雷萬鋒

(北京懷柔醫(yī)院呼吸科，北京 101400)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺動(dòng)脈循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征，是一種嚴(yán)重威脅生命安全的急癥，該病發(fā)病率在近年來呈上升趨勢，不僅影響肺循環(huán)，同時(shí)也增加心肌負(fù)荷，導(dǎo)致心肌受損，如肌鈣蛋白等心肌生化指標(biāo)異常[1，2]。臨床常將APE按栓塞部位、肺功能損傷程度、臨床癥狀分為高危、中危、低危，其中高危患者常采用迅速溶栓減少肺組織損傷，對(duì)于中危患者是否應(yīng)進(jìn)行溶栓治療臨床爭議頗多，有學(xué)者認(rèn)為溶栓治療可防止繼續(xù)釋放介質(zhì)，減少栓子來源，繼而改善右心室功能及肺動(dòng)脈高壓，降低慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率，也有觀點(diǎn)認(rèn)為溶栓治療與標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療對(duì)比，并不能改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，還會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[3，4]。本文選取2011年1月至2017年1月我院收治的APE中?；颊?20例為研究對(duì)象，分析溶栓聯(lián)合抗凝治療或單純抗凝治療的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2017年1月我院收治的APE中危組患者120例，均符合《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)》[5]中APE中危診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺動(dòng)脈造影顯示栓塞范圍≥2個(gè)肺葉或7個(gè)肺段，經(jīng)肺動(dòng)脈CT造影(CTPA)、彩色多普勒超聲等確診；②心功能及實(shí)驗(yàn)室檢查顯示右心室功能不全及心肌損傷，但血流動(dòng)力學(xué)不存在明顯改變；③無抗凝或溶栓禁忌證，且知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①APE危險(xiǎn)分級(jí)為高?；虻臀；颊?；②存在溶栓或抗凝治療禁忌證者；③既往明確診斷肺動(dòng)脈高壓、中重度慢性阻塞性肺病、急性冠脈綜合征或心功能不全者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組、對(duì)照組各60例，觀察組男34例，女26例；年齡23～63歲[(43.10±0.17)歲]；發(fā)病時(shí)間2～10 h[(6.10±0.13)h]；對(duì)照組男33例，女27例；年齡25～61歲[(43.13±0.15)歲]；發(fā)病時(shí)間2～9 h[(6.12±0.11)h]，兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者均給予持續(xù)監(jiān)測生命體征、臥床休息、吸氧、保持大便通暢等常規(guī)治療。對(duì)照組實(shí)施單純抗凝方案：低分子肝素鈣(國藥準(zhǔn)字H20000706，天津紅日藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.4 ml/支)0.1 ml/10 kg皮下注射，每隔12 h注射一次，次日同時(shí)口服華法林鈉(批準(zhǔn)文號(hào)H20050110，Orion Corporation芬蘭，規(guī)格：3 mg/片)，起始劑3 mg/d，兩藥聯(lián)合使用4 d以上，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)整劑量，待INR連續(xù)兩天為2～3后停止使用低分子肝素鈣，繼續(xù)單獨(dú)口服華法林。觀察組行溶栓聯(lián)合抗凝治療：溶栓藥物選擇尿激酶(國藥準(zhǔn)字H10920040，南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：10萬U/支)，按20000 U/kg劑量持續(xù)靜滴2 h，后間隔4 h測定活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)，待其水平降至正常值的2倍時(shí)開始序貫抗凝治療，抗凝方案同對(duì)照組。兩組均治療6個(gè)月，觀察組記錄近期治療效果。

1.3觀察指標(biāo)①治療有效率：參照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：臨床癥狀及體征消失或明顯減輕，肺動(dòng)脈CT造影(CTPA)顯示缺損肺段數(shù)減少>75%，肺血管再通率≥50%或PASP下降幅度≥30 mmHg；有效：臨床癥狀與體征較治療前減輕，CTPA顯示缺損肺段數(shù)減少>50%，肺血管再通率≥25%或PASP下降幅度10～30 mmHg；無效：臨床癥狀無改善或加重，CTPA顯示缺損肺段數(shù)未減少或堵塞的肺血管較前增多，肺血管再通率<25%，PASP下降幅度<10 mmHg或無改善甚至加重。總有效率=顯效率+有效率；②動(dòng)脈血?dú)饧皩?shí)驗(yàn)室指標(biāo)：應(yīng)用PL2200銳鋒血?dú)夥治鰞x(南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司)分析治療前后各1d動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)，同時(shí)記錄實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)cTnI、BNP測定結(jié)果；③右心功能：應(yīng)用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀測定兩組治療前后右心功能，包括右心室舒張末期前后徑(RVED)、主肺動(dòng)脈徑(PA)、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)；④近期不良事件：包括牙齦出血、皮膚瘀斑、便血、血尿等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療有效率比較觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(χ2=5.065，P< 0.05)。見表1。

表1 兩組治療有效率比較

2.2兩組動(dòng)脈血?dú)饧皩?shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較治療后兩組動(dòng)脈血?dú)饧皩?shí)驗(yàn)室指標(biāo)均較治療前改善(P< 0.05)；觀察組PaO2高于對(duì)照組，cTnI、BNP低于對(duì)照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組動(dòng)脈血?dú)饧皩?shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

