曾嘉濤，徐治波，沈 鵬，杜月君，鄧正旭，陳 紅，石 娟，雷玉林，游雯娟，張俊霞

(成都市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科二病區(qū)，四川 成都 610017)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是指COPD 患者呼吸系統(tǒng)功能快速減退，惡化程度超出日常變化范圍，呼氣末壓力增高，咳嗽、咳痰及喘息等癥狀迅速加重，易致并發(fā)呼吸衰竭[1]，病情嚴(yán)重者可危及生命。有創(chuàng)機(jī)械通氣(invasive mechanical ventilation，IMV)是治療AECOPD的有效方式，但由于其損傷較大、并發(fā)癥多、病程延長以及費(fèi)用高等缺陷，在臨床應(yīng)用中受到一定的限制[2]。NIPPV是新近興起的治療AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的一種一線治療手段[3]，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、可隨時(shí)上機(jī)等優(yōu)點(diǎn)，易被患者及家屬所接受，但受傳統(tǒng)觀念和臨床分工影響，重醫(yī)輕護(hù)所導(dǎo)致的現(xiàn)實(shí)醫(yī)護(hù)協(xié)同不力現(xiàn)象依然廣泛存在[4]，這勢必影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，如何在保證正常工作量的情況下，在有限的時(shí)間內(nèi)提高工作效率，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通協(xié)作，精準(zhǔn)醫(yī)療，提高患者的服務(wù)質(zhì)量和滿意度，真正使得優(yōu)質(zhì)服務(wù)讓患者受益，國內(nèi)外的學(xué)者研究指出[5～7]，開展新型醫(yī)護(hù)一體化合作模式具有較好的社會(huì)效益及臨床價(jià)值。2015年9月至2016年4月我院呼吸內(nèi)科收治的86例AECOPD合并呼吸衰竭患者，采用NIPPV治療的醫(yī)護(hù)一體干預(yù)方法，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院呼吸內(nèi)科二病區(qū)2015年9月至2016年4月收治的86例AECOPD合并呼吸衰竭患者86例，所有患者均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[8]；臨床上表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、慢性咳嗽以及胸悶氣短等；靜息狀態(tài)下，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2<60mmHg，和(或)PaCO2﹥50 mmHg；神志清楚，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯煩躁不安不能合作、休克、消化道大出血、嚴(yán)重肝腎功能障礙、多器官功能衰竭及氣道大量分泌物而排痰能力差[9]；精神異常、傳染??；有氣道阻塞、面部畸形不能正常佩戴通氣面罩等患者。通過隨機(jī)抽樣法分為干預(yù)組和對(duì)照組各43例，兩組患者年齡、性別、病程、病情、血?dú)庵笜?biāo)等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P> 0.05)，見表1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬的知情同意。

表1 兩組患者治療前一般情況

1.2方法兩組患者均給予常規(guī)內(nèi)科治療，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、抗生素、祛痰、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持治療等。應(yīng)用飛利浦偉康v60雙水平正壓通氣呼吸機(jī)(Bi-PAP)進(jìn)行輔助通氣治療。采用S/T模式[10，11]，患者病情好轉(zhuǎn)后逐步下調(diào)參數(shù)，縮短通氣時(shí)間，直至撤機(jī)，中途可暫停機(jī)，協(xié)助排痰。停用NIPPV標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀改善，無明顯呼吸困難，神志清楚，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值7.35～7.45，PaO2≥80 mmHg，肺活量>10～15 ml/kg[12]。②不能適應(yīng)NIPPV治療者如嚴(yán)重胃腸脹氣、呼吸困難加重等。③NIPPV治療失敗[13]：48 h內(nèi)動(dòng)脈血?dú)鉄o改善或進(jìn)行性惡化。氣管插管標(biāo)準(zhǔn)：NIPPV治療2 h后GCS評(píng)分≤13分，或持續(xù)呼吸窘迫，PaO2< 60 mmHg或SpO2< 90%。對(duì)照組在上述治療中給予常規(guī)護(hù)理，包括氧療、建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)、遵醫(yī)囑給藥、實(shí)施NIPPV前心理疏導(dǎo)、呼吸機(jī)監(jiān)測、血?dú)夥治鰴z查和并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理等。

