁缺血性損傷、側(cè)支循環(huán)建立、閉塞血管再灌注等因素有關(guān)，AIS患者溶栓發(fā)生出血轉(zhuǎn)化者，其巨噬細(xì)胞快速吞噬血紅蛋白，導(dǎo)致鐵元素沉積，產(chǎn)生神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞毒性，加重腦水腫，引起出血轉(zhuǎn)化灶神經(jīng)功能損傷，最終影響患者預(yù)后。也有觀點(diǎn)[10]表示，部分癥狀輕微AIS患者，但影像學(xué)提示合并大動脈閉塞者，其治療后癥狀可能出現(xiàn)惡化，腦卒中復(fù)發(fā)率較高。

有研究者[11]提出，對輕型缺血性卒中患者溶栓治療后予以抗血小板治療，可降低腦卒中復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。但對不同抗血小板藥物對輕型AIS患者預(yù)后的改善作用目前尚存在爭議。阿司匹林為常用抗血小板藥物，口服有其較高的抗血栓活性，可抑制腎上腺素、凝血酶、膠原等引起的血小板釋放，抑制內(nèi)源性二磷酸腺苷(ADP)、5-羥色胺的活性，促進(jìn)血小板環(huán)氧化酶乙酰化，抑制過氧化物及血栓烷(TXA)生成，且其對血小板氧化酶抑制作用較持久，可持續(xù)7～10 d，臨床上常將阿司匹林用于預(yù)防腦血管疾病患者短暫性腦缺血復(fù)發(fā)及缺血性腦卒中、腦血管死亡的發(fā)生[12]。替格瑞洛則為新型血小板抑制劑，屬環(huán)戊基三唑嘧啶類藥物，為選擇性ADP受體拮抗劑，可選擇性作用于P2Y12 ADP受體，抑制血小板聚集與活化，其余氯吡格雷作用機(jī)制類似，但其與血小板相關(guān)受體之間的作用有其可逆性特點(diǎn)，停藥后患者血小板功能可快速恢復(fù)，無需經(jīng)過肝臟代謝，可直接起效，是雙抗血小板治療的Ⅰ類藥物。目前替格瑞洛在急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中患者中的治療效果已得到臨床肯定，研究[13]發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)抗血小板藥物相比，替格瑞洛可降低心血管死亡、心肌梗死及血栓性心血管事件發(fā)生率。黃銀輝等[14]則發(fā)現(xiàn)替格瑞洛對AIS患者神經(jīng)功能的改善效果優(yōu)于阿司匹林及氯吡格雷。

本研究中，兩組均采用靜脈溶栓治療，A組加用阿司匹林干預(yù)，B組采用替格瑞洛治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后肝腎功能均無明顯變化，肯定了替格瑞洛治療的安全性；神經(jīng)功能監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，隨訪90 d，B組改良Rankin評分明顯改善，腦神經(jīng)缺損程度明顯減輕，與A組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與楊俊等[15]報(bào)道結(jié)論一致；日常生活能力評分比較發(fā)現(xiàn)，B組治療后Barthel指數(shù)評分上升，日常生活能力改善幅度優(yōu)于A組，肯定了替格瑞洛的應(yīng)用價(jià)值；隨訪90 d不良事件監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，兩組心血管、腦血管、出血及死亡事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本組納入樣本數(shù)量較少有關(guān)，需進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量證實(shí)。

綜上所述，急性輕型缺血性腦卒中患者溶栓治療后短期不良心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，而加用替格瑞洛抗血小板處理，改善患者神經(jīng)功能，優(yōu)化其日常生活能力，減少不良心腦血管事件發(fā)生率。

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