薛 敏

(四川省第二中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護室，四川 成都 610031)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)指的是院外(社區(qū)條件下)罹患感染性肺實質炎癥疾病，好發(fā)于老年人群。由于老年患者機體免疫功能下降，多合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，易出現(xiàn)重癥CAP[1]。目前臨床治療重癥CAP以機械通氣、廣譜抗菌藥物為主，但其病死率控制仍不理想。在這種形勢下非抗生素輔助干預受到重視及應用，糖皮質激素因其強抗炎作用在危重癥患者治療中應用較多[2]。本研究采取甲潑尼龍(糖皮質激素)輔助對癥干預治療重癥高齡CAP患者，探討其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料選取本院2012年1月至2015年12月收治的重癥高齡CAP患者82例，納入標準：①符合CAP診斷標準[3]，臨床、X射線片、實驗室檢查證實；②年齡75～90歲；③住院時間至少3 d；④知情并簽訂治療同意書。排除標準：①過敏體質；②院內獲得性肺炎、合并慢性阻塞性肺疾??；③正接受其他方案治療；④納入后發(fā)現(xiàn)與研究不符；⑤相關資料不全。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組各41例，觀察組男21例，女20例；年齡(78.6±2.1)歲；發(fā)病時間(3.4±1.1)d；合并基礎病：高血壓25例，糖尿病22例，冠心病23例。對照組男23例，女18例；年齡(79.2±2.4)歲；發(fā)病時間(3.5±1.0)d；合并基礎?。焊哐獕?7例，糖尿病23例，冠心病24例。兩組年齡、發(fā)病時間、合并基礎病等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者均接受吸氧、平喘、祛痰、抗生素(以病原學檢測結果為依據(jù))等常規(guī)治療，對照組加以營養(yǎng)干預、對癥治療(合并高血壓給予降壓干預，糖尿病采取降糖藥物處理)。觀察組在對照組基礎上輔以糖皮質激素治療：甲潑尼龍針劑(Pfizer Manufacturing Belgium NV生產，批準文號H20080285)40 mg靜脈注射，1 次/天。兩組均連續(xù)干預1周。

1.3觀察指標記錄兩組咳嗽緩解時間、氣喘緩解時間、肺部啰音改善時間、體溫恢復正常時間、血氧分壓(PaO2)上升10 mmHg時間及住院時間；治療前后清晨空腹抽取患者靜脈血4 ml，常規(guī)離心(速率3000 r/min，10 min)，血清分離后通過全自動生化分析儀測定C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平；治療前、中、后定期行肝腎功能、血常規(guī)等相關檢查，觀察兩組胃腸道反應、眩暈等藥物不良反應，同時記錄兩組患者二重感染、血糖升高、病死等預后情況。

1.4療效評定標準[3]治療1周后評價臨床療效，顯效：臨床癥狀及體征基本消失，X射線、實驗室檢查相關指標正常；好轉：臨床癥狀及體征明顯好轉，X射線片顯示吸收改善，實驗室檢查病原菌基本清除；無效：臨床癥狀及體征不變或加重，實驗室檢查陽性。總有效率=顯效率+有效率。

1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1臨床療效觀察組治療顯效率高于對照組(P< 0.05)。兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

*與對照組比較，P< 0.05

2.2臨床癥狀改善、住院時間比較兩組咳嗽、氣喘緩解時間，肺部啰音改善時間，體溫恢復正常時間及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。觀察組PaO2上升10 mmHg時間明顯短于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組臨床癥狀改善、住院時間比較 (d)

*與對照組比較，P< 0.05

2.3兩組CRP、PCT水平比較兩組治療后CRP、PCT水平均較治療前下降，且觀察組下降幅度明顯大于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組后CRP、PCT水平比較

*與治療前比較，P< 0.05；#與對照組比較，P< 0.05

2.4不良反應所有患者治療期間均無肝腎異常等嚴重不良反應發(fā)生。觀察組甲潑尼龍靜脈注射中面紅、胃部不適各1例，輸注完成后均自行好轉。

2.5預后情況觀察組二重感染率明顯低于對照組(P< 0.05)。兩組血糖升高、真菌感染、病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組預后情況比較 [n(%)]

*與對照組比較，P< 0.05

3 討論

高齡人群因呼吸免疫系統(tǒng)功能下降易呼吸道感染，加上高齡人群多伴高血壓、冠心病及其他基礎疾病、機體多營養(yǎng)不良等，進一步影響其呼吸系統(tǒng)抵抗能力，最終造成老年CAP發(fā)病率不斷增多[4]。有研究[5]表明高齡CAP病原菌以G-桿菌為主，總體上呈現(xiàn)病原菌復雜、耐藥性強特點，臨床治療較為棘手，病死率較高。為此采取有效措施改善高齡CAP患者預后，降低其病死率至關重要。

