呂一峰，高文玉，吳連寶，韓 江

(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院普外科，上海 201318)

甲狀腺疾病是全球較為常見(jiàn)的疾病之一，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為0.6%～1.1%，外科手術(shù)是治療本病的重要手段[1]。甲狀腺區(qū)域血供豐富，血管網(wǎng)交錯(cuò)，且手術(shù)空間相對(duì)較少，增加術(shù)中止血的難度，可能導(dǎo)致術(shù)區(qū)暴露不清晰，損傷鄰近組織，出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能的低下等并發(fā)癥。高頻電刀通過(guò)高頻電流電壓對(duì)組織進(jìn)行加熱，達(dá)到止血的目的，但術(shù)中易產(chǎn)生嗆鼻的煙味、熱損傷等[2]。超聲刀是一種新型手術(shù)器械，集切割、止血于一體，且術(shù)中不會(huì)產(chǎn)生熱損傷，對(duì)鄰近組織損傷小，在甲狀腺切除術(shù)中等中應(yīng)用較為廣泛[3]。然而，部分學(xué)者認(rèn)為，超聲刀切割時(shí)間長(zhǎng)、操作不當(dāng)可能致喉返神經(jīng)損傷[4]，其安全性尚存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)比分析超聲刀和高頻電刀在甲狀腺術(shù)手術(shù)中的應(yīng)用情況，比較兩種方法在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量等方面的差異，為臨床選取適宜手術(shù)器械提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年11月至2015年8月醫(yī)院收治的甲狀腺疾病患者120例，擇期行甲狀腺切除術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～55歲；具有甲狀腺切除術(shù)指征；B超顯示單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者了解并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺等功能障礙；合并異物吸入、氣管軟化、高度水鈉儲(chǔ)留患者；自身免疫疾病、凝血高性能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為超聲刀組和高頻電刀組各60例。超聲刀組男15例，女45例，年齡18～55歲[(37.05±3.21)歲]，疾病類型：甲狀腺瘤22例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例，甲狀腺癌21例，甲狀腺腫物二次手術(shù)1例。高頻電刀組男18例，女42例，年齡18～55歲[(38.16±3.08)歲]，疾病類型：甲狀腺瘤21例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18例，甲狀腺癌20例，甲狀腺腫物二次手術(shù)1例。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2方法高頻電刀組和超聲刀組均由同一主刀醫(yī)師操作，術(shù)中均行氣管插管全麻。高頻電刀組：于胸骨上凹上方1～2 cm處取弧形切口，電刀游離皮瓣，上至甲狀軟骨，下達(dá)胸骨柄切線，切開(kāi)頸白線，電刀組使用GD350-D 高頻電刀(上海滬通電子儀器廠)處理，電流功率統(tǒng)一設(shè)定為30 W，其余血管處理采用傳統(tǒng)的鉗夾、結(jié)扎、電凝等。超聲刀組取弧形切口后，Autosonix 超聲刀(美國(guó)外科公司)切開(kāi)頸白線，主機(jī)頻率為55.5 kHz。根據(jù)手術(shù)需要使用超聲刀處理血管、切除腫物、止血等，甲狀腺癌患者進(jìn)行6區(qū)淋巴結(jié)清掃。兩組術(shù)中均解剖并暴露喉返神經(jīng)，術(shù)中注意保護(hù)喉返神經(jīng)，保留甲狀旁腺；術(shù)后均采用可吸收線間斷縫合手術(shù)切口，常規(guī)方式引流管，術(shù)后2～3 d拔除。

1.3觀察指標(biāo)①記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、住院時(shí)間；②記錄兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率；③門(mén)診隨訪時(shí)術(shù)后1年，記錄兩組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率；④門(mén)診隨訪術(shù)后1年，發(fā)放生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(SF-36)評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)亞型，得分按照SF-36標(biāo)準(zhǔn)積分轉(zhuǎn)換公式將初得積分轉(zhuǎn)換為0～100分的標(biāo)準(zhǔn)分，除軀體疼痛外，分值越高提示患者生活質(zhì)量越高。標(biāo)準(zhǔn)積分=(實(shí)際得分-該方面最低得分)/(該方面最高得分-該方面最低得分)×100。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；超聲刀組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量少于高頻電刀組，切口長(zhǎng)度短于高頻電刀組(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率兩組術(shù)后一過(guò)性聲音嘶啞、暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；超聲刀組術(shù)后出血、暫時(shí)性低血鈣癥發(fā)生率低于高頻電刀組(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率 [n(%)]

2.3兩組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥超聲刀組無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，高頻電刀組1例永久性低血鈣癥。

2.4兩組手術(shù)前后SF-36評(píng)分比較兩組術(shù)前及術(shù)后1年SF-36量表亞型評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，但兩組術(shù)后1年生理機(jī)能、生理職能、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康高于術(shù)前，軀體疼痛較低于術(shù)前(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

a與術(shù)前比較，P< 0.05

3 討論

甲狀腺疾病是臨床常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一，隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，本病檢出率逐年上升。外科手術(shù)是臨床治療甲狀腺疾病的重要手段，手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械不斷進(jìn)步使得整體手術(shù)效果不斷提高。甲狀腺有縱橫交錯(cuò)的血管網(wǎng)，血運(yùn)豐富，術(shù)中徹底止血是手術(shù)重點(diǎn)。另外，從解剖結(jié)構(gòu)上看，喉返神經(jīng)與甲狀腺下極血管緊密鏈接，多經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈的分支間穿過(guò)；后上神經(jīng)在被膜外，內(nèi)支位于上極處入喉[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺切除術(shù)中徹底止血，保證術(shù)野清晰，減少術(shù)中操作對(duì)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺組織的損傷，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

