王正洪，方 亮，蔣明東，尹曉玲

(重慶市第九人民醫(yī)院，重慶，400700)

結(jié)直腸癌是發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。流行病學(xué)研究顯示，在不良飲食習(xí)慣等因素的影響下，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率有升高趨勢[1]。由于結(jié)直腸癌早期無特異性的臨床癥狀，部分患者確診時已經(jīng)是腫瘤晚期，無法接受根治性切除術(shù)治療。腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者死亡的主要原因[2]?；熓峭砥诮Y(jié)直腸癌患者的主要治療手段，可有效延緩腫瘤的進(jìn)展，延長患者的生存時間[3]。FOLFOX6方案和FOLFIRI方案均是晚期結(jié)直腸癌臨床常用的全身化療方案。本研究比較FOLFOX6方案與FOLFIRI方案治療晚期結(jié)直腸癌的臨床療效并探討腫瘤轉(zhuǎn)移的臨床特點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2013年12月收治的晚期結(jié)直腸癌患者84例。參照美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)發(fā)布的《NCCN結(jié)直腸癌臨床實踐指南》[4]的標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均根據(jù)其臨床癥狀、體征、影像學(xué)及病理學(xué)檢查結(jié)果，明確結(jié)直腸癌的臨床診斷及其病理學(xué)分期。所有復(fù)治患者上次化療與本次化療的間隔時間均超過4周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并白血病等其他部位惡性腫瘤者；②合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭、急性心腦血管事件等其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；③KPS評分低于70分，預(yù)期生存期少于3個月者；④對本研究所用藥物過敏等具有化療禁忌證不能配合本研究治療，以及不能耐受化療不良反應(yīng)、不能完成規(guī)定療程化療者。本研究所有納入患者均簽署知情同意書，同時本研究的實施方案經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。根據(jù)患者的術(shù)后化療方案，接受FOLFOX6方案的44例患者為A組，將接受FOLFIRI方案的40例患者為B組。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線特征的比較

1.2方法所有患者術(shù)后均接受化療，化療前均采用鹽酸恩丹司瓊氯化鈉注射液靜脈滴注止嘔，采用阿托品預(yù)防伊立替康注射液所致的乙酰膽堿能綜合征。A組采用FOLFOX6方案，具體為第1天采用注射用奧沙利鉑[賽諾菲安萬特(中國)投資有限公司生產(chǎn)]靜脈滴注120 min，劑量為100 mg/m2，亞葉酸鈣注射液(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))靜脈滴注，劑量為400 mg/m2，5-氟尿嘧啶注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn))靜脈推注，劑量為400 mg/m2，然后再持續(xù)靜脈滴注5-氟尿嘧啶注射液48小時，劑量為2400 mg/m2。B組采用FOLFIRI方案，具體為第一天采用伊立替康注射液[Pfizer(Perth)Pty Limited生產(chǎn)]靜脈滴注90 min，劑量為180 mg/m2，亞葉酸鈣注射液靜脈滴注120 min，劑量為200 mg/m2，5-氟尿嘧啶注射液靜脈推注，劑量為400 mg/m2，然后再持續(xù)靜脈滴注5-氟尿嘧啶注射液48小時，劑量為2400 mg/m2。每個化療周期為14天，兩組患者均接受2個周期以上的化療。所有患者化療過程中均嚴(yán)密觀察各種毒副反應(yīng)的發(fā)生情況并進(jìn)行對癥處理。完成2個周期的化療后，復(fù)查癌胚抗原(CEA)以及相關(guān)影像學(xué)檢查以評價臨床療效。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn)臨床療效評價采用實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)。完全緩解(CR)：治療后，靶病灶消失，無產(chǎn)生新病灶，腫瘤標(biāo)志物正常，維持4周以上；部分緩解(PR)：治療后，靶病灶最大徑之和較前減少超過30%，維持4周以上；疾病穩(wěn)定(SD)：治療后，靶病灶最大徑之和較前減少不足30%，且增大不足20%；疾病進(jìn)展(PD)：治療后，靶病灶最大徑較前增大超過20%，或出現(xiàn)新病灶[5]。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者的有效率、疾病控制率。有效率為(CR+PR)/總例數(shù)×100%；疾病控制率為(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。比較不同腫瘤發(fā)生部位的化療效果；比較兩組患者化療過程中的毒副反應(yīng)發(fā)生情況；分析晚期結(jié)直腸癌的腫瘤轉(zhuǎn)移情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效的比較兩組患者的有效率、疾病控制率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P> 0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2不同腫瘤發(fā)生部位的化療效果比較直腸癌的疾病控制率高于右半結(jié)腸癌(P< 0.05)；左半結(jié)腸癌的有效率高于右半結(jié)腸癌(P< 0.05)。見表2。

