曾嘉濤，徐治波，沈 鵬，杜月君，鄧正旭，陳 紅，石 娟，雷玉林，游雯娟，張俊霞

(成都市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科二病區(qū)，四川 成都 610017)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是指COPD 患者呼吸系統(tǒng)功能快速減退，惡化程度超出日常變化范圍，呼氣末壓力增高，咳嗽、咳痰及喘息等癥狀迅速加重，易致并發(fā)呼吸衰竭[1]，病情嚴重者可危及生命。有創(chuàng)機械通氣(invasive mechanical ventilation，IMV)是治療AECOPD的有效方式，但由于其損傷較大、并發(fā)癥多、病程延長以及費用高等缺陷，在臨床應用中受到一定的限制[2]。NIPPV是新近興起的治療AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的一種一線治療手段[3]，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、可隨時上機等優(yōu)點，易被患者及家屬所接受，但受傳統(tǒng)觀念和臨床分工影響，重醫(yī)輕護所導致的現(xiàn)實醫(yī)護協(xié)同不力現(xiàn)象依然廣泛存在[4]，這勢必影響醫(yī)療護理質(zhì)量，如何在保證正常工作量的情況下，在有限的時間內(nèi)提高工作效率，加強醫(yī)護溝通協(xié)作，精準醫(yī)療，提高患者的服務質(zhì)量和滿意度，真正使得優(yōu)質(zhì)服務讓患者受益，國內(nèi)外的學者研究指出[5～7]，開展新型醫(yī)護一體化合作模式具有較好的社會效益及臨床價值。2015年9月至2016年4月我院呼吸內(nèi)科收治的86例AECOPD合并呼吸衰竭患者，采用NIPPV治療的醫(yī)護一體干預方法，取得滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院呼吸內(nèi)科二病區(qū)2015年9月至2016年4月收治的86例AECOPD合并呼吸衰竭患者86例，所有患者均符合2013年中華醫(yī)學會呼吸分會修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[8]；臨床上表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、慢性咳嗽以及胸悶氣短等；靜息狀態(tài)下，動脈血氣分析PaO2<60mmHg，和(或)PaCO2﹥50 mmHg；神志清楚，依從性好。排除標準：明顯煩躁不安不能合作、休克、消化道大出血、嚴重肝腎功能障礙、多器官功能衰竭及氣道大量分泌物而排痰能力差[9]；精神異常、傳染??；有氣道阻塞、面部畸形不能正常佩戴通氣面罩等患者。通過隨機抽樣法分為干預組和對照組各43例，兩組患者年齡、性別、病程、病情、血氣指標等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P> 0.05)，見表1。本研究符合醫(yī)學倫理學原則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬的知情同意。

表1 兩組患者治療前一般情況

1.2方法兩組患者均給予常規(guī)內(nèi)科治療，應用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑、抗生素、祛痰、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持治療等。應用飛利浦偉康v60雙水平正壓通氣呼吸機(Bi-PAP)進行輔助通氣治療。采用S/T模式[10，11]，患者病情好轉(zhuǎn)后逐步下調(diào)參數(shù)，縮短通氣時間，直至撤機，中途可暫停機，協(xié)助排痰。停用NIPPV標準：①臨床癥狀改善，無明顯呼吸困難，神志清楚，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，動脈血氣分析pH值7.35～7.45，PaO2≥80 mmHg，肺活量>10～15 ml/kg[12]。②不能適應NIPPV治療者如嚴重胃腸脹氣、呼吸困難加重等。③NIPPV治療失敗[13]：48 h內(nèi)動脈血氣無改善或進行性惡化。氣管插管標準：NIPPV治療2 h后GCS評分≤13分，或持續(xù)呼吸窘迫，PaO2< 60 mmHg或SpO2< 90%。對照組在上述治療中給予常規(guī)護理，包括氧療、建立靜脈通路、心電監(jiān)護、遵醫(yī)囑給藥、實施NIPPV前心理疏導、呼吸機監(jiān)測、血氣分析檢查和并發(fā)癥的預防護理等。

干預組采取以下措施：①醫(yī)護一體干預團隊：在常規(guī)治療基礎上，制定合理規(guī)范的醫(yī)護一體化制度和流程，由業(yè)務熟練的醫(yī)生護士組成干預團隊全程實施NIPPV醫(yī)護一體綜合干預。②健康教育：醫(yī)護人員共同負責患者NIPPV治療前的心理干預和治療過程中的指導安撫，并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好預警，及時掌握病情變化，調(diào)整方案，減少無效的醫(yī)護干預[14]。③上機前準備：一方面全面掌握患者的疾病嚴重程度和心理狀態(tài)；另一方面根據(jù)不同個體及病情選擇合適的鼻罩或口鼻面罩進行上機物品準備，增加患者舒適感，提高治療依從性。④氣道管理：做好濕化和溫化的調(diào)節(jié)把控，保持呼吸道通暢，同時教會患者有效咳嗽咳痰，并根據(jù)痰液情況決定是否行霧化吸入治療。⑤營養(yǎng)支持：正確評估患者，給予合理的營養(yǎng)指導，控制碳水化合物攝入，以免產(chǎn)生較多的CO2，加重CO2儲留，必要時予以腸外營養(yǎng)支持，保證治療期間的營養(yǎng)需求。⑥并發(fā)癥護理：在使用面罩通氣時最易發(fā)生的并發(fā)癥是腹脹、口鼻腔黏膜干燥、刺激性角膜炎、壓迫性損傷等。通過為患者取坐位或半臥位，指導患者用口鼻面罩時配合呼吸機通氣模式經(jīng)鼻吸氣經(jīng)口呼氣，預防吸氣過多所致胃腸脹氣；口鼻腔黏膜干燥時，適當調(diào)大濕化力度，定時取下口鼻面罩濕潤口腔；注意防漏氣刺激眼部，造成角膜炎發(fā)生；面罩松緊適度、防壓傷，選取硅膠口鼻面罩，用專用多頭軟帶固定，必要時予泡沫敷貼保護鼻翼及臉頰。⑦停機后護理：停機前對患者做好心理輔導，提高停機的信心，減少對呼吸機的依賴，帶機時間長的患者采用間斷停機、白天停機晚上帶機，逐漸縮短帶機時間。⑧學習反饋：醫(yī)護一體干預團隊每月集中業(yè)務學習，并共同對每月遇到的問題進行溝通交流；決策層定期對實施情況進行質(zhì)量分析，總結(jié)經(jīng)驗、查找問題、尋求改進和持續(xù)追蹤。

1.3評價指標記錄兩組患者治療前、治療24 h、72 h后的動脈血氣pH、PaO2、PaCO2、SaO2，以及總有效率、氣管插管率、并發(fā)癥發(fā)生率、通氣時間、住院時間等。顯效：癥狀基本消失，通氣功能基本恢復正常。有效：癥狀緩解，通氣功能有所改善