郭 洋，侯立亭，胡紅霞，任艷竹

(河南省開封市中心醫(yī)院西院，開封眼病醫(yī)院眼科，河南 開封 475000)

白內(nèi)障系臨床致盲性眼病，超聲乳化手術(shù)為其首選治療方案，而白內(nèi)障手術(shù)后角膜水腫則為導(dǎo)致角膜屈光改變，影響患者術(shù)后視力恢復(fù)的重要原因[1]。超聲波損傷、灌注液理化刺激、熱損傷、手術(shù)操作機(jī)械性損傷、晶狀體過硬、術(shù)中內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生改變、房水炎性物質(zhì)浸潤等均可引起角膜水腫[2]。既往超聲乳化手術(shù)后常用抗生素、皮質(zhì)類固醇滴眼液預(yù)防角膜水腫，但其療效欠佳，且長期應(yīng)用不良反應(yīng)發(fā)生率高[3]。重組人表皮生長因子滴眼液則為由多個(gè)氨基酸構(gòu)成的單鏈多肽類藥物，與表皮生長因子同源性高，可修復(fù)損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)蛋白質(zhì)磷酸化，促進(jìn)內(nèi)皮損傷愈合，阻止成纖細(xì)胞生長，減輕眼部炎癥反應(yīng)，同時(shí)具備較好的滲透效應(yīng)，安全性肯定[4]。本文探討重組人表皮生長因子滴眼液在防治白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后角膜水腫中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象2012年3月至2016年1月我院擇期行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的88例(120眼)白內(nèi)障患者。其中男55例74眼，女23例46眼；年齡40～80歲[(73.41±5.26)歲]；晶狀體分級：Ⅰ級41眼，Ⅱ級69眼，Ⅲ級10眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，為單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障；②術(shù)前心肝腎肺功能基本正常；③知情且自愿簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性結(jié)膜炎病例；②感染性角膜炎者；③合并青光眼、視網(wǎng)膜脫離、其他角膜疾病者；④既往有眼部外傷史者；⑤合并眼底疾病者；⑥先天性或外傷性白內(nèi)障者；⑦嚴(yán)重心肝腎肺功能器質(zhì)性障礙者；⑧過敏體質(zhì)者。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B組各44例60眼。A組男28例36眼，女16例24眼；年齡41～80歲[(73.51±5.12)歲]；晶狀體分級：Ⅰ級20眼，Ⅱ級34眼，Ⅲ級6眼。B組男27例38眼，女17例22眼；年齡40～79歲[(72.91±5.13)歲]；晶狀體分級：Ⅰ級21眼，Ⅱ級35眼，Ⅲ級4眼。兩組性別、年齡、晶狀體分級等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法所有患者均參照白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程[6]進(jìn)行操作，均由同一術(shù)者完成手術(shù)。A組術(shù)后單用妥布霉素地塞米松滴眼液(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號H20020497)預(yù)防角膜水腫，術(shù)后24 h開始點(diǎn)眼，1滴/次，6次/天，1周后調(diào)整為4次/天，共應(yīng)用2周。B組加重組人表皮生長因子滴眼液(深圳市華生元基因工程發(fā)展有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號S20040006)干預(yù)，術(shù)前72 h，采用重組人表皮生長因子滴眼液點(diǎn)眼，1～2滴/次，4次/天，術(shù)后24 h應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液+重組人表皮生長因子滴眼液聯(lián)合治療，妥布霉素地塞米松滴眼液用法用量同A組，重組人表皮生長因子滴眼液1滴/次，4次/天，均用藥2周。

1.3觀察指標(biāo)①術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月均測定眼壓、黃斑中心亞區(qū)域厚度(central subfield mean thickness，CSMT)、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)。采用非接觸式眼壓計(jì)測量眼壓，重復(fù)測定3次取均值；CSMT、CCT均采用光學(xué)相干斷層掃描儀進(jìn)行檢查，均測量3次取均值。②術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月均進(jìn)行眼部癥狀及體征評分[7]，包括眼部疼痛、異物感、畏光、流淚等癥狀及睫狀體充血、房水閃輝、球結(jié)膜充血等體征，每項(xiàng)0～4分，進(jìn)行4級評分，0分(正常)，1分(輕度)，2分(中度)，3分(重度)，4分(嚴(yán)重)，評分越低，表示患者癥狀、體征改善越明顯。③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后3個(gè)月角膜水腫(裂隙燈檢查見角膜水腫)發(fā)生率，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月均采用干眼自覺癥狀評分表[8]與眼表疾病指數(shù)(OSDI)問卷[9]評定患者眼表功能恢復(fù)情況。干眼自覺癥狀表包括畏光、視物模糊、眼部不適、流淚、眼痛、眼部沉重感等，總分33分，評分越低，表示癥狀改善越明顯；OSDI問卷共包括12個(gè)項(xiàng)目，囊括眼部酸脹、眼部異物、眼部活動(dòng)受限、日常用眼等方面，評分越低，表示眼表功能恢復(fù)越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組眼壓比較術(shù)前兩組眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后1個(gè)月，A、B組眼壓降低(P< 0.05)，B組術(shù)后1、3個(gè)月眼壓均低于A組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組眼壓比較 (mmHg)

*與術(shù)前比較，P< 0.05；#與A組比較，P< 0.05

2.2兩組CSMT和CCT比較術(shù)前兩組CSMT、CCT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后1、3個(gè)月，A組CSMT上升，CCT降低，B組CCT降低(P< 0.05)，CSMT與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，B組CSMT及CCT均低于A組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前、后CSMT、CCT比較 (μm)

*與術(shù)前比較，P< 0.05；#與A組比較，P< 0.05

2.3兩組癥狀體征積分比較術(shù)前兩組癥狀體征積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后1、3個(gè)月兩組癥狀體征積分均降低，且B組低于A組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前、后癥狀、體征積分 (分)

*與術(shù)前比較，P< 0.05；#與A組比較，P< 0.05.

