喬永明，謝朝陽，代 瑞

(河南省信陽市中醫(yī)院放射科，河南 信陽 464000)

卵巢腫瘤是臨床常見女性惡性腫瘤，其中超過10%屬于卵巢癌，對(duì)女性生命健康造成極大威脅[1]。由于早期缺乏特異癥狀，約75%卵巢癌患者確診時(shí)已屬中晚期。若能早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌，并及時(shí)給予手術(shù)治療，可顯著提高卵巢癌5年存活率[2]。故鑒別卵巢腫瘤性質(zhì)對(duì)降低死亡率，改善預(yù)后有著積極意義。MRI具有無輻射性、高軟組織分辨率及多方位成像的優(yōu)勢(shì)，對(duì)卵巢腫瘤性質(zhì)鑒別優(yōu)于超聲、CT等其他影像學(xué)檢查，但仍存在一定局限性[3]。血清CA125是國(guó)際公認(rèn)的卵巢腫瘤標(biāo)志物之一，但其檢測(cè)值在多種良性卵巢腫瘤中也可能出現(xiàn)升高，故不能單獨(dú)用于卵巢腫瘤性質(zhì)鑒別。眾多研究[4～7]表明，聯(lián)合檢測(cè)有助于提高腫瘤鑒別準(zhǔn)確度。本研究經(jīng)MRI聯(lián)合血清CA125檢查，與病理結(jié)果相比較，以探討MRI聯(lián)合血清CA125在診斷鑒別卵巢腫瘤良惡性中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年12月至2016年12月我院臨床資料完整的114例卵巢腫瘤患者，均經(jīng)臨床病理學(xué)檢查明確診斷，其中良性卵巢腫瘤77例(良性組)，年齡19～72歲[(36.45±12.75)歲]，臨床表現(xiàn)：?jiǎn)渭兏共堪鼔K5例，輕微腹痛41例，陰道不規(guī)則出血21例，月經(jīng)量增多10例；惡性卵巢腫瘤37例(惡性組)，年齡26～77歲[(50.12±12.41)歲]，臨床表現(xiàn)：腹部包塊伴有腹脹、腹痛27例，單純腹部包塊5例，陰道不規(guī)則出血4例，腰痛伴下肢腫脹1例。所有患者均接受術(shù)前MRI檢查及血清CA125檢測(cè)。

1.2檢測(cè)方法

1.2.1MRI掃描 采用荷蘭Philips Achieva 1.5 T超導(dǎo)MRI掃描儀及4通道SENSE-BODY體線圈。檢查前指導(dǎo)患者飲水以使膀胱適度充盈，并訓(xùn)練患者呼吸，要求其在檢查時(shí)憋氣。取俯臥位，行常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描。盆腔平掃行橫軸位T1WI及T2WI、抑脂冠狀位及矢狀位T2WI等掃描。腹部平掃行橫軸位T1WI及T2WI。參數(shù)：橫軸位T1WI：TR 117 ms、TE 4.76 ms，橫軸位T2WI：TR 3800 ms、TE 108 ms，抑脂冠狀位T2WI：TR 3600 ms、TE 33 ms，抑脂矢狀位T2WI：TR 3600 ms、TE73 ms。

其他參數(shù)：盆腔平掃：橫軸位層厚、層間距分別為6 mm、1 mm，冠狀位、矢狀位層厚、層間距分別為4 mm、1 mm；腹部平掃：層厚、層間距分別為7.5 mm、1 mm。增強(qiáng)掃描時(shí)由肘靜脈注入0.4 mmol/kg扎噴酸葡胺(國(guó)藥準(zhǔn)字J20080063，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司)，注射速度為2.0 ml/s，總劑量以不高于30 ml為宜。于對(duì)比劑注入后20、48 s依次行盆腔橫軸位動(dòng)脈期及靜脈期掃描，同時(shí)于68、88、108 s行盆腔冠狀位及矢狀位延遲掃描，并行腹部橫軸位延遲掃描；采用三維快速容積掃描(VIBE)。圖像采用雙盲法由2名有著豐富經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立審閱，存在不同意見時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致；分析腫塊分布、形態(tài)、大小、邊界、成分、信號(hào)及強(qiáng)化表現(xiàn)等指標(biāo)。

