賀 勝

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院燒傷美容整形科，湖北 鄂州 436000)

燒傷是常見開放性皮膚損傷，深Ⅱ度燒傷傷及機(jī)體真皮深層，但仍能依靠真皮深層殘留真皮及皮膚附件再生[1，2]。冷療是燒傷后早期簡單易行且有效的正確處理措施之一，目前國際上公認(rèn)的治療燒傷的冷療方法是用冷水沖洗燒傷創(chuàng)面，但臨床上有較多患兒對于冷水沖洗燒傷創(chuàng)面存在抗拒，不能積極配合治療，而直接使用冰袋外敷容易造成凍傷[3，4]。燒傷后短暫的黃金時間對創(chuàng)面的愈合影響較大，早期有效及時處理燒傷創(chuàng)面對縮短疾病治療過程，改善后期外觀及功能重建有良好作用[5，6]。本文選取了本院收治的小面積深Ⅱ度燒傷患兒進(jìn)行研究，旨在分析不同時間點采用不同冷療方式對其創(chuàng)面愈合的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2017年3月本院收治的336例小面積深Ⅱ度燒傷患兒，男179例，女157例，年齡1～4歲[(2.41±0.49)歲]，燒傷總體表面積(TBSA)1%～4%，按照創(chuàng)面位置分為：上肢124例，下肢113例，軀干99例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1～4歲，單處燒傷；②所選患兒均參照第8版《外科學(xué)》采用四度五分法[7～9]的組織學(xué)劃分進(jìn)行燒傷深度劃分，即深Ⅱ度燒傷，TBSA為1%～4%；③燒傷因素均為沸水燙傷；④燒傷時間不超過3 h；⑤所選患兒及家屬均知情參與本次研究，簽署相關(guān)知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他基礎(chǔ)性疾病；②瘢痕體質(zhì)；③合并心肝腎等重要器官疾病；④頭面部及會陰部燒傷。按照燒傷后不同時間點將患兒分為A、B、C、D四組各84例，時間分別為傷后<30 min，傷后30 min至1 h，傷后1～2 h，傷后2～3 h。四組患兒性別、年齡、燒傷面積等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法每組患者均采用3種不同冷療方式進(jìn)行燒傷創(chuàng)面的處理。①常規(guī)處理：首先使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面上的污物，然后用2%碘伏紗布輕輕敷于創(chuàng)面上進(jìn)行充分消毒，對于水皰完整的患兒，行水皰局部穿刺引流，盡量保持水皰的表皮完整；若是水皰已破損的患兒，則在創(chuàng)面清創(chuàng)處理后，以復(fù)方磺胺嘧啶鋅凝膠(生產(chǎn)企業(yè)：成都第一藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19991358)進(jìn)行局部外涂，藥物涂抹均勻后用無菌棉墊進(jìn)行覆蓋，用彈力繃帶包扎固定；②冷水沖洗：首先使用清潔冷水沖洗或濕敷燒傷部位20 min，四肢部位適宜使用浸浴或沖洗，軀干部適宜使用冷敷(夏季冷療水溫以5～10 ℃為宜，冬季冷療水溫以15～20 ℃為宜)，然后再進(jìn)行常規(guī)處理；③冰袋外敷：患兒在進(jìn)行常規(guī)處理后，將一次性速冷冰袋(北京優(yōu)冷科技有限公司)用大紗布外裹，覆蓋于創(chuàng)面處外敷30 min；所有患兒均根據(jù)燙傷面積大小進(jìn)行規(guī)范化的液體補(bǔ)充與對癥抗炎等治療。

1.3觀察指標(biāo)①創(chuàng)面轉(zhuǎn)紅情況：觀察各組患兒入院時及入院次日燒傷創(chuàng)面情況，判斷患兒深Ⅱ度創(chuàng)面是否有所改善，對比各組不同冷療方式創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)闇\Ⅱ度的情況，結(jié)果判定[9]：患兒創(chuàng)面轉(zhuǎn)紅面積小于或等于20%為輕度轉(zhuǎn)紅，創(chuàng)面轉(zhuǎn)紅面積大于20%且小于等于50%為中度轉(zhuǎn)紅，創(chuàng)面轉(zhuǎn)紅面積大于50%為明顯轉(zhuǎn)紅。②觀察記錄各組患兒燒傷愈合時間，并進(jìn)行組間的對比。③創(chuàng)面瘢痕形成情況：在患兒出院14 d后，對各組患兒的瘢痕厚度進(jìn)行測量，結(jié)果判定[9]：瘢痕厚度>2 mm為重度瘢痕，瘢痕厚度≤2 mm為中度瘢痕，未見創(chuàng)面明顯凸起為無瘢痕。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法選用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對比采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各組創(chuàng)面轉(zhuǎn)紅情況比較入院次日，A組與B、C、D組創(chuàng)面轉(zhuǎn)紅情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2分別為36.716、33.418、30.914，P分別為0.004、0.007、0.009)；行冷水沖洗與冰袋外敷的創(chuàng)面轉(zhuǎn)紅情況明顯優(yōu)于常規(guī)處理(P分別為0.003、0.001)，行冷水沖洗與冰袋外敷的創(chuàng)面轉(zhuǎn)紅情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.743)，見表1。