高頻電刀通過(guò)高頻率產(chǎn)生的熱效應(yīng)和放電進(jìn)行組織切割和電凝止血，但術(shù)中煙霧大，可能影響手術(shù)操作；熱效應(yīng)達(dá)2.5～4.0 m，易損傷周圍鄰近組織。隨著止血器械的發(fā)展，20世紀(jì)90年代超聲刀逐漸用于臨床，與高頻電刀相比，具有以下優(yōu)勢(shì)：①超聲刀集組織切割、止血等為一體，減少術(shù)中手術(shù)器械更換，縮短手術(shù)時(shí)間；②止血效果確切，切割甲狀腺組織的同時(shí)凝固腺體組織，極少煙霧，術(shù)中無(wú)需結(jié)扎、電凝止血，減少術(shù)中出血量，保證術(shù)野清晰；③熱度一般為50～100 ℃，對(duì)周圍組織熱傳導(dǎo)低于3.0 mm，可減少對(duì)周圍鄰近神經(jīng)、氣管的熱損傷；④縮短手術(shù)切口，美觀性好[6]。本研究中，與高頻電刀組比較，超聲刀有利于縮短手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度，減少術(shù)中出血量，與薛家鵬等[7]研究一致。術(shù)后引流量與術(shù)中止血效果有關(guān)，超聲刀組引流量少于高頻電刀組，說(shuō)明超聲刀止血效果確切。

甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥是外科醫(yī)師關(guān)注重點(diǎn)，術(shù)后出血、喉返神經(jīng)麻痹、暫時(shí)性甲狀腺功能減退、暫時(shí)性低血鈣癥是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。術(shù)后出血與術(shù)中止血情況密切相關(guān)，本研究中，超聲刀組術(shù)中出血發(fā)生率明顯低于高頻電刀組，說(shuō)明與高頻電刀相比，超聲刀術(shù)中止血效果更優(yōu)[8]。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可引起聲音嘶啞，甚至呼吸困難，該問(wèn)題一直是甲狀腺外科醫(yī)師關(guān)注熱點(diǎn)。喉返神經(jīng)麻痹主要包括暫時(shí)性和永久性，其中暫時(shí)性與術(shù)中喉返神經(jīng)受牽拉、術(shù)后血腫有關(guān)，多數(shù)可術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；永久性喉返神經(jīng)切斷有關(guān)。本研究中，超聲刀組暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率低于高頻電刀組，考慮為超聲刀熱損傷效應(yīng)小，與曾志強(qiáng)等[9]研究結(jié)果一致，但也有文獻(xiàn)指出與高頻電刀相比，超聲刀在降低暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷上不具優(yōu)勢(shì)[10]，考慮可能與手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)專業(yè)組織、術(shù)中用超聲刀分離致熱損傷有關(guān)。兩組永久性喉返神經(jīng)麻痹比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。甲狀旁腺組織受損往往導(dǎo)致暫時(shí)性或永久性低血鈣癥，其中暫時(shí)性低血鈣癥多于術(shù)中甲狀旁腺組織受損有關(guān)，給予補(bǔ)鈣治療后，短期內(nèi)可恢復(fù)正常，永久性低血鈣癥較為少見(jiàn)。本研究中，超聲刀組暫時(shí)性低血鈣癥發(fā)生率低于高頻電刀組，認(rèn)為超聲刀術(shù)中止血效果好，術(shù)野清晰，手術(shù)幾乎在無(wú)血環(huán)境下進(jìn)行，便于充分顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺組織；熱損傷效應(yīng)小，可減少對(duì)鄰近組織、神經(jīng)的損傷；產(chǎn)熱小，便于術(shù)中精細(xì)解剖，減少對(duì)甲狀旁腺血供的破壞。

SF-36量表常用于評(píng)估人群中生活質(zhì)量，且既有研究表明，該量表在評(píng)估甲狀腺疾病具有較好的信度0.778[11]。對(duì)此，本研究采用SF-36評(píng)估兩組術(shù)后生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后SF-36量表亞型評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明超聲刀和高頻電刀進(jìn)行手術(shù)操作對(duì)患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量無(wú)影響。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，超聲刀手術(shù)中還應(yīng)注意以下問(wèn)題：①熟練掌握喉返神經(jīng)的解剖及各種變異，選擇合適暴露喉返神經(jīng)的入路；進(jìn)入喉返神經(jīng)危險(xiǎn)區(qū)時(shí)，可以甲狀腺下動(dòng)脈為標(biāo)志，先用超聲刀向后推移再進(jìn)行切割，且不宜切割游離喉返神經(jīng)；如不能清晰顯露喉返神經(jīng)，無(wú)需刻意解剖，預(yù)防喉返神經(jīng)損傷；②超聲刀金屬工作面距離神經(jīng)反方向位置3～5 mm為宜，如距離較近取血管鑷遮擋，預(yù)防熱損傷[12]；③切除甲狀腺組織時(shí)，不宜切割其背面，注意保護(hù)甲狀旁腺組織；④術(shù)中動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免暴力牽拉甲狀腺組織，直視下進(jìn)行止血，且無(wú)勿用超聲刀盲目止血，減少熱損傷。

綜上所述，超聲刀集切割、止血功能于一體，在甲狀腺切除中應(yīng)用效果明顯優(yōu)于高頻電刀，不僅減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量，且術(shù)中熱損傷小，可降低術(shù)后出血、暫時(shí)性低血鈣癥并發(fā)癥少發(fā)生率。另外，手術(shù)切口小，瘢痕組織小，可滿足患者對(duì)美觀性的需求。

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