1.2.2血清CA125檢測(cè) 術(shù)前采集肘靜脈血3 ml，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清CA125水平，檢測(cè)儀器選用羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司生產(chǎn)的糖類抗原125測(cè)定試劑盒，嚴(yán)格按說明書指導(dǎo)操作，CA125水平正常參考值：0～35 kU/L，>35 kU/L為陽性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病理診斷結(jié)果37例卵巢惡性腫瘤均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，其中漿液性囊腺瘤23例，黏液性囊腺瘤4例，子宮內(nèi)膜樣癌7例，卵巢成熟畸胎瘤1例，卵巢未成熟畸胎瘤2例。77例卵巢良性腫瘤中，漿液性囊腺瘤10例，黏液性囊腺瘤12例，卵巢成熟畸胎瘤34例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫16例，卵巢纖維瘤5例。

2.2卵巢腫瘤MRI表現(xiàn)37例惡性腫瘤共59個(gè)病灶；77例良性腫瘤共82個(gè)病灶。良性腫瘤與惡性腫瘤病灶分布、邊界、形態(tài)、成分、強(qiáng)化程度等比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)(見表1，圖1、圖2)。T1WI：惡性腫瘤(59個(gè)病灶)，41個(gè)呈不均勻低信號(hào)，1個(gè)呈高信號(hào)，17個(gè)呈混雜信號(hào)；良性腫瘤(82個(gè)病灶)，31個(gè)呈均勻低信號(hào)，5例呈高信號(hào)，46個(gè)呈混雜信號(hào)。T2 WI：惡性腫瘤(59個(gè)病灶)，57個(gè)呈不均勻高信號(hào)，2個(gè)呈混雜信號(hào)；良性腫瘤(82個(gè)病灶)，31個(gè)呈均勻高信號(hào)，51個(gè)呈混雜信號(hào)。腫瘤大?。簮盒阅[瘤直徑(11.01±3.23)cm，良性腫瘤直徑(10.13±2.89)cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.698，P<0.05)。其他MRI表現(xiàn)：惡性腫瘤中，16例存在腹腔積液，16例存在腹膜增厚，6例存在周圍組織侵犯，1例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；良性腫瘤中，2例存在腹腔積液，1例存在腹膜增厚。

表1 卵巢良惡性腫瘤MRI特點(diǎn)比較 (n)

圖1 雙側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤(惡性)MRI圖 a：T2WI顯示盆腔內(nèi)部腫塊實(shí)質(zhì)呈不均勻高信號(hào)；b：T1WI抑脂，呈現(xiàn)混雜信號(hào)；c：T1WI抑脂增強(qiáng)掃描，腫塊實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，界限模糊，侵犯直腸前壁(白箭頭所示)。

圖2 單側(cè)卵巢粘液性囊腺瘤(良性)MRI圖 a、b：T2WI、T1WI顯示盆腔囊性腫塊，囊間信號(hào)不均勻，囊周圍規(guī)則，邊界清晰光滑；c：T1WI抑脂增強(qiáng)掃描，囊壁呈現(xiàn)輕度強(qiáng)化。

2.3兩組血清CA125水平及檢出陽性率比較惡性組較良性組血清CA125水平及陽性率均明顯提高(P< 0.05)。見表2。

2.4MRI、血清CA125及其聯(lián)合檢測(cè)在鑒別卵巢腫瘤良惡性的診斷價(jià)值比較以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同方法對(duì)卵巢腫瘤鑒別價(jià)值進(jìn)行比較，MRI聯(lián)合血清CA125檢測(cè)較單一MRI檢查或血清CA125檢測(cè)診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及陽性預(yù)測(cè)值均顯著提高(P< 0.05)，見表3。

