曾嘉濤，徐治波，沈 鵬，杜月君，鄧正旭，陳 紅，石 娟，雷玉林，游雯娟，張俊霞

(成都市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科二病區(qū)，四川 成都 610017)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是指COPD 患者呼吸系統(tǒng)功能快速減退，惡化程度超出日常變化范圍，呼氣末壓力增高，咳嗽、咳痰及喘息等癥狀迅速加重，易致并發(fā)呼吸衰竭[1]，病情嚴重者可危及生命。有創(chuàng)機械通氣(invasive mechanical ventilation，IMV)是治療AECOPD的有效方式，但由于其損傷較大、并發(fā)癥多、病程延長以及費用高等缺陷，在臨床應用中受到一定的限制[2]。NIPPV是新近興起的治療AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的一種一線治療手段[3]，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、可隨時上機等優(yōu)點，易被患者及家屬所接受，但受傳統(tǒng)觀念和臨床分工影響，重醫(yī)輕護所導致的現(xiàn)實醫(yī)護協(xié)同不力現(xiàn)象依然廣泛存在[4]，這勢必影響醫(yī)療護理質(zhì)量，如何在保證正常工作量的情況下，在有限的時間內(nèi)提高工作效率，加強醫(yī)護溝通協(xié)作，精準醫(yī)療，提高患者的服務質(zhì)量和滿意度，真正使得優(yōu)質(zhì)服務讓患者受益，國內(nèi)外的學者研究指出[5～7]，開展新型醫(yī)護一體化合作模式具有較好的社會效益及臨床價值。2015年9月至2016年4月我院呼吸內(nèi)科收治的86例AECOPD合并呼吸衰竭患者，采用NIPPV治療的醫(yī)護一體干預方法，取得滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院呼吸內(nèi)科二病區(qū)2015年9月至2016年4月收治的86例AECOPD合并呼吸衰竭患者86例，所有患者均符合2013年中華醫(yī)學會呼吸分會修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[8]；臨床上表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、慢性咳嗽以及胸悶氣短等；靜息狀態(tài)下，動脈血氣分析PaO2<60mmHg，和(或)PaCO2﹥50 mmHg；神志清楚，依從性好。排除標準：明顯煩躁不安不能合作、休克、消化道大出血、嚴重肝腎功能障礙、多器官功能衰竭及氣道大量分泌物而排痰能力差[9]；精神異常、傳染?。挥袣獾雷枞?、面部畸形不能正常佩戴通氣面罩等患者。通過隨機抽樣法分為干預組和對照組各43例，兩組患者年齡、性別、病程、病情、血氣指標等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P> 0.05)，見表1。本研究符合醫(yī)學倫理學原則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬的知情同意。

表1 兩組患者治療前一般情況

1.2方法兩組患者均給予常規(guī)內(nèi)科治療，應用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑、抗生素、祛痰、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持治療等。應用飛利浦偉康v60雙水平正壓通氣呼吸機(Bi-PAP)進行輔助通氣治療。采用S/T模式[10，11]，患者病情好轉后逐步下調(diào)參數(shù)，縮短通氣時間，直至撤機，中途可暫停機，協(xié)助排痰。停用NIPPV標準：①臨床癥狀改善，無明顯呼吸困難，神志清楚，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，動脈血氣分析pH值7.35～7.45，PaO2≥80 mmHg，肺活量>10～15 ml/kg[12]。②不能適應NIPPV治療者如嚴重胃腸脹氣、呼吸困難加重等。③NIPPV治療失敗[13]：48 h內(nèi)動脈血氣無改善或進行性惡化。氣管插管標準：NIPPV治療2 h后GCS評分≤13分，或持續(xù)呼吸窘迫，PaO2< 60 mmHg或SpO2< 90%。對照組在上述治療中給予常規(guī)護理，包括氧療、建立靜脈通路、心電監(jiān)護、遵醫(yī)囑給藥、實施NIPPV前心理疏導、呼吸機監(jiān)測、血氣分析檢查和并發(fā)癥的預防護理等。