干預(yù)組采取以下措施：①醫(yī)護(hù)一體干預(yù)團(tuán)隊(duì)：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，制定合理規(guī)范的醫(yī)護(hù)一體化制度和流程，由業(yè)務(wù)熟練的醫(yī)生護(hù)士組成干預(yù)團(tuán)隊(duì)全程實(shí)施NIPPV醫(yī)護(hù)一體綜合干預(yù)。②健康教育：醫(yī)護(hù)人員共同負(fù)責(zé)患者NIPPV治療前的心理干預(yù)和治療過程中的指導(dǎo)安撫，并對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好預(yù)警，及時(shí)掌握病情變化，調(diào)整方案，減少無效的醫(yī)護(hù)干預(yù)[14]。③上機(jī)前準(zhǔn)備：一方面全面掌握患者的疾病嚴(yán)重程度和心理狀態(tài)；另一方面根據(jù)不同個(gè)體及病情選擇合適的鼻罩或口鼻面罩進(jìn)行上機(jī)物品準(zhǔn)備，增加患者舒適感，提高治療依從性。④氣道管理：做好濕化和溫化的調(diào)節(jié)把控，保持呼吸道通暢，同時(shí)教會(huì)患者有效咳嗽咳痰，并根據(jù)痰液情況決定是否行霧化吸入治療。⑤營養(yǎng)支持：正確評(píng)估患者，給予合理的營養(yǎng)指導(dǎo)，控制碳水化合物攝入，以免產(chǎn)生較多的CO2，加重CO2儲(chǔ)留，必要時(shí)予以腸外營養(yǎng)支持，保證治療期間的營養(yǎng)需求。⑥并發(fā)癥護(hù)理：在使用面罩通氣時(shí)最易發(fā)生的并發(fā)癥是腹脹、口鼻腔黏膜干燥、刺激性角膜炎、壓迫性損傷等。通過為患者取坐位或半臥位，指導(dǎo)患者用口鼻面罩時(shí)配合呼吸機(jī)通氣模式經(jīng)鼻吸氣經(jīng)口呼氣，預(yù)防吸氣過多所致胃腸脹氣；口鼻腔黏膜干燥時(shí)，適當(dāng)調(diào)大濕化力度，定時(shí)取下口鼻面罩濕潤口腔；注意防漏氣刺激眼部，造成角膜炎發(fā)生；面罩松緊適度、防壓傷，選取硅膠口鼻面罩，用專用多頭軟帶固定，必要時(shí)予泡沫敷貼保護(hù)鼻翼及臉頰。⑦停機(jī)后護(hù)理：停機(jī)前對(duì)患者做好心理輔導(dǎo)，提高停機(jī)的信心，減少對(duì)呼吸機(jī)的依賴，帶機(jī)時(shí)間長的患者采用間斷停機(jī)、白天停機(jī)晚上帶機(jī)，逐漸縮短帶機(jī)時(shí)間。⑧學(xué)習(xí)反饋：醫(yī)護(hù)一體干預(yù)團(tuán)隊(duì)每月集中業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并共同對(duì)每月遇到的問題進(jìn)行溝通交流；決策層定期對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行質(zhì)量分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、查找問題、尋求改進(jìn)和持續(xù)追蹤。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄兩組患者治療前、治療24 h、72 h后的動(dòng)脈血?dú)鈖H、PaO2、PaCO2、SaO2，以及總有效率、氣管插管率、并發(fā)癥發(fā)生率、通氣時(shí)間、住院時(shí)間等。顯效：癥狀基本消失，通氣功能基本恢復(fù)正常。有效：癥狀緩解，通氣功能有所改善。無效：較治療前，患者病情未見明顯變化[15]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較治療前兩組患者pH、PaO2、PaCO2、SaO2等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；與治療前相比，兩組患者治療24 h和72 h后，干預(yù)組情況改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、治療后24 h、72 h后的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

與同組治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.2兩組患者治療效果比較干預(yù)組患者總通氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，氣管插管率和NIPPV相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較

3 討論

AECOPD合并呼吸衰竭屬于臨床常見的危重癥，近年來隨著我國老齡化人口的增多，其發(fā)病明顯增多，其治療方案很多，但是應(yīng)用機(jī)械通氣已經(jīng)得到各國專家學(xué)者的認(rèn)可[16，17]。通過鼻罩或口鼻面罩進(jìn)行NIPPV，吸入氣經(jīng)上呼吸道溫化濕化，保留了患者呼吸道防御功能，避免了氣管插管和氣管切開，同時(shí)減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)性[18]，但救治中高效的醫(yī)護(hù)協(xié)作至關(guān)重要。新型醫(yī)護(hù)一體化是指醫(yī)生和護(hù)士之間協(xié)作溝通的一種人際關(guān)系，該協(xié)作關(guān)系構(gòu)架中，醫(yī)護(hù)雙方具有共同的醫(yī)療目標(biāo)，通過一起分享決策過程、責(zé)任和權(quán)力來實(shí)施對(duì)患者的醫(yī)療和護(hù)理，該模式能顯著改善護(hù)理人員工作環(huán)境，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善患者的預(yù)后[19]。在使用NIPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭患者過程中，有效全面的醫(yī)護(hù)一體干預(yù)非常重要，能及時(shí)排除呼吸機(jī)出現(xiàn)的異常情況，密切觀察病情，據(jù)病情變化及血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整參數(shù)，迅速糾正缺氧和二氧化碳潴留，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，將新型醫(yī)護(hù)一體干預(yù)應(yīng)用于AECOPD合并呼吸衰竭患者的治療，干預(yù)組情況改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組動(dòng)脈血?dú)夥治霾町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P(0.05)，干預(yù)組較之觀察組通氣時(shí)間、住院天數(shù)與并發(fā)癥明顯減少(P(0.05)，此外，干預(yù)組的總有效率為95.35%(41/43)，顯著高于對(duì)照組的79.07%(33/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P(0.05)。由此可見，有效的醫(yī)護(hù)一體干預(yù)提高了NIPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭的治療依從性和臨床療效，減少了NIPPV給患者帶來的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，且縮短病程，減輕患者家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，通過研究發(fā)現(xiàn)，在臨床實(shí)踐中實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)，醫(yī)護(hù)平等、醫(yī)護(hù)協(xié)同，共同參與對(duì)疾病的診療，克服了傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)模式的缺陷，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的凝聚力和高效協(xié)同力；研究也發(fā)現(xiàn)有效的溝通交流和良好的醫(yī)護(hù)合作能夠明顯提高患者滿意度，增加了患者的安全感和認(rèn)可度，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員與患者關(guān)系的進(jìn)一步和諧，值得臨床推廣應(yīng)用。鑒于目前醫(yī)院科室醫(yī)護(hù)人力資源配備不足和醫(yī)護(hù)專業(yè)素質(zhì)不齊的諸多現(xiàn)實(shí)情況[20]，尤其是醫(yī)護(hù)人員對(duì)該模式的認(rèn)識(shí)還較為粗淺，這一新型治療模式的推廣應(yīng)用尚面臨諸多需要克服的問題，這將是我們未來在醫(yī)療護(hù)理上努力前行的一個(gè)方向。

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