表2 兩組血清CA125水平及檢出陽性率比較

表3 MRI、血清CA125及其聯(lián)合檢測(cè)在鑒別卵巢腫瘤良惡性的診斷價(jià)值比較

a與MRI+CA125組比較，P< 0.05

3 討論

卵巢腫瘤是常見女性腫瘤，由于卵巢位于盆腔深部，且早期缺乏典型癥狀，使得其良惡性鑒別存在較大難度，多數(shù)卵巢腫瘤患者確診時(shí)已處于晚期，喪失最佳治療機(jī)會(huì)，生命健康受到嚴(yán)重威脅[8]。研究[9]表明，晚期卵巢腫瘤患者5年生存率低于30%。早期診斷與及時(shí)治療為提高患者生存率，降低死亡率之關(guān)鍵。目前卵巢腫瘤最理想的根治方法為手術(shù)治療，而術(shù)前正確評(píng)估腫瘤性質(zhì)，以選擇正確術(shù)式，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后改善有著重要意義，故卵巢腫瘤良惡性鑒別為臨床研究熱點(diǎn)。

眾多學(xué)者致力于尋找特異性腫瘤血清標(biāo)志物，以探求一種有效簡(jiǎn)便手段，以早期診斷腫瘤。CA125是國(guó)際公認(rèn)的卵巢癌血清標(biāo)志物，其是胚胎發(fā)育時(shí)由體腔上皮細(xì)胞所表達(dá)的一種高分子糖類蛋白復(fù)合物，可在卵巢癌細(xì)胞中呈高表達(dá)，尤以漿液性上皮癌最為明顯[10]。有關(guān)報(bào)道顯示，約80%卵巢上皮癌患者血清CA125檢測(cè)呈陽性[11]。但近年研究發(fā)現(xiàn)，不僅是卵巢癌，一些良性卵巢病變，如子宮內(nèi)膜異位囊腫盆腔炎，甚至其他類型腫瘤也可出現(xiàn)CA125水平輕度或明顯升高[12]。因此，雖然CA125可作為卵巢腫瘤血清標(biāo)志物，但其缺乏足夠特異度，故單憑血清CA125水平檢測(cè)來判斷卵巢腫瘤性質(zhì)是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。本研究結(jié)果顯示，惡性組血清CA125水平明顯高于良性組，這與劉愛華等[13]檢測(cè)結(jié)果接近，表明卵巢惡性腫瘤血清CA125值升高明顯，與良性腫瘤比較有顯著差異。盡管良性腫瘤也存在一定的CA125陽性率，但其對(duì)卵巢腫瘤性質(zhì)判斷仍有重要參考意義。

