劉 蕓，熊 雯，陳 琴，周 青，劉 芳

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

宮腔內(nèi)病變是引起女性不孕的重要因素，及時發(fā)現(xiàn)宮腔病變，可為明確不孕癥的病因和制定合理的治療措施提供重要依據(jù)[1]。本研究應用經(jīng)陰道四維超聲造影技術(shù)，實時動態(tài)觀察在造影劑下顯影的宮腔情況，探討其在宮腔病變診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2013年10月至2014年8月在我院婦科及生殖中心確診的女性不孕患者312例。年齡21～41歲。納入標準：排除男方不孕因素，月經(jīng)干凈后3～7天內(nèi)并無性生活，內(nèi)分泌及血常規(guī)、白帶常規(guī)結(jié)果正常。排除標準：懷孕者，急性炎癥患者；宮腔置管失敗患者；已知超聲造影劑有過敏史的患者，有嚴重心肺疾病等不適使用聲諾維的情況。術(shù)前告知患者檢查流程及可能出現(xiàn)的不良反應，均表示理解并簽署知情同意書。

1.2方法使用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，配備RIC5-9-D探頭，頻率5.0～9.0 MHz，機械指數(shù)(MI)為0.14，qaulity設置為low，angle設置為 120°。使用聲諾維(Sonovue，意大利Bracco公司生產(chǎn))造影劑。使用前以生理鹽水5 ml溶解，劇烈震蕩成混懸液，抽取2 ml與18 ml生理鹽水混合?；颊吲趴瞻螂?，取截石位。用陰道窺器顯示宮頸，消毒后以探針探查宮頸管，以判斷宮頸管及宮頸內(nèi)口有無粘連，如發(fā)現(xiàn)粘連，使用探針及擴宮棒分離，隨后經(jīng)宮頸向?qū)m腔插入雙腔球囊導管，用生理鹽水2～4 ml適度充盈導管球囊，防止導管脫出和造影劑外溢，導管不要插入過深，避免接觸宮底部，以防產(chǎn)生內(nèi)膜損傷和引起患者疼痛。先向?qū)m腔內(nèi)注入生理鹽水2～4 ml，觀察宮腔充盈情況、對宮腔進行多切面、多角度掃查，初步觀察宮腔內(nèi)情況。隨后抽出宮腔內(nèi)殘余生理鹽水。探頭橫置固定，啟動三維造影模式預掃查，將取樣框大小調(diào)至最大，確定雙側(cè)卵巢及雙側(cè)宮角，均在掃查范圍內(nèi)后，啟動四維造影模式，調(diào)整圖像增益以獲取最佳圖像質(zhì)量及最大背景抑制。緩慢注入造影劑10～20 ml，在觀察確認輸卵管通暢性后，動態(tài)觀察并記錄以下信息：造影劑充盈宮腔情況、宮腔形態(tài)、輪廓及回聲強度、宮腔內(nèi)有無占位，有無粘連帶，占位及粘連帶部位、形態(tài)、大小、及與宮腔、宮頸的關(guān)系；存儲及再次評估動態(tài)圖像。抽出導管前端球囊內(nèi)液體，小心拖拽至宮頸管內(nèi)，球囊內(nèi)注入2～3 ml生理鹽水，固定后，再次往宮腔內(nèi)注入生理鹽水，仔細觀察宮腔下段和子宮頸管，避免遺漏該處病變，最后進行子宮三維超聲掃查，以明確宮底部有無凹陷。術(shù)后休息20分鐘，無不適后方可離開，囑患者2周內(nèi)禁盆浴及性生活。術(shù)后第6月電話隨訪。

1.3診斷標準宮腔粘連的分度標準：參照文獻[2]將子宮腔內(nèi)粘連的經(jīng)陰道超聲造影診斷結(jié)果分為輕、中、重 3 度。輕度粘連四維造影顯示宮腔內(nèi)可見多條細線狀強回聲連于子宮壁之間，在造影劑沖擊下，可上下擺動；中度粘連，四維造影顯示宮腔形態(tài)欠規(guī)則，可見條索狀弱回聲連于子宮壁之間；重度粘連，四維造影顯示宮腔形態(tài)不規(guī)則，宮腔狹窄。按粘連位置分為兩型：周圍型表現(xiàn)為宮腔形態(tài)不規(guī)則，宮角處可見充盈缺損或者表現(xiàn)為宮角處囊性暗區(qū)，中央型表現(xiàn)為宮腔中央條索狀弱回聲連于宮壁之間。

