王明躍，葉曉林

(四川省都江堰市第二人民醫(yī)院藥劑科，四川 都江堰 611830)

急性缺血性腦卒中(AIS)為常見卒中類型，占腦卒中的70%左右[1]。輕型缺血性卒中主要指伴輕度神經(jīng)功能缺損的缺血性卒中，部分或因癥狀輕微，易被忽視，導(dǎo)致治療延誤，增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前治療多圍繞保護(hù)神經(jīng)功能、改善患者微循環(huán)及預(yù)防并發(fā)癥等方面展開，以早期靜脈溶栓為主[2]。有研究[3]提出，靜脈溶栓后AIS患者再出血發(fā)生率高，且嚴(yán)重出血者預(yù)后較差，心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。而靜脈溶栓配合抗血小板藥物處理則可改善患者神經(jīng)功能，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。但不同抗血小板藥物對(duì)AIS溶栓后短期預(yù)后的改善臨床研究尚存爭(zhēng)議。阿司匹林為抗血小板藥物，常用于預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)、中風(fēng)及繼發(fā)性腦卒中等，部分患者可能對(duì)阿司匹林存在低反應(yīng)性。替格瑞洛為環(huán)戊三唑嘧啶類化合物，屬新型抗血小板藥物，可抑制血小板活化，阻斷信號(hào)傳導(dǎo)，且口服起效速度快，但在AIS患者溶栓后的應(yīng)用價(jià)值未見報(bào)道。為探討阿司匹林與替格瑞洛對(duì)輕型AIS患者溶栓后再發(fā)心腦血管病的預(yù)防效果，我院對(duì)收治的80例患者進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年5月至2015年5月我院收治的80例急性輕型缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；符合腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；美國(guó)衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)不超過(guò)5分；滿足靜脈溶栓指征，均為急診入院者；知情研究，自愿簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作；出血性卒中；合并意識(shí)障礙；合并智能障礙且無(wú)法配合研究者；合并惡性腫瘤者；對(duì)本研究用藥過(guò)敏者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組各40例。A組男26例，女14例；年齡32～59歲[(40.6±4.7)歲]；合并高血壓10例，糖尿病7例，肥胖28例；其中吸煙20例，飲酒10例。B組男27例，女13例；年齡31～58歲[(40.1±4.2)歲]；合并高血壓11例，糖尿病6例，肥胖27例；其中吸煙21例，飲酒9例。兩組性別、年齡、合并疾病、吸煙飲酒情況等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法兩組均在發(fā)病4.5 h作靜脈溶栓處理，采用阿替普酶(德國(guó) Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &；Co.KG，批號(hào)S20110051)進(jìn)行溶栓，劑量0.9 mg/kg，其中10%在60 s內(nèi)靜脈滴注，剩余90%靜脈持續(xù)泵入，時(shí)間1 h，最大劑量不超過(guò)90 mg。24 h后復(fù)查頭顱MRI、CT，排除癥狀性顱內(nèi)出血后，予抗血小板藥物治療，A組采用阿司匹林片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)J20130078)，負(fù)荷量300 mg，維持劑量75～100 mg，1次/天。B組采用替格瑞洛片(瑞典 AstraZeneca AB，批號(hào)J20130020)，負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg，2次/天。兩組出院后均堅(jiān)持用藥，且均隨訪至90 d。

1.3觀察指標(biāo)兩組均于治療前、治療90 d后檢測(cè)：①肝腎功能指標(biāo)：取外周靜脈血3 ml，測(cè)定血小板計(jì)數(shù)(PLT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血肌酐(Cr)、血堿性磷酸酶(ALP)水平。②神經(jīng)功能評(píng)定：采用改良Rankin(mRS)表[5]評(píng)定患者神經(jīng)功能，共0～6分，0分：無(wú)癥狀；1分：輕微神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無(wú)明顯功能障礙，可完成日常生活及工作；2分：輕度殘疾，但無(wú)需照料，可基本完成日常事務(wù)；3分：中度殘疾，需部分幫助，但可獨(dú)立行走；4分：中重度殘疾，日常生活需照料，無(wú)法獨(dú)立行走；5分：嚴(yán)重殘疾，臥床，大小便失禁，日常生活依賴他人照料；6分：死亡。轉(zhuǎn)歸不良：>2分；轉(zhuǎn)歸良好：≤2分。采用NIHSS[6]評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損程度，包括意識(shí)、水平凝視、面癱、言語(yǔ)、肌力、步行能力等方面的內(nèi)容，總分0～45分，評(píng)分越高，表示患者神經(jīng)缺損程度越高。③日常生活能力評(píng)定：采用Barthel指數(shù)表[7]評(píng)定患者日常活動(dòng)能力的改善情況，包括進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、平地行走、上下樓梯、二便控制、穿脫衣服等方面，評(píng)分越高，表示日常生活能力改善越明顯。④心腦血管不良事件：包括顱內(nèi)出血、缺血性腦卒中、出血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管事件，心肌梗死、心律失常、心肌炎、心力衰竭等心血管事件，皮膚黏膜出血、消化道出血、鼻腔出血等出血事件與全因死亡情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組肝腎功能比較兩組治療前后肝腎功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后肝腎功能比較

2.2兩組神經(jīng)功能評(píng)分比較治療前兩組神經(jīng)功能評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，治療后兩組改良Rankin評(píng)分、NIHSS評(píng)分均降低，B組均低于A組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能評(píng)分比較 (分)