影像學(xué)檢查對(duì)疾病診斷有著不可替代作用。陰道超聲是卵巢疾病診斷的首選成像技術(shù)，但其對(duì)組織分辨率偏低，且易受腸道氣體影響，在鑒別腫瘤性質(zhì)上效果欠佳，當(dāng)定性存在困難時(shí)應(yīng)行MRI檢查[14]。CT為卵巢腫瘤診斷的常用手段，但其難以清晰呈現(xiàn)病灶內(nèi)部成分，且對(duì)微小病變的分辨力不夠。研究認(rèn)為，當(dāng)CT診斷存在難度時(shí)，可采用MRI協(xié)助診斷[15]。因具備較好梯度場(chǎng)，高場(chǎng)強(qiáng)MRI可快速取得高分辨率圖像，是診斷可疑卵巢癌最理想成像，相比于CT，其在診斷直徑1.0 cm以內(nèi)的腫瘤上效果更優(yōu)[16]。眾多研究表明[17～19]，MRI在腫瘤性質(zhì)鑒別上較超聲、CT有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，由于具備很高組織分辨力，可清晰呈現(xiàn)子宮及附件，又可使病變位置及信號(hào)改變得以清楚顯示，有助于了解腫瘤與周圍組織是否存在黏連及其他關(guān)系等重要信息，這對(duì)腫腫瘤治療方法選擇有重要指導(dǎo)意義。卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤生物學(xué)特征存在明顯差異，此為MRI鑒別的基礎(chǔ)[20]。卵巢惡性腫塊呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，不存在包膜，且增長(zhǎng)速度快，形態(tài)往往不規(guī)則，邊界不清晰，易向周圍組織侵犯，并在腹膜出現(xiàn)種植。本研究顯示，惡性腫瘤全部為囊實(shí)性或?qū)嵭猿煞?，這與國(guó)外研究[21]表明實(shí)性成分是惡性腫瘤重要征象的觀點(diǎn)契合。惡性腫瘤具有豐富新生血管，且形態(tài)不規(guī)則，供血?jiǎng)用}粗大，血供豐富，故增強(qiáng)時(shí)呈顯著強(qiáng)化[22]。卵巢良性腫瘤生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，存在完整包膜，有規(guī)則形態(tài)，多呈圓形或分葉狀，有清晰邊界，腫瘤主要為囊性成分，包膜屬于纖維，增強(qiáng)時(shí)多呈輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化。惡性腫瘤易發(fā)生壞死及出血，造成信號(hào)較為復(fù)雜，出現(xiàn)壞死時(shí)，T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2 WI呈不均勻高信號(hào)，存在出血時(shí)，T1WI呈高信號(hào)，T2 WI呈高信號(hào)，若兩者同時(shí)存在，且呈現(xiàn)混雜信號(hào)。良性腫瘤壞死及出血情況少見，腫瘤內(nèi)部信號(hào)表現(xiàn)多由腫瘤本身成分決定，如含一定量漿液性成分的漿液性囊腺瘤，T1WI呈均勻低信號(hào)，T2 WI呈均勻高信號(hào)；含黏蛋白成分的黏液性囊腺瘤，T1WI、T2 WI多呈高信號(hào)；而含肌肉、皮脂腺等多組織的成熟性畸胎瘤多呈混雜信號(hào)。本研究顯示，卵巢惡性腫瘤多為雙側(cè)發(fā)病，占比59.46%(22/37)，較良性腫瘤的6.49%(5/77)明顯增高。而有研究[23]認(rèn)為病灶雙側(cè)分布并不為惡性腫瘤可靠征象，約20%囊腫和40%子宮內(nèi)膜異位癥亦具有此特征。我們認(rèn)為，按MRI表現(xiàn)對(duì)腫瘤性病變進(jìn)行確定后，病灶雙側(cè)分布可作為重要參考。本研究表明，腹腔積液，腹膜增厚，周圍組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等可作為惡性腫瘤鑒別征象。此外，本研究顯示，惡性腫瘤與良性腫瘤在腫瘤最大徑比較上無顯著差異，故我們認(rèn)為腫瘤大小對(duì)于卵巢腫瘤定性鑒別無實(shí)際意義?？偠灾?，MRI可清晰顯示卵巢腫瘤分布、大小、形態(tài)、邊界、強(qiáng)化程度，并可對(duì)病變成分、性質(zhì)加以判斷，對(duì)卵巢腫瘤良惡性鑒別有著重要作用。

研究表明，單獨(dú)影像學(xué)手段鑒別卵巢腫瘤性質(zhì)存在局限性，結(jié)合血清CA125水平檢測(cè)可提高鑒別準(zhǔn)確率[24]。本研究顯示，MRI聯(lián)合血清CA125水平檢測(cè)，鑒別卵巢腫瘤良惡性的敏感度為70.27%，特異度為97.40%，準(zhǔn)確度為88.59%，陽性預(yù)測(cè)值為92.86%，均明顯優(yōu)于單一MRI檢查或血清CA125水平檢測(cè)，可見兩者在卵巢腫瘤良惡性鑒別上起到了互補(bǔ)作用，可提高診斷病理吻合度。

綜上所述，MRI聯(lián)合血清CA125水平檢測(cè)對(duì)卵巢腫瘤良惡性鑒別有著較高價(jià)值，可于術(shù)前提供準(zhǔn)確信息，有助于術(shù)式確定及預(yù)后評(píng)估。流程上，我們認(rèn)為，應(yīng)先行血清CA125檢測(cè)，若存在異常，則進(jìn)一步行MRI檢查，如此可提高卵巢癌檢出率，更準(zhǔn)確地鑒別腫瘤性質(zhì)，對(duì)治療提供重要指導(dǎo)。

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