曾 文，吳 偉，鐘喜紅

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，核工業(yè)416醫(yī)院骨科，四川 成都 610051)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為骨科最成功手術(shù)方式之一，能有效緩解患者疼痛、矯正畸形并恢復(fù)和改善其關(guān)節(jié)運動功能，使患者獲得無痛且功能正常的關(guān)節(jié)，雖然骨科生物材料的引進及手術(shù)條件日趨完善使患者術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率減少，但隨手術(shù)數(shù)量增加，術(shù)后神經(jīng)麻痹、骨溶解、深靜脈血栓等并發(fā)癥仍備受關(guān)注[1]。骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)出血較多，尤其是髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換及翻修術(shù)，術(shù)后貧血、血栓等問題一直困擾著骨科醫(yī)生及患者，其中下肢深靜脈血栓可在血液高凝、血流減慢或瘀滯、靜脈管壁損傷后發(fā)生，患者血HCT、Hb減少，PLT聚集率增加，并出現(xiàn)凝血功能障礙[2，3]。重組人紅細胞生成素(rhEPO)為一種安全、有效的術(shù)前血液動員藥物，可直接作用于骨髓，刺激骨髓造血功能，促進紅系祖細胞朝原紅細胞分化，促進幼紅細胞增殖并向Hb轉(zhuǎn)化，提高血液中紅細胞、Hb含量及含氧量，促進紅細胞代謝[4]。2014年4月至2017年3月我科選取60例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，分析rhEPO對其PLT參數(shù)、Hb及康復(fù)進程的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年4月至2017年3月我科60例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在60歲以上，且擇期接受單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②病因為股骨頭壞死伴骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折等，且臨床資料完整，意識清晰、能正常交流，可配合參與本研究；③知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎功能障礙或嚴(yán)重貧血、臟器出血；②術(shù)前1周有促凝、抗凝藥物使用史或存在凝血功能異常；③合并骨盆骨折、嚴(yán)重內(nèi)科疾病或多關(guān)節(jié)手術(shù)；④既往有深靜脈血栓形成、腦栓塞、腦梗死、心肌梗死病史。采用隨機數(shù)表法分為觀察組、對照組各30例，觀察組男17例，女13例；年齡55～76歲[(65.10±1.32)歲]；病程3～10年[(6.45±0.13)年]；疾病類型：股骨頭壞死伴骨關(guān)節(jié)炎12例、股骨頸骨折18例。對照組男16例，女14例；年齡56～74歲[(65.15±1.30)歲]；病程3～11年[(6.44±0.16)年]；疾病類型：股骨頭壞死伴骨關(guān)節(jié)炎13例、股骨頸骨折17例，兩組性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法均在術(shù)前進行并存疾病、營養(yǎng)狀況及雙下肢深靜脈血栓篩查，評估其心功能、肺功能、肝腎功能、凝血功能。觀察組在圍術(shù)期(術(shù)前7 d)給予rhEPO注射液250 U/(kg·次)，1 次/天，術(shù)前1 d停藥，對照組經(jīng)皮下注射等量0.9%氯化鈉注射液，不給予rhEPO處理，其余處理措施兩組均相同。手術(shù)方法：如患者無呼吸困難或氣道插管困難則在腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)，手術(shù)均由同一名主刀醫(yī)生完成，手術(shù)時間在50～90 min，全髖關(guān)節(jié)置換選擇生物型關(guān)節(jié)，股骨頭置換選用骨水泥型關(guān)節(jié)，術(shù)中適當(dāng)控制血壓，徹底止血，并放置1根引流管，在術(shù)后24～48 h拔除，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、止痛，術(shù)后12 h均開始皮下注射低分子肝素抗凝治療。

1.3觀察指標(biāo)①記錄兩組術(shù)中、術(shù)后輸血量，術(shù)后24 h引流量，術(shù)后拆線時間，負重鍛煉時間等康復(fù)進程指標(biāo)；②比較兩組血HCT、PLT、Hb、CRP水平；③兩組凝血功能變化分析：測定兩組術(shù)前1 d及術(shù)后24 h APTT、PT、FIB，評價凝血功能，正常值分別為25～37 s、11～14 s、2～4 g/L；④比較兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括感染、深靜脈血栓、過敏、發(fā)熱等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組康復(fù)進程指標(biāo)比較觀察組術(shù)中、術(shù)后輸血量低于對照組，術(shù)后拆線時間、負重鍛煉時間短于對照組(P< 0.05)，兩組術(shù)后24 h引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組康復(fù)進程指標(biāo)比較

2.2兩組血HCT、PLT、Hb、CRP水平比較術(shù)后兩組血HCT、PLT、Hb、CRP水平均低于術(shù)前，觀察組血HCT、Hb水平高于對照組，PLT、CRP水平低于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組HCT、PLT、Hb、CRP水平比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05

