何效平，何 梅，黎 風(fēng)，蒲 俊，劉 福

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 a.藥劑科，b.心血管內(nèi)科，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，四川 南充 637000)

國際權(quán)威的診療指南，是全世界醫(yī)學(xué)專家對(duì)該疾病的專家共識(shí)的最佳總結(jié)，其對(duì)臨床實(shí)踐的推進(jìn)作用毋庸置疑。心血管內(nèi)科作為內(nèi)科之王，在疾病機(jī)制的研究、指南的制定中是最多最深入的。一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)顯示對(duì)急性心肌梗死指南的依從性與1年死亡率明顯相關(guān)[1]，醫(yī)師的認(rèn)知水平、對(duì)指南的熟悉度、贊同度、患者教育都是影響指南執(zhí)行力的因素。但有研究報(bào)道，各臨床科室不遵循指南的比例高達(dá)70%，關(guān)于急性心肌梗死的指南依從性情況國內(nèi)報(bào)告尚缺如。本文擬以抗栓藥物為例調(diào)查我院心肌梗死的指南執(zhí)行情況，以進(jìn)一步規(guī)范急性心肌梗死的臨床管理。

1 資料與方法

1.1一般資料納入2016年1～12月就診我院，第一診斷為ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)或非ST段抬高型心肌梗死(nonST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ESC/ACC/AHA 2015 STEMEI指南、ESC2015 NSTEACS指南和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)的2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[2～5]，剔除住院時(shí)間<48 h、住院期間合并活動(dòng)性出血禁忌使用抗栓藥物者、未明確診斷的患者，患者年齡、疾病嚴(yán)重程度不限。

1.2方法提取患者住院期間的基線特征、臨床資料及抗栓方案(抗凝和抗血小板)，要求患者于出院1月±7天和3月±7天門診隨訪，未能門診就診者或未在規(guī)定時(shí)間門診隨訪者進(jìn)行電話隨訪。將納入患者按TIMI危險(xiǎn)評(píng)分將患者分為低危、中危、高危三組[6]。按TIMI危險(xiǎn)分層進(jìn)行亞組分析。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)的2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南、2012非ST段抬高急性冠脈綜合癥診斷和治療指南、抗血小板治療中國專家共識(shí)及相關(guān)藥品說明書。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1納入人群基本特征符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共327例，STEMI占55.96%，NSTEMI占44.04%。兩組在年齡、受累血管、TIMI危險(xiǎn)分組、是否冠脈造影、是否進(jìn)行基因檢測差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組在梗死位置的分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 納入病例特點(diǎn)

2.2住院期間藥物治療情況抗栓藥物的應(yīng)用總體不足，且阿司匹林、氯吡格雷負(fù)荷劑量及二者維持劑量的雙聯(lián)使用，在低危、中危、高危患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。對(duì)氯吡格雷基因檢測結(jié)果為弱代謝的患者較少進(jìn)行調(diào)整。西洛他唑應(yīng)用較廣泛，可能存在過度應(yīng)用?？鼓幬锸褂幂^充分(97.77%)，見表2。

表2 住院期間抗栓藥物治療情況

AS：阿司匹林；CLO：氯吡格雷；CIL：西洛他唑

2.3住院帶藥及隨訪情況327例患者口服抗栓藥物的應(yīng)用與住院期間的使用情況一致，出院1月和3月可獲得隨訪人數(shù)為297人、251人。阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷的比例隨隨訪時(shí)間顯著降低(P= 0.008)，單用阿司匹林或氯吡格雷的比例在各危險(xiǎn)組均增加，阿司匹林/氯吡格雷+西洛他唑在低危組的使用率較平穩(wěn)，但在中高危組的應(yīng)用逐漸減少，見表3。

表3 出院及隨訪1月、3月抗栓治療情況

3 討論

充分的抗栓治療對(duì)于心肌梗死患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后有重要意義，指南推薦診斷明確的急性心肌梗死患者無禁忌均應(yīng)口服阿司匹林和氯吡格雷負(fù)荷劑量，低劑量阿司匹林長期維持治療，氯吡格雷低劑量至少連續(xù)用12個(gè)月以上。本研究中阿司匹林使用率約為71.9%，低于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的92.3%和國外報(bào)道的98.7%[7～11]。分別有78.86%和88.01%的患者采用了阿司匹林和氯吡格雷的負(fù)荷劑量，77.97%的患者采用了其雙聯(lián)抗血小板維持治療，低于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的81.6%[12，13]，總體較國外依從性低。該院阿司匹林起始使用劑量及使用率都較指南推薦低，與全國平均水平有較大差距，需加強(qiáng)指南的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，縮小臨床治療實(shí)踐與指南的差距。本研究中心肌梗死患者接受溶栓治療和抗凝藥物治療的比率分別為56.25%和97.77%，與國外文獻(xiàn)報(bào)道較一致[10]，抗凝藥物的使用在低中危組無明顯差異，高危組抗凝藥物的使用率明顯低于低中危組，可能因高危組易出血等高危因素的存在導(dǎo)致部分患者未進(jìn)行抗凝治療，提示在該醫(yī)院溶栓抗凝治療方面指南依從性較高。CYP2C19基因檢查率為336.36%，但是根據(jù)CYP2C19檢測結(jié)果調(diào)整治療方案的僅有21.05%，提示醫(yī)生對(duì)于CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)氯吡格雷代謝及療效的影響認(rèn)識(shí)不夠，需加深醫(yī)生對(duì)其了解和認(rèn)識(shí)。