*與治療前比較，P< 0.05

2.3兩組右心功能比較治療后兩組RVED、PA、PASP均較治療前下降(P< 0.05)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)饧皩?shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

*與治療前比較，P< 0.05

2.4兩組近期不良事件發(fā)生率比較治療后6個(gè)月，兩組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組近期不良事件發(fā)生率比較

3 討論

APE是由外源性或內(nèi)源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干與分支所引起的以肺循環(huán)及呼吸循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的臨床急危重癥，目前已成為我國常見心血管疾病，該病可能引起血流動(dòng)力學(xué)等一系列病理生理改變，若未及時(shí)治療，可復(fù)發(fā)或致殘，因此在提高APE的診斷意識(shí)同時(shí)需及時(shí)給予規(guī)范治療[6]。臨床常將APE按危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層，既往國外指南認(rèn)為高危患者住院或30 d死亡率>15%，存在休克或低血壓指征，應(yīng)積極給予溶栓治療。而中危患者住院或30 d死亡率為3%～15%，在排除高?；颊呋A(chǔ)上伴右心室功能障礙或心肌損傷，肺動(dòng)脈壓迅速升高導(dǎo)致右心室負(fù)荷增加，室間隔左移，左心室內(nèi)徑減少，右心室/左心室內(nèi)徑增大，可見RVED、PA、PASP增加，同時(shí)cTnI、BNP分泌水平增高，cTnI為一種心肌損傷標(biāo)志物，具有較高敏感性及特異性，其水平反映心肌微管水平的壞死。而BNP主要由心室肌細(xì)胞分泌，當(dāng)肺動(dòng)脈壓力、右心室負(fù)荷增加時(shí)，室壁張力增高，BNP分泌增多[7～9]。肺栓塞的主要治療目的是恢復(fù)正常肺灌注、降低肺動(dòng)脈壓、改善肺部氣體交換，最終降低肺栓塞復(fù)發(fā)率及總體病死率，對(duì)于高危APE患者進(jìn)行溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺動(dòng)脈灌注，繼而挽救患者生命，而低危APE患者無需溶栓治療以規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中危APE患者是否應(yīng)行溶栓治療存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為早期溶栓可迅速溶解血栓，盡早開通阻塞血管，降低肺血管阻力，恢復(fù)內(nèi)皮功能，減輕右室后負(fù)荷，避免病情惡化，同時(shí)還可溶解深靜脈血栓，避免損傷靜脈內(nèi)皮功能，也有研究顯示采用溶栓序貫抗凝治療或單純抗凝治療均可有效改善中危APE并慢性阻塞性肺病急性加重期患者右心功能，因此認(rèn)為對(duì)于中危APE患者溶栓可能受益更大[10，11]。

在治療有效率方面，黎月蓮等[12]研究顯示，溶栓聯(lián)合抗凝治療APE中?；颊吲R床治療有效率明顯高于單純抗凝治療。本研究結(jié)果顯示，觀察組采用溶栓聯(lián)合抗凝治療有效率較對(duì)照組高，與上述研究相似，因而對(duì)于中危APE患者，采用溶栓聯(lián)合抗凝治療可提高臨床療效，早期溶栓中藥物迅速裂解纖維蛋白、溶解血塊、干擾血液凝結(jié)機(jī)制而發(fā)揮抗凝作用，繼而有效緩解肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全，減少休克等并發(fā)癥，改善血流動(dòng)力學(xué)。在血?dú)庵笜?biāo)及右心功能改善程度方面，賈建厚等[13]研究顯示，小劑量尿激酶溶栓治療中危APE后，血?dú)庵笜?biāo)PaO2較單純抗凝治療明顯升高，而PASP明顯降低。李金玲等[14]研究顯示，溶栓序貫抗凝治療后右心房室左右徑及PAD、SPAP均明顯明顯下降，但兩組同時(shí)點(diǎn)右心房室左右徑、PAD、SPAP對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后PaO2較對(duì)照組增加，血清cTnI、BNP明顯低于對(duì)照組，且兩組治療后RVED、PA、PASP均較治療前下降，而組間對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究相似，因而溶栓聯(lián)合抗凝治療可明顯改善中危APE患者PaO2、cTnI、BNP水平及右心室功能，減輕右心室功能障礙或心肌損傷，與單純抗凝治療相比，溶栓聯(lián)合抗凝治療未能在心功能改善方面占優(yōu)勢，但也可能與本研究觀察時(shí)間較短有關(guān)，遠(yuǎn)期療效可進(jìn)一步研究。在不良事件方面，本研究觀察組治療后6個(gè)月牙齦出血、皮膚瘀斑、便血、血尿等不良事件發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王愛麗等[15]的研究相似，因而采取溶栓聯(lián)合抗凝治療不會(huì)明顯增加單純抗凝治療引起的不良事件，安全性可靠。

綜上所述，本研究溶栓聯(lián)合抗凝治療可提高APE中危組患者的療效，改善患者血?dú)庹贾笜?biāo)及右心室功能，減輕心肌損傷，且不會(huì)明顯增加不良事件發(fā)生率，患者獲益增加。但仍需大規(guī)模臨床研究擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步評(píng)估其療效與安全性，尚不具備臨床廣泛推廣條件。

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