干預組采取以下措施：①醫(yī)護一體干預團隊：在常規(guī)治療基礎上，制定合理規(guī)范的醫(yī)護一體化制度和流程，由業(yè)務熟練的醫(yī)生護士組成干預團隊全程實施NIPPV醫(yī)護一體綜合干預。②健康教育：醫(yī)護人員共同負責患者NIPPV治療前的心理干預和治療過程中的指導安撫，并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好預警，及時掌握病情變化，調(diào)整方案，減少無效的醫(yī)護干預[14]。③上機前準備：一方面全面掌握患者的疾病嚴重程度和心理狀態(tài)；另一方面根據(jù)不同個體及病情選擇合適的鼻罩或口鼻面罩進行上機物品準備，增加患者舒適感，提高治療依從性。④氣道管理：做好濕化和溫化的調(diào)節(jié)把控，保持呼吸道通暢，同時教會患者有效咳嗽咳痰，并根據(jù)痰液情況決定是否行霧化吸入治療。⑤營養(yǎng)支持：正確評估患者，給予合理的營養(yǎng)指導，控制碳水化合物攝入，以免產(chǎn)生較多的CO2，加重CO2儲留，必要時予以腸外營養(yǎng)支持，保證治療期間的營養(yǎng)需求。⑥并發(fā)癥護理：在使用面罩通氣時最易發(fā)生的并發(fā)癥是腹脹、口鼻腔黏膜干燥、刺激性角膜炎、壓迫性損傷等。通過為患者取坐位或半臥位，指導患者用口鼻面罩時配合呼吸機通氣模式經(jīng)鼻吸氣經(jīng)口呼氣，預防吸氣過多所致胃腸脹氣；口鼻腔黏膜干燥時，適當調(diào)大濕化力度，定時取下口鼻面罩濕潤口腔；注意防漏氣刺激眼部，造成角膜炎發(fā)生；面罩松緊適度、防壓傷，選取硅膠口鼻面罩，用專用多頭軟帶固定，必要時予泡沫敷貼保護鼻翼及臉頰。⑦停機后護理：停機前對患者做好心理輔導，提高停機的信心，減少對呼吸機的依賴，帶機時間長的患者采用間斷停機、白天停機晚上帶機，逐漸縮短帶機時間。⑧學習反饋：醫(yī)護一體干預團隊每月集中業(yè)務學習，并共同對每月遇到的問題進行溝通交流；決策層定期對實施情況進行質(zhì)量分析，總結經(jīng)驗、查找問題、尋求改進和持續(xù)追蹤。

1.3評價指標記錄兩組患者治療前、治療24 h、72 h后的動脈血氣pH、PaO2、PaCO2、SaO2，以及總有效率、氣管插管率、并發(fā)癥發(fā)生率、通氣時間、住院時間等。顯效：癥狀基本消失，通氣功能基本恢復正常。有效：癥狀緩解，通氣功能有所改善。無效：較治療前，患者病情未見明顯變化[15]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者干預前后動脈血氣指標比較治療前兩組患者pH、PaO2、PaCO2、SaO2等指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；與治療前相比，兩組患者治療24 h和72 h后，干預組情況改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、治療后24 h、72 h后的動脈血氣指標比較

與同組治療前相比，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2兩組患者治療效果比較干預組患者總通氣時間、住院時間明顯短于對照組，氣管插管率和NIPPV相關并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較

3 討論

AECOPD合并呼吸衰竭屬于臨床常見的危重癥，近年來隨著我國老齡化人口的增多，其發(fā)病明顯增多，其治療方案很多，但是應用機械通氣已經(jīng)得到各國專家學者的認可[16，17]。通過鼻罩或口鼻面罩進行NIPPV，吸入氣經(jīng)上呼吸道溫化濕化，保留了患者呼吸道防御功能，避免了氣管插管和氣管切開，同時減少呼吸機相關性肺炎發(fā)生的危險性[18]，但救治中高效的醫(yī)護協(xié)作至關重要。新型醫(yī)護一體化是指醫(yī)生和護士之間協(xié)作溝通的一種人際關系，該協(xié)作關系構架中，醫(yī)護雙方具有共同的醫(yī)療目標，通過一起分享決策過程、責任和權力來實施對患者的醫(yī)療和護理，該模式能顯著改善護理人員工作環(huán)境，提升醫(yī)療服務質(zhì)量，改善患者的預后[19]。在使用NIPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭患者過程中，有效全面的醫(yī)護一體干預非常重要，能及時排除呼吸機出現(xiàn)的異常情況，密切觀察病情，據(jù)病情變化及血氣分析結果及時調(diào)整參數(shù)，迅速糾正缺氧和二氧化碳潴留，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結果顯示，將新型醫(yī)護一體干預應用于AECOPD合并呼吸衰竭患者的治療，干預組情況改善明顯優(yōu)于對照組，兩組動脈血氣分析差異有統(tǒng)計學意義(P(0.05)，干預組較之觀察組通氣時間、住院天數(shù)與并發(fā)癥明顯減少(P(0.05)，此外，干預組的總有效率為95.35%(41/43)，顯著高于對照組的79.07%(33/43)，差異有統(tǒng)計學意義(P(0.05)。由此可見，有效的醫(yī)護一體干預提高了NIPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭的治療依從性和臨床療效，減少了NIPPV給患者帶來的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，且縮短病程，減輕患者家庭和社會負擔。同時，通過研究發(fā)現(xiàn)，在臨床實踐中實行醫(yī)護一體化干預，醫(yī)護平等、醫(yī)護協(xié)同，共同參與對疾病的診療，克服了傳統(tǒng)醫(yī)護模式的缺陷，增強了醫(yī)護團隊的凝聚力和高效協(xié)同力；研究也發(fā)現(xiàn)有效的溝通交流和良好的醫(yī)護合作能夠明顯提高患者滿意度，增加了患者的安全感和認可度，促進了醫(yī)護人員與患者關系的進一步和諧，值得臨床推廣應用。鑒于目前醫(yī)院科室醫(yī)護人力資源配備不足和醫(yī)護專業(yè)素質(zhì)不齊的諸多現(xiàn)實情況[20]，尤其是醫(yī)護人員對該模式的認識還較為粗淺，這一新型治療模式的推廣應用尚面臨諸多需要克服的問題，這將是我們未來在醫(yī)療護理上努力前行的一個方向。

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