1)與治療前比較，P< 0.05；2)與A組比較，P< 0.05

2.3兩組日常生活能力評(píng)分比較治療前兩組日常生活能力評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，治療后兩組評(píng)分均上升，B組上升幅度高于A組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后日常生活能力評(píng)分比較 (分)

1)與治療前比較，P< 0.05；2)與A組比較，P< 0.05

2.4兩組心腦血管不良事件發(fā)生率比較兩組腦血管事件、心血管事件、出血事件及全因死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組隨訪90 d心腦血管不良事件發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

腦卒中是臨床常見腦血管病，其中缺血性腦卒中是卒中常見類型，同時(shí)也是影響社會(huì)公共衛(wèi)生的嚴(yán)峻問(wèn)題[8]。AIS發(fā)生時(shí)，患者部分腦組織供血、供氧不足，引起腦組織壞死及水腫，誘發(fā)神經(jīng)功能損害。而盡早開通閉塞血管，恢復(fù)腦血管血流，挽救缺血半暗帶組織則為其治療關(guān)鍵。靜脈溶栓是目前治療AIS的重要手段，是早期恢復(fù)缺血性腦卒中患者血流的有效措施，一般對(duì)AIS患者溶栓時(shí)間窗在3～4.5 h，而對(duì)NIHSS評(píng)分低于5分的輕型缺血性腦卒中患者則可適當(dāng)延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗。但王凱等[9]報(bào)道，靜脈溶栓同時(shí)有其風(fēng)險(xiǎn)性，溶栓后患者心腦血管不良事件發(fā)生率較高，出血性轉(zhuǎn)化及顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)大，可加重患者神經(jīng)功能缺損，影響其預(yù)后。出血性轉(zhuǎn)化多指首次檢查僅可見梗死灶，但復(fù)查可見梗死區(qū)域新鮮出血的表現(xiàn)，其發(fā)生于腦卒中、腦梗死自然轉(zhuǎn)歸過(guò)程，而溶栓治療則可增加患者出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于其機(jī)制，目前多認(rèn)為與血管壁缺血性損傷、側(cè)支循環(huán)建立、閉塞血管再灌注等因素有關(guān)，AIS患者溶栓發(fā)生出血轉(zhuǎn)化者，其巨噬細(xì)胞快速吞噬血紅蛋白，導(dǎo)致鐵元素沉積，產(chǎn)生神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞毒性，加重腦水腫，引起出血轉(zhuǎn)化灶神經(jīng)功能損傷，最終影響患者預(yù)后。也有觀點(diǎn)[10]表示，部分癥狀輕微AIS患者，但影像學(xué)提示合并大動(dòng)脈閉塞者，其治療后癥狀可能出現(xiàn)惡化，腦卒中復(fù)發(fā)率較高。

有研究者[11]提出，對(duì)輕型缺血性卒中患者溶栓治療后予以抗血小板治療，可降低腦卒中復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。但對(duì)不同抗血小板藥物對(duì)輕型AIS患者預(yù)后的改善作用目前尚存在爭(zhēng)議。阿司匹林為常用抗血小板藥物，口服有其較高的抗血栓活性，可抑制腎上腺素、凝血酶、膠原等引起的血小板釋放，抑制內(nèi)源性二磷酸腺苷(ADP)、5-羥色胺的活性，促進(jìn)血小板環(huán)氧化酶乙?；种七^(guò)氧化物及血栓烷(TXA)生成，且其對(duì)血小板氧化酶抑制作用較持久，可持續(xù)7～10 d，臨床上常將阿司匹林用于預(yù)防腦血管疾病患者短暫性腦缺血復(fù)發(fā)及缺血性腦卒中、腦血管死亡的發(fā)生[12]。替格瑞洛則為新型血小板抑制劑，屬環(huán)戊基三唑嘧啶類藥物，為選擇性ADP受體拮抗劑，可選擇性作用于P2Y12 ADP受體，抑制血小板聚集與活化，其余氯吡格雷作用機(jī)制類似，但其與血小板相關(guān)受體之間的作用有其可逆性特點(diǎn)，停藥后患者血小板功能可快速恢復(fù)，無(wú)需經(jīng)過(guò)肝臟代謝，可直接起效，是雙抗血小板治療的Ⅰ類藥物。目前替格瑞洛在急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中患者中的治療效果已得到臨床肯定，研究[13]發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)抗血小板藥物相比，替格瑞洛可降低心血管死亡、心肌梗死及血栓性心血管事件發(fā)生率。黃銀輝等[14]則發(fā)現(xiàn)替格瑞洛對(duì)AIS患者神經(jīng)功能的改善效果優(yōu)于阿司匹林及氯吡格雷。

本研究中，兩組均采用靜脈溶栓治療，A組加用阿司匹林干預(yù)，B組采用替格瑞洛治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后肝腎功能均無(wú)明顯變化，肯定了替格瑞洛治療的安全性；神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，隨訪90 d，B組改良Rankin評(píng)分明顯改善，腦神經(jīng)缺損程度明顯減輕，與A組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與楊俊等[15]報(bào)道結(jié)論一致；日常生活能力評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，B組治療后Barthel指數(shù)評(píng)分上升，日常生活能力改善幅度優(yōu)于A組，肯定了替格瑞洛的應(yīng)用價(jià)值；隨訪90 d不良事件監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，兩組心血管、腦血管、出血及死亡事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本組納入樣本數(shù)量較少有關(guān)，需進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量證實(shí)。

綜上所述，急性輕型缺血性腦卒中患者溶栓治療后短期不良心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，而加用替格瑞洛抗血小板處理，改善患者神經(jīng)功能，優(yōu)化其日常生活能力，減少不良心腦血管事件發(fā)生率。

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