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較B組術(shù)后角膜水腫、黃斑水腫發(fā)生率均低于A組(χ2=4.821、4.137，P< 0.05)，見表4。

表4 兩組角膜水腫及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

2.5兩組干眼自覺癥狀評分和OSDI評分比較術(shù)前兩組干眼自覺癥狀及OSDI評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后1、3個(gè)月，兩組上述量表評分均降低(P< 0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表5。

表5 兩組干眼自覺癥狀評分、OSDI評分比較(分)

*與術(shù)前比較，P< 0.05

3 討論

白內(nèi)障是眼科常見病，隨人口老齡化進(jìn)程的加快，白內(nèi)障發(fā)病率逐漸上升[10]。超聲乳化手術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障的常用手段，較傳統(tǒng)手術(shù)而言，有其微創(chuàng)優(yōu)勢，且術(shù)式得到改良，手術(shù)時(shí)間縮短，但超聲乳化手術(shù)機(jī)械損傷、角膜切口選擇、超聲波刺激、灌注液刺激及晶狀體排斥反應(yīng)、手術(shù)操作、眼部并發(fā)癥、術(shù)后炎癥反應(yīng)等均可能增加角膜水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。超聲乳化白內(nèi)障術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)多應(yīng)用角膜內(nèi)緣切口，但切口若過于靠前，或手術(shù)時(shí)間操作過長、超聲乳化溫度過高等，均可能引起角膜熱灼傷，引起術(shù)后角膜切口渾濁，造成角膜水腫，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)前房變淺、切口閉合不良等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后視力的恢復(fù)。報(bào)道顯示[12]，約有80%的白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后1d可能出現(xiàn)角膜水腫。表現(xiàn)為角膜增厚，角膜上皮層及實(shí)質(zhì)層水腫，鏡下可見角膜上皮層間質(zhì)水泡，表現(xiàn)為畏光、眼部疼痛等特點(diǎn)，且間質(zhì)水泡破裂可能導(dǎo)致感染、穿孔，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)視力喪失。分析其機(jī)制則主要可能與角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷后，內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生變化，產(chǎn)生失代償反應(yīng)有關(guān)。

早期常采用皮質(zhì)類固醇藥物預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)，其屬于非甾體類藥物，可作用于眼部組織，減輕細(xì)胞免疫反應(yīng)，減輕角膜充血癥狀，降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎癥滲出及浸潤，提高血管緊張性，抑制毛細(xì)血管生成，阻止纖維蛋白滲出，但長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物可能引起一過性眼壓上升，同時(shí)可能引起青光眼發(fā)生[13]。而重組人表皮生長因子則為人表皮生長因子衍生物，可促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞再生，其主要成分為重組人表皮生長因子，為眼部重要生長調(diào)節(jié)蛋白，對角膜上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及表皮細(xì)胞增生、分裂等均有較好的促進(jìn)作用，同時(shí)可與角膜內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)受體結(jié)合，激活絡(luò)氨酸激酶，促進(jìn)角膜細(xì)胞修復(fù)與再生，促進(jìn)角膜損傷愈合。一般超聲乳化手術(shù)患者其角膜損傷局部可見大量表皮生長因子聚集，但無法滿足角膜快速愈合需求[14]。

葛金旭等[15]對白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用重組人表皮生長因子滴眼液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可有效提高患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，促進(jìn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能恢復(fù)。但尚少見報(bào)道圍繞其對超聲乳化術(shù)后角膜水腫的預(yù)防價(jià)值展開研究。本研究中，A組采用常規(guī)皮質(zhì)類固醇藥物干預(yù)，B組加用重組人表皮生長因子滴眼液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組術(shù)后眼壓低于A組，肯定了重組表皮生長因子應(yīng)用的安全性。同時(shí)B組術(shù)后1、3個(gè)月CSMT及CCT均低于A組，提示加用重組表皮生長因子可預(yù)防黃斑及角膜細(xì)胞增生。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后B組角膜水腫、黃斑水腫發(fā)生率均低于A組，與朱佰傳等[16]結(jié)論一致，主要與重組表皮生長因子可促進(jìn)損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞移行，修復(fù)角膜受損細(xì)胞，促進(jìn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂有關(guān)。此外，A、B組術(shù)后干眼癥狀評分、OSDI評分均降低，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示應(yīng)用不同滴眼液均可改善患者術(shù)后干眼癥狀，促進(jìn)眼表功能恢復(fù)。

綜上所述，采用重組表皮生長因子滴眼液可預(yù)防超聲乳化術(shù)后角膜水腫發(fā)生，降低高眼壓發(fā)生率，主要與其可促進(jìn)快速修復(fù)受損角膜內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞增生有關(guān)。

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