2.3兩組凝血功能指標(biāo)比較術(shù)后兩組APTT、PT短于術(shù)前，F(xiàn)IB水平高于術(shù)前，觀察組術(shù)后APTT、PT短于對照組，F(xiàn)IB水平高于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組凝血功能指標(biāo)比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為目前臨床骨科常見術(shù)式，通過應(yīng)用人工關(guān)節(jié)取代失去功能的人髖關(guān)節(jié)，繼而獲得確切治療效果，可治療患者伴有功能障礙和持續(xù)疼痛的關(guān)節(jié)損傷，緩解疼痛、矯正下肢畸形，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此該術(shù)已成為多種髖關(guān)節(jié)中晚期疾病和老年股骨頸骨折患者的首選方法，用于其他非手術(shù)無法治療的疾病，但患者因術(shù)前損傷，大量失血后會使Hb等營養(yǎng)因子下降，紅細胞含量及HCT減少，手術(shù)帶來的創(chuàng)傷及術(shù)中缺血也會引發(fā)凝血機制，血小板活性增強，術(shù)中及術(shù)后均需要進行輸血，此外行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者年齡一般較大，機體功能下降，血管彈性降低，多合并有高血壓、糖尿病等慢性疾病，術(shù)后更容易誘發(fā)深靜脈血栓等并發(fā)癥[5，6]。研究顯示在擇期手術(shù)患者中，圍術(shù)期患者術(shù)前長期等待過程中貧血癥狀會呈進行性加重，髖部骨折患者在創(chuàng)傷打擊下引起全身應(yīng)激反應(yīng)，增加心腦及其他組織、器官血氧需求，同時髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者因疼痛致制動或臥床休息，因缺乏運動導(dǎo)致靜脈血液循環(huán)減慢，為血栓形成提供了條件，且患者圍術(shù)期體液丟失或凝血功能激活導(dǎo)致術(shù)后機體處于血液高凝狀態(tài)，此外手術(shù)操作、麻醉因素均可能損傷血管內(nèi)皮細胞，體內(nèi)產(chǎn)生大量自由基，造成紅細胞結(jié)構(gòu)及功能損害，并導(dǎo)致患者啟動修復(fù)機制，促進血小板聚集，引發(fā)血栓，而CRP為急性時相反應(yīng)蛋白之一，在手術(shù)、感染、創(chuàng)傷刺激因素作用下一會明顯升高，因此在髖關(guān)節(jié)圍術(shù)期應(yīng)及時糾正貧血癥狀，改善患者凝血功能及CRP等指標(biāo)水平[7～9]。促紅細胞生成素(EPO)為腎臟合成并分泌的一種激素樣物質(zhì)，由165個氨基殘基組成，可促進晚期紅系祖細胞增殖、分化及幼紅細胞成熟，加速網(wǎng)織紅細胞釋放及提高紅細胞膜抗氧化酶活性，因此在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期補充EPO有重要意義，rhEPO為重組人EPO，可刺激前期紅系定向干細胞增殖，使其向原紅細胞分化并刺激幼稚紅細胞增殖，繼而增加血液中紅細胞數(shù)量，提高血液含氧量，繼而維持及促進紅細胞代謝，常用于增加貧血患者紅細胞數(shù)量，糾正貧血、改善凝血功能，因此是手術(shù)患者術(shù)前進行紅細胞動員的安全有效藥物[10，11]。

在康復(fù)進程方面，寇紅偉等[12]在分析rhEPO對腰椎退變性側(cè)彎術(shù)后快速康復(fù)的影響時發(fā)現(xiàn)，A組(術(shù)前7 d起每隔1 d給予EPO 10000 IU)術(shù)中輸血量、術(shù)后輸血量均較B組(術(shù)前不給于EPO治療)少，且A組術(shù)中負重鍛煉所需時間較B組短，本研究結(jié)果顯示觀察組在術(shù)前1周內(nèi)給于rhEPO治療后，其術(shù)中、術(shù)后輸血量均少于對照組，觀察組術(shù)后拆線時間、負重鍛煉時間與對照組比較明顯縮短，因而在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期給予rhEPO治療，可明顯減少其術(shù)中及術(shù)后輸血量，縮短康復(fù)進程，促進患者盡早拆線，參加正?；顒樱欣陉P(guān)節(jié)功能恢復(fù)。在HCT、Hb、PLT及凝血功能改善方面，王善超等[13]在分析(EPO)對髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血的影響時發(fā)現(xiàn)，試驗組、對照組術(shù)后3 d、7 d Hb均顯著下降，且試驗組術(shù)后14 dHb基本恢復(fù)至術(shù)前水平，而對照組的Hb水平仍顯著低于同組術(shù)前水平，張靜萍等[14]分析了rhEPO聯(lián)合氨甲環(huán)酸在高齡股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期血液管理中應(yīng)用價值，結(jié)果顯示治療組術(shù)后紅細胞數(shù)、Hb、HCT均低于同組術(shù)前1 d，但觀察組術(shù)后1、3、5 d紅細胞數(shù)、Hb、HCT均較對照組高，本研究結(jié)果顯示術(shù)后24 h兩組血HCT、PLT、Hb、CRP水平均低于同組術(shù)前1 d，但觀察組術(shù)后血HCT、Hb水平高于對照組，而PLT、CRP低于對照組，這與上述研究結(jié)果相似，因此對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，圍術(shù)期及術(shù)后其血HCT、PLT、Hb水平可能因手術(shù)創(chuàng)傷、失血過多等因素而呈下降趨勢，但采用rhEPO治療，可明顯減輕血HCT、PLT、Hb的下降幅度，考慮是因為rhEPO可刺激前期紅系定向干細胞增殖，并促進幼稚紅細胞增殖，增加血液中紅細胞數(shù)量，提高血液含氧量，繼而維持及促進紅細胞代謝，提高HCT、PLT、Hb水平，同時減少CRP釋放。此外本研究也顯示觀察組治療后APTT、PT較對照組明顯縮短，而FIB低于對照組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期給予rhEPO治療，可明顯改善患者凝血功能，同時術(shù)后無明顯并發(fā)癥，值得在臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，圍術(shù)期應(yīng)用rhEPO治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可明顯改善其血HCT、PLT、Hb、CRP水平及凝血功能，同時促進康復(fù)進程，無明顯并發(fā)癥，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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