目前臨床治療CAP根據(jù)實驗室病原菌分布情況及耐藥情況選擇合適的抗菌藥物干預，如大環(huán)內酯類藥物，被認為是CAP治療首選抗生素，主要是通過對細胞蛋白質合成抑制達到減輕炎癥反應的目的，同時該類藥物能讓呼吸道上皮細胞上黏附肺炎鏈球菌數(shù)量減少，細胞穿透性強[6]。本研究結果顯示，兩組臨床癥狀體征改善時間(咳嗽、氣喘、肺部啰音、體溫)比較差異無統(tǒng)計學意義，且治療總有效率比較也無顯著差異，這可能與抗生素藥物抗菌作用強有關。而觀察組治療顯效率明顯比對照組高，表明加甲潑尼龍輔助治療能明顯增強顯效性，增強抗生素干預作用。高齡CAP患者多表現(xiàn)出氣促、喘息等癥狀，早期需促機體氧和功能改善，本研究結果顯示甲潑尼龍輔助治療能明顯改善高齡CAP患者氧和功能，與徐凌等[7]研究結果一致。CAP發(fā)病機制復雜，多認為炎癥反應在CAP發(fā)生、發(fā)展過程中有重要作用[8]。CRP為急性炎癥反應敏感指標，正常人群血清CRP水平低，一旦組織損傷或機體炎癥反應，CRP快速反應，血清CRP水平明顯上升。臨床上血清CRP檢測操作簡單、敏感度高，因此被認為是炎性疾病診斷、預后評估的重要指標[9]。PCT為前體蛋白，于酶作用下能轉變成降鈣素，無激素活性，被認為是炎癥疾病診斷的特異性指標[10]。本研究結果顯示兩組治療后CRP、PCT水平較治療前均明顯下降，且觀察組下降幅度明顯大于對照組，表明甲潑尼龍輔助治療在降低血清CRP、PCT水平上有明顯優(yōu)勢。本研究顯示甲潑尼龍輔助治療能明顯降低患者二重感染率，與隋東江等[11]研究結果一致，與童國強等[12，13]研究結果相反，本研究還顯示甲潑尼龍輔助治療在縮短患者住院時間、降低其病死率上無明顯優(yōu)勢，與童國強等結果一致。出現(xiàn)上述現(xiàn)象原因可能為研究樣本例數(shù)少、病例選擇受限等有關，需進一步擴大病例數(shù)分析。

綜上所述，甲潑尼龍輔助對癥治療高齡CAP安全可行，能顯著提高治療顯效率，降低CRP、PCT水平，但其對患者住院時間、病死率影響不大，可能與用藥劑量、時機等有關，需深入探究。

[1] 劉美蓉，王娜娜，蘇留超，等.老年人社區(qū)獲得性肺炎臨床治療與預后分析[J].中華老年醫(yī)學雜志，2015，34(9)：981-983.

[2] 王芳，高占成.糖皮質激素對重癥社區(qū)獲得性肺炎的輔助治療價值[J].中華結核和呼吸雜志，2015，38(1)：59-62.

[3] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29(10)：651-655.

[4] 方紅，張興虎.56例高齡社區(qū)獲得性肺炎的臨床分析[J].東南國防醫(yī)藥，2012，14(1)：8，19.

[5] 王立，王亞娟，鄒琳，等.高齡老年人獲得性肺炎的病原菌及其耐藥性分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，38(2)：327-329.

[6] 劉幫助，金炬，楊剛，等.重癥社區(qū)獲得性肺炎輔助抗炎治療進展[J].臨床肺科雜志，2015，20(7)：1328-1330.

[7] 徐凌，楊丹榕，沈策，等.糖皮質激素在重癥社區(qū)獲得性肺炎中的治療價值[J].中國實用內科雜志，2011，31(11)：856-858.

[8] 槐永軍，張桂馳，楊力敏，等.老年人社區(qū)獲得性肺炎的臨床特點及診治分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2015，43(3)：267-269.

[9] 徐建華，舒暢，王導新，等.血清降鈣素原、C-反應蛋白對社區(qū)獲得性肺炎患者病情評估的臨床研究[J].重慶醫(yī)學，2012，41(14)：1377-1378.

[10]周燦富，楊保生，蔡海林，等.降鈣素原對高齡社區(qū)獲得性肺炎患者病情的預測價值研究[J].安徽醫(yī)藥，2014，18(6)：1091-1093.

[11]隋東江，張偉，李偉生，等.糖皮質激素治療重癥社區(qū)獲得性肺炎的療效及對C反應蛋白水平的影響[J].臨床肺科雜志，2013，18(7)：1171-1173.

[12]童國強，羅于琳，王熠，等.糖皮質激素在老年重癥社區(qū)獲得性肺炎治療中的臨床價值[J].中國老年學雜志，2014，34(24)：6923-6924.

[13]艾偉，夏敏，周紅兵，等.大劑量甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療百草枯中毒47例臨床觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(5)：222-223.