宮腔占位表現(xiàn)為宮腔內(nèi)局限、類圓形，長條形突起或局部充盈缺損。其中宮腔息肉表現(xiàn)為：單發(fā)或多發(fā)長條形或舌形病變，未見破壞宮腔正常形態(tài)，基底部窄，從宮內(nèi)膜表面隆起，呈均勻稍高回聲突向?qū)m腔內(nèi)，表面未見內(nèi)膜樣強回聲覆蓋，內(nèi)膜基底層無中斷，蒂部與子宮內(nèi)膜相連[3]，在造影劑沖擊下，可上下擺動。子宮黏膜下肌瘤：宮腔內(nèi)局限、類圓形突起或局部充盈缺損。自肌層突向?qū)m腔，表面可見內(nèi)膜覆蓋，在造影劑沖擊下，未見活動。

宮腔形態(tài)異常：宮腔內(nèi)見等回聲肌性分隔與宮底部肌層相延續(xù)，子宮冠狀切面上，以宮腔內(nèi)側(cè)宮底凹陷最低點為頂點分別與兩側(cè)宮角部內(nèi)膜頂點聯(lián)線，兩線間夾角為a角，在連接兩側(cè)宮角部的內(nèi)膜頂點畫一條線，測量該線中點距離宮底凹陷最低點的距離為d。若a角為鈍角，d≤1 cm則為弓形子宮；若a角為銳角，d≥1 cm則為縱隔子宮[4]。

2 結(jié)果

312例患者中有39例患者檢出宮腔病變。其中宮腔粘連10例，包括輕度5例，中度5例，中央型7例(圖1a)，周圍型3例；診斷宮腔占位21例，包括宮腔息肉14例，單發(fā)5例，多發(fā)9例，位于宮腔內(nèi)的12例，宮角處2例；黏膜下肌瘤7例，單發(fā)5例，多發(fā)2例，肌瘤完全位于宮腔內(nèi)的5例，體積≥50%位于宮腔內(nèi)的1例(圖1b)，體積≤50%位于宮腔內(nèi)1例；宮腔形態(tài)異常8例，包括5例不完全縱隔子宮(圖1c)，3例弓形子宮。其中31例患者行宮腔鏡手術(shù)治療，超聲檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對照，與手術(shù)結(jié)果符合率96.7%(30/31)，誤診1例正常宮腔為宮腔粘連。見表1。

方法宮腔粘連宮腔占位宮腔形態(tài)異常正確診斷超聲造影621530宮腔鏡521531

3 討論

目前臨床診斷宮腔病變的主要方法是經(jīng)陰道三維超聲及子宮輸卵管X射線造影(hysterosalpingography，HSG)，但前者受操作者水平及腸道氣體等因素影響，一些不典型病例易漏診，而后者因射線輻射，檢查術(shù)后需避孕三個月；且由于部分患者碘油過敏，吸收慢，檢查后可能形成肉芽腫等原因在臨床應用中受到一定限制。做為診斷宮腔病變的金標準，宮腔鏡檢查需要住院及全身麻醉，且費用昂貴，故一般不做首選。

圖1 宮腔四維超聲造影聲像 1a：宮腔粘連帶；1b：粘膜下肌瘤；1c：不全縱隔子宮

經(jīng)陰道四維超聲造影作為近年來一種新興的檢查方法有效克服了上述不足?？蓪崟r動態(tài)顯示子宮輪廓、宮腔形態(tài)、內(nèi)膜走行、宮角的對稱性，獲得逼真的子宮冠狀切面三維立體成像效果。超聲造影劑 SonoVue安全性高、穩(wěn)定性好，是一種較理想的超聲造影劑，已被廣泛應用于心血管及腹部臟器的造影檢查，未見明顯副作用。且吸收速度快，在盆腔內(nèi)停留時間短，易全部吸收，不會產(chǎn)生肉芽腫，無輻射，檢查后次月即可備孕。

