吳波濤，溫安延，徐學(xué)斌，左 程，單寶昌

(山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 東營(yíng) 257091)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是腦血管病的一種常見疾病，其發(fā)病率、致殘率及病死率均較高，主要發(fā)病于50～70歲的患者，男性患者多于女性[1～4]。此病發(fā)病較急，發(fā)病后患者病情兇險(xiǎn)，如果不進(jìn)行及時(shí)有效的救治，患者極易出現(xiàn)死亡[5～7]。目前全球范圍內(nèi)對(duì)于HICH的手術(shù)治療方法有很多，但每種治療方法的效果也千差萬別[8，9]。本次研究選取了本院收治的中等量HICH患者進(jìn)行研究，旨在探討分析腦室鏡輔助與常規(guī)開顱手術(shù)治療的近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2017年2月東營(yíng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的中等量HICH患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者入院時(shí)均有明確的高血壓病史，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[10～14]，并經(jīng)頭顱CT確認(rèn)為腦出血，血腫量均在30～60 ml，且術(shù)前未發(fā)生腦疝瞳孔散大；②患者及家屬知情后同意參與本次研究，簽署有關(guān)知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因動(dòng)脈瘤、血管畸形等引起的非高血壓性腦出血；②臨床資料不完整者。共納入86例患者，男48例，女38例，年齡42～78歲[(62.54±9.75)歲]，病程8.53～39.12 h，血腫量為(48.13±9.12)ml；根據(jù)血腫發(fā)生部位可分為：基底節(jié)區(qū)63例，腦內(nèi)9例，皮質(zhì)下14例。將所選患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各43例。觀察組患者男25例，女18例，年齡42～76歲[(61.86±9.61)歲]，病程8.53～38.93 h，血腫量為(47.53±8.93)ml；根據(jù)血腫發(fā)生部位可分為：基底節(jié)區(qū)31例，腦內(nèi)5例，皮質(zhì)下7例。對(duì)照組男23例，女20例，年齡43～78歲[(62.66±9.56)歲]，病程(8.64～39.12)h，血腫量為(47.85±9.21)ml；根據(jù)血腫發(fā)生部位可分為：基底節(jié)區(qū)32例，腦內(nèi)4例，皮質(zhì)下7例。兩組患者臨床一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組患者采用常規(guī)開顱手術(shù)治療，所選患者術(shù)前均行CT進(jìn)行定位，并按照患者血腫位置及病情制定開顱手術(shù)入路，經(jīng)氣管插管全身麻醉后，開顱前采用20%甘露醇降低患者顱內(nèi)壓，取患側(cè)顳上弧形切口，鉆孔后銑刀銑下一約 8 cm × 8 cm 的骨瓣，剪開硬膜后一般在顳下回切開皮質(zhì)造瘺進(jìn)入血腫腔，用可控吸引器在直視下清除腦內(nèi)血腫。血腫清除后，進(jìn)行妥善止血，然后在血腫殘腔內(nèi)放置血腫腔引流管，引流管在持續(xù)引流24～48 h后拔除，并合理控制血壓。

1.2.2觀察組 觀察組患者采用腦室鏡輔助手術(shù)治療，所選患者行CT 進(jìn)行定位，定位后將患者出血量最大的CT層面距離頭皮最近處作為靶點(diǎn)，經(jīng)氣管插管全身麻醉后，于靶點(diǎn)處行3～4 cm直切口，顱骨鉆孔開窗(2.5 cm2×2.5 cm2左右)，然后沿穿刺道途徑緩慢置入內(nèi)鏡，在直視下清除血凝塊，同時(shí)進(jìn)行止血；并結(jié)合屏幕上良好的實(shí)時(shí)圖像信息調(diào)整內(nèi)鏡方向，清除死角腫塊；期間予以無菌生理鹽水進(jìn)行沖洗，保持術(shù)中視野清晰。血腫清除后，內(nèi)鏡檢查妥善止血，然后在血腫殘腔內(nèi)放置血腫腔引流管，持續(xù)引流24～48 h后拔除；術(shù)后注意合理控制血壓。

1.3觀察指標(biāo)①近期療效：對(duì)比兩組患者的手術(shù)及總住院時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量及術(shù)后疼痛分級(jí)、術(shù)后不良反應(yīng)等。②中期預(yù)后：術(shù)后6個(gè)月通過電話及信封郵件等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪記錄，將患者的日常生活能力(activity of daily living，ADL)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)作為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[15]。③術(shù)后疼痛分級(jí)：采用VAS疼痛視覺模擬評(píng)分進(jìn)行評(píng)分[16]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者近期臨床療效及術(shù)后疼痛評(píng)分比較

觀察組與對(duì)照組進(jìn)行近期臨床療效及術(shù)后疼痛程度比較，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)及住院總時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)，觀察組患者術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P< 0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者近期臨床療效比較

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度得分比較 (分)

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.154，P< 0.05)。兩組患者不良反應(yīng)均較輕微，經(jīng)對(duì)癥治療后，大部分得到緩解。見表3。

2.3兩組患者中期預(yù)后情況的比較觀察組死亡2例，死亡率4.65%；對(duì)照組死亡7例，死亡率為16.28%。觀察組患者預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組患者(Z=-3.158，P< 0.05)。見表4。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況對(duì)比 [n (%)]

表4 兩組患者中期預(yù)后情況的比較 [n (%)]

3 討論

HICH是臨床上常見的非創(chuàng)傷性腦血管疾病，屬于高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[17]。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)的腦卒中患者中，有17.1%～39.4%的患者會(huì)出現(xiàn)腦出血，隨著我國(guó)人口老齡化程度的逐漸加深，HICH的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[18]。HICH發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，患者在發(fā)病后如果沒有得到及時(shí)有效的治療，極容易出現(xiàn)死亡，即使部分患者能夠存活下來，在治療后也會(huì)遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損[19，20]。因此，如何提高HICH患者生存率，改善預(yù)后是目前臨床上值得探討的問題。

近年來，HICH的治療方法越來越多，各種治療方式的效果也不一樣[21]。在一般情況下，當(dāng)血腫量<30 ml時(shí)，HICH患者可以選擇保守治療。而當(dāng)血腫≥30 ml時(shí)，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)?4 h內(nèi)盡早清除顱內(nèi)血腫，盡量減少顱內(nèi)血腫對(duì)周圍組織的損害，使死亡率降到最低。當(dāng)血腫量>60 ml并伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙時(shí)，多數(shù)學(xué)者主張采用血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)來降低顱內(nèi)壓，減少對(duì)周圍組織的損害，提高生存率。但對(duì)于血腫量在30～60 ml的患者，其應(yīng)該采用何種治療方式進(jìn)行治療目前在臨床上仍存在爭(zhēng)議[22，23]。

有學(xué)者[24]通過選取55例中等量HICH進(jìn)行研究，對(duì)其中28例患者行鉆孔引流術(shù)，結(jié)果提示，與傳統(tǒng)開顱清除術(shù)相比，鉆孔引流術(shù)效果好、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，是治療中等量HICH患者較為理想的手術(shù)治療方法。HICH手術(shù)治療的主要目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，防止血腫產(chǎn)生的毒性物質(zhì)對(duì)腦組織產(chǎn)生的繼發(fā)性損害，并控制破裂血管的活動(dòng)性出血，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)開顱手術(shù)需要在全麻下進(jìn)行，手術(shù)開顱時(shí)間長(zhǎng)，清除血腫可能對(duì)腦組織造成較大損傷，若在手術(shù)過程中操作不當(dāng)，則會(huì)使患者術(shù)后死亡率增加[25]。術(shù)后，也會(huì)因?yàn)椴僮鲿r(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等因素使治療效果降低。相比傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療，腦室鏡輔助手術(shù)治療以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，患者更易耐受；②經(jīng)過精確的定位靶點(diǎn)，直視下準(zhǔn)確區(qū)分血腫區(qū)與周圍正常組織的界限；③可以提供良好的照明，便于術(shù)者清楚死角血腫，發(fā)現(xiàn)小的出血點(diǎn)，提高血腫清除率；④分辨率高，可以清晰辨認(rèn)血腫周邊血管，盡量減少對(duì)正常腦組織的損傷，從而增加手術(shù)的安全性；⑤能準(zhǔn)確電凝活動(dòng)性出血血管，止血更妥當(dāng)，可有效降低再出血發(fā)生率；⑥在腦室鏡退出的過程中，腦室鏡及雙極電凝均經(jīng)塑料管道出入，減少了過度牽拉腦組織的繼發(fā)性損傷。從本次研究結(jié)果分析可以看出，腦室鏡輔助手術(shù)治療相比傳統(tǒng)開顱手術(shù)，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后引流量更少，術(shù)后疼痛程度低，住院時(shí)間短、且能夠有效降低患者死亡率及不良反應(yīng)發(fā)生率，大大提高患者日常生活能力，提高近期療效及中期預(yù)后。但仍需注意到手術(shù)成功的關(guān)鍵還在于選擇較好的病例，若是血腫量巨大(大于100 ml)，考慮術(shù)后腦組織水腫明顯，則應(yīng)開顱直視下清除血腫，必要時(shí)去骨瓣減壓，以緩解出血后難以控制的高顱內(nèi)壓。

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