表2 不同腫瘤發(fā)生部位的化療效果比較

與右半結(jié)腸比較，*χ2=3.932，P= 0.047；#χ2=6.844，P= 0.009

2.3兩組患者毒副反應(yīng)比較A組中性粒細(xì)胞減少及腹瀉的發(fā)生率均顯著低于B組，而周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率顯著高于B組(均P< 0.05)。見表3。兩組患者毒副反應(yīng)的嚴(yán)重程度均較輕，經(jīng)過對癥處理后，均可完成化療方案。

表3 兩組患者毒副反應(yīng)比較 [n(%)]

2.4晚期結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移情況分析所納入的患者中，最常見轉(zhuǎn)移部位為肝臟，發(fā)生率為50.00%(42/84)，其次為肺轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為40.48%(34/84)，之后為骨轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為25.00%(21/84)。結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率及骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率均顯著低于直腸癌(均P< 0.05)。見表4。

表4 結(jié)腸癌與直腸癌腫瘤轉(zhuǎn)移率比較 [n(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌在我國的發(fā)病率和死亡率均處于前列，且其發(fā)病率仍在逐步上升。晚期結(jié)直腸癌患者，由于無法通過根治性切除術(shù)清除腫瘤病灶，臨床上主要通過全身化療以延緩腫瘤的進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量。吳建軍[6]的研究也證實，相對于對癥支持治療，姑息性化療可有效提高患者的生活質(zhì)量以及生存時間。

奧沙利鉑是新型的鉑類抗癌藥物，可有效抑制結(jié)直腸癌腫瘤細(xì)胞的生長，可用于經(jīng)5-氟尿嘧啶治療失敗的晚期結(jié)直腸癌，也可以與5-氟尿嘧啶聯(lián)合應(yīng)用，提高晚期結(jié)直腸癌的化療效果[7]。陳燕等[8]的研究表明，奧沙利鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶的化療方案治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的療效優(yōu)于CapeOX方案和FOLFIRI方案，且具有更好的成本-效果比。伊立替康為拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑，通過誘導(dǎo)單鏈DNA損傷，阻斷DNA的復(fù)制而產(chǎn)生細(xì)胞毒性[9]。黃治虎等[10]的研究顯示，F(xiàn)OLFIRI方案用于含奧沙利鉑方案化療失敗的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療可獲得較好的療效，中位生存期可達(dá)到13.5個月。

在本研究中，兩組患者的有效率、疾病控制率比較，差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明FOLFOX6方案和FOLFIRI方案治療晚期結(jié)直腸癌的臨床療效相當(dāng)。但是FOLFIRI方案的中性粒細(xì)胞減少和腹瀉的發(fā)生率顯著高于FOLFOX6方案，而FOLFOX6方案的周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率顯著高于FOLFIRI方案。本研究治療過程中的毒副反應(yīng)經(jīng)過對癥處理后，患者均可耐受，值得注意的是，在化療過程中，應(yīng)做好宣教工作，幫助患者更好的應(yīng)對各種毒副反應(yīng)。

在本研究中，左半結(jié)腸癌的有效率顯著高于右半結(jié)腸癌。左半結(jié)腸和右半結(jié)腸的胚胎起源、解剖學(xué)結(jié)構(gòu)均有顯著的不同。近年來的分子生物學(xué)研究證實，左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌的癌變基因通路等也存在差異[11]。在腫瘤的轉(zhuǎn)移特點上，晚期結(jié)直腸癌常見的轉(zhuǎn)移部位分別是肝臟、肺臟和骨。本研究的結(jié)果顯示，直腸癌肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率均顯著高于結(jié)腸癌。鄭鴻等[12]發(fā)現(xiàn)，直腸癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率顯著高于結(jié)腸癌，且結(jié)直腸癌患者骨轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生存在一定的相關(guān)性。脊椎靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣，可直接與上下腔靜脈相通，在胸腹腔內(nèi)壓力增高時，靜脈內(nèi)血流緩慢，而直腸癌骨轉(zhuǎn)移多經(jīng)過脊椎靜脈系統(tǒng)，血流緩慢可為腫瘤細(xì)胞的停留和繁殖創(chuàng)造有利條件[13]。同時，直腸癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險高也與腫瘤細(xì)胞的血型播散有關(guān)。下腔靜脈與直腸中下靜脈相連，因此，腫瘤細(xì)胞可經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入肺循環(huán)而發(fā)生肺轉(zhuǎn)移[14]。

綜上所述，F(xiàn)OLFOX6方案與FOLFIRI方案治療晚期結(jié)直腸癌均有良好的近期療效，同時左半結(jié)腸癌療效優(yōu)于右半結(jié)腸癌。肝臟、肺臟和骨是晚期結(jié)直腸癌常見的轉(zhuǎn)移部位，且直腸癌肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率更高。

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