本研究應用四維超聲造影實時動態(tài)觀察不孕女性的宮腔情況。發(fā)現(xiàn)宮腔占位18例，行宮腔鏡手術(shù)15例，手術(shù)結(jié)果符合率100%，高于王家奎等應用經(jīng)陰道三維超聲檢查宮腔內(nèi)病變94.8%的檢出率[3]。檢查時注入造影劑使宮腔分離，在造影劑的襯托下，可清楚顯示宮腔占位的位置、形態(tài)、大小及與內(nèi)膜、子宮肌層的關(guān)系。其中一位粘膜下小肌瘤患者手術(shù)前復查陰道超聲，因回聲與內(nèi)膜相近，反復掃查均不能顯示，而在造影劑的襯托下則一目了然(圖1b)。

宮腔粘連又稱 Asherman 綜合征，是由于各種宮腔內(nèi)手術(shù)操作不當(特別是當合并感染時)使子宮內(nèi)膜過度損傷，導致子宮肌層相互粘連，繼而引起一系列臨床癥狀，如月經(jīng)減少、閉經(jīng)、周期性腹痛、不孕等[5]，本研究超聲診斷宮腔粘連13例，均為輕、中度，無重度，考慮多因重度粘連患者宮腔狹窄，置管多不能成功所致。行宮腔鏡手術(shù)11例，一例誤診，手術(shù)結(jié)果符合率90.9%，與張海霞等應用三維超聲檢查91%的診斷符合率相當[6]。誤診一例正常宮腔為宮腔粘連，該例患者有人流手術(shù)史，月經(jīng)周期30天，經(jīng)期7～8天，此次檢查系月經(jīng)干凈后第7天，宮腔中央見細線狀強回聲帶連于宮角處，遂診斷為輕度周圍型粘連。該患者因3次胚胎移植失敗，行宮腔鏡檢查，術(shù)中未見粘連帶?？紤]系檢查時已近排卵期，內(nèi)膜腺體分泌旺盛，宮腔內(nèi)的黏液拉絲度好，出現(xiàn)類似于輕度宮腔粘連的聲像表現(xiàn)。建議行宮腔四維超聲造影的患者在月經(jīng)干凈后3～7天以內(nèi)進行，插管前先測量子宮內(nèi)膜，盡量選擇單層內(nèi)膜厚度為2.5～4.0 mm[7]。懷疑輕度粘連者，可以造影劑緩慢沖擊，仔細觀察細線狀回聲是否消失、移位。

子宮先天性發(fā)育異常中，以縱隔子宮(圖1c)、弓形子宮最常見。宮腔內(nèi)注入造影劑后，清晰顯示了宮腔的形態(tài)及輪廓，經(jīng)四維超聲造影掃查可同時獲得清晰的子宮矢狀面、 橫切面及特有的冠狀切面，由此將造影劑映襯下的宮腔形態(tài)顯示得更加準確、直觀、立體，不但能發(fā)現(xiàn)畸形及進行正確分類，以判斷其異常類型、程度，還可直接對宮底部凹陷深度及宮腔內(nèi)縱隔的厚度、長度進行直接測量及量化分析，為治療提供更為詳盡的臨床資料，指導臨床制定更合理的治療方案。本研究中共發(fā)現(xiàn)不全縱隔及弓形子宮8例，均取得了滿意的宮腔冠狀切面。行宮腔鏡手術(shù)6例，與宮腔鏡檢查結(jié)果具有高度一致性，手術(shù)符合率達100%。

經(jīng)陰道四維超聲造影能清晰的觀察宮腔形態(tài)，檢出宮腔內(nèi)病變。實時、安全、經(jīng)濟、無嚴重不良反應，可作為診斷宮腔疾病的有效篩選方法，具有較高使用價值以及應用前景。

[1] 謝幸，茍文麗，林仲秋，等.婦產(chǎn)科學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：369.

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[4] 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會，關(guān)于女性生殖器官畸形統(tǒng)一命名和定義的中國專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50(9)：649.

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