表1 各組創(chuàng)面轉(zhuǎn)紅情況比較 (n)

2.2各組燒傷愈合時間比較A組與B、C、D組燒傷創(chuàng)面愈合時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2分別為37.054、35.192、32.419，P分別為0.002、0.003、0.006)；行冷水沖洗與冰袋外敷的燒傷創(chuàng)面愈合時間明顯優(yōu)于常規(guī)處理(P分別為0.002、0.001)，行冷水沖洗與冰袋外敷的燒傷愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.837)，見表2。

表2 各組燒傷愈合時間比較 (n)

2.3各組瘢痕形成情況比較A組與B、C、D組瘢痕形成情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2分別為35.186、32.417、30.084，P分別為0.006、0.008、0.013)；行冷水沖洗與冰袋外敷治療的瘢痕形成情況明顯優(yōu)于常規(guī)處理(P分別為0.007、0.009)，行冷水沖洗與冰袋外敷的瘢痕形成情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.614)，見表3。

表3 各組瘢痕形成情況比較 (n)

3 討論

皮膚是人體防御體系中第一道機(jī)械屏障，一旦燒傷便是一種不可逆損傷，并給各種微生物入侵機(jī)體創(chuàng)造了條件[10～13]。深Ⅱ度燒傷傷及真皮深層，但仍會殘留部分真皮及皮膚部件，如果處理得當(dāng)，可依靠真皮深層殘留的附件上皮再生愈合，如果處理不得當(dāng)，殘留的真皮組織會因此出現(xiàn)感染、壞死等而被損壞，甚至演變?yōu)樯睥蠖葻齻?，提高治療的困難性[14，15]。因此，早期選擇合適的治療時間及通過恰當(dāng)?shù)闹委煼绞郊皶r清除燒傷創(chuàng)面感染灶，可以有效減輕創(chuàng)面的疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面的恢復(fù)[16，17]。

冷療是燒傷后創(chuàng)面早期的有效急救措施之一，簡單易行，可以使燒傷部位處于相對低溫的環(huán)境中，從而達(dá)到燒傷創(chuàng)面因冷卻而快速愈合的治療目的[18，19]。冷水沖洗和冰袋外敷是臨床上常見的2種冷療方式，冷水沖洗主要使用的是流動的自來水，在日常生活中較易獲取，且水溫會隨季節(jié)的變化及地域的差異存在差異性。冰敷治療是使用冰袋在燒傷創(chuàng)面表面直接進(jìn)行外敷，其溫度較低，且不易控制，容易出現(xiàn)凍傷[20～22]。目前關(guān)于兩種冷療方式有效性對比的研究還相對缺乏，且對兩者開始治療的時間也尚未明確，仍存在較大爭議。關(guān)于冷療臨床病理機(jī)制的研究中，目前主要包括3個方面：①冷療可降低創(chuàng)面及皮下溫度，有效及時釋放創(chuàng)面的熱能，減少高溫對皮膚的作用時間及熱力對組織的繼續(xù)損害，從而實現(xiàn)受損組織的環(huán)節(jié)和減輕[23]；②由于深Ⅱ度燒傷傷及機(jī)體整個表皮和真皮深層，會刺激神經(jīng)末梢，使局部產(chǎn)生劇烈的疼痛，冷療可以通過降低創(chuàng)面組織溫度，抑制神經(jīng)系統(tǒng)中外周感受器向中樞神經(jīng)傳送疼痛的信號，同時可以降低局部組織代謝率，減少耗氧量，減少組織內(nèi)乳酸的產(chǎn)生從而有效緩解疼痛[24]；③燒傷后，機(jī)體血管通透性異常改變，創(chuàng)面局部組織發(fā)生水腫，對機(jī)體內(nèi)部環(huán)境額穩(wěn)定造成很大影響，冷療能有效降低血管通透性，調(diào)節(jié)微血管的血流動力學(xué)狀態(tài)，改善局部血管微循環(huán)，增強(qiáng)創(chuàng)面表皮細(xì)胞活力，減輕水腫，同時可以急劇收縮因高溫擴(kuò)張的毛細(xì)血管，抑制對毛細(xì)血管有損害的活性物質(zhì)的產(chǎn)生[25]。本研究結(jié)果顯示，所選不同時間點行冷水沖洗和冰袋外敷的創(chuàng)面轉(zhuǎn)紅情況、燒傷愈合時間、瘢痕形成情況均明顯優(yōu)于常規(guī)處理，說明兩種冷療方式相比常規(guī)治療臨床療效更好。

綜上所述，對于深Ⅱ度燒傷的患兒，在傷后3 h內(nèi)進(jìn)行冷療均能取得明顯療效，但對于未能在相應(yīng)時間內(nèi)及時進(jìn)行冷療治療的患兒，在入院后應(yīng)及時給予冷療處理，首選冷療治療方式是冷水沖洗，對于存在抗拒，不積極配合治療的患兒，可以采用冰袋外敷的方式進(jìn)行冷療，但在進(jìn)行冰袋包扎固定時動作一定要輕柔，避免冰袋局部壓迫創(chuàng)面，減少創(chuàng)面組織供血，影響創(chuàng)面愈合。

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