本研究通過電話、病例等方式對(duì)患者出院1月和出院3月的用藥情況進(jìn)行了隨訪，隨訪結(jié)果為在各危險(xiǎn)組中阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷的比例都隨隨訪時(shí)間顯著降低，單用阿司匹林或氯吡格雷的比例在各危險(xiǎn)組均增加且單用氯吡格雷的增長速度大于阿司匹林，提示患者可能因?yàn)殡p聯(lián)抗血小板治療費(fèi)用昂貴或是因出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而選擇阿司匹林或氯吡格雷單用抗血小板治療，該院醫(yī)生在為患者調(diào)整給藥方案的時(shí)候可能存在放棄指南首要推薦的阿司匹林而過度使用氯吡格雷的不適宜情況。阿司匹林/氯吡格雷+西洛他唑在低危組的使用率較平穩(wěn)，但在中高危組的應(yīng)用逐漸減少。西洛他唑主要是改善由于慢性動(dòng)脈閉塞引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀和預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)，因其抗血小板和抗血栓的作用近年來在心內(nèi)科的使用逐漸增多。有臨床研究顯示西洛他唑聯(lián)用氯吡格雷能有效安全地降低急性心肌梗死患者的血小板聚集及出血事件的發(fā)生率[12，13]，但目前指南僅推薦在合并慢性動(dòng)脈閉塞時(shí)可加用西洛他唑。

本研究為單中心非隨機(jī)前瞻性觀察試驗(yàn)，樣本量有限，僅納入一家醫(yī)院患者，總體代表性欠佳，且隨訪時(shí)間較短，對(duì)結(jié)論的適用性有一定局限。部分病例采用電話隨訪，可能影響部分?jǐn)?shù)據(jù)的真實(shí)性，且存在部分失訪人群，不能保證隨訪數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性。但本研究仍為目前國內(nèi)唯一對(duì)急性心肌梗死的抗栓治療進(jìn)行隨訪的研究，具有一定臨床參考價(jià)值。

[1] Schiele F，Meneveau N，Seronde MF，et al.Compliance with guidelines and 1-year mortality in patients with acute myocardial infarction：a prospective study[J].European Heart Journal，2005，14(9)：873-880.

[2] Caprini JA，Hyers TM.Compliance with antithrombotic guidelines.[J].Managed Care，2006，15(9)：49-50.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).抗血小板治療中國專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2013，41(3)：183-194.

[4] Damman P，Hof AWV，Berg JMT，et al.2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation：comments from the Dutch ACS working group[J].Netherlands Heart Journal，2017，25(3)：1-5.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38(8)：675-690.

[6] 杜柯君.高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者近期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，31(3)：328-330.

[7] 胡厚祥.心血管疾病研究專題[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015(2)：133-134.

[8] 張立平，劉祥娟，葉青，等.NSTEACS治療現(xiàn)狀及指南依從性評(píng)估[J].中國老年學(xué)，2014，34(22)：6309-6312.

[9] 呂樹錚.中國多省市急性冠狀動(dòng)脈綜合征住院患者治療現(xiàn)狀與指南差距分析[J].中華心血管病雜志，2005，33(9)：789-792.

[10]Roe MT，Messenger JC，Weintraub WS，et al.treatments，trends and outcomes of acute myocardial infarction and percutaneous coronary intervention[J].Journal of the American College of Cardiology，2010，56(4)：254-263.

[11]蘇萊，李其勇，李剛，等.急性冠脈綜合征患者口服抗血小板藥物現(xiàn)狀與展望[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2017，14(1)：26-29.

[12]崔鐵軍.氯吡格雷聯(lián)合西洛他唑?qū)π薪?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性心肌梗死患者術(shù)后出血事件及血小板聚集率的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(7)：61-63.

[13]黨林林，姚亞麗，藺瑞江.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后三聯(lián)抗血小板治療冠心病療效與安全性的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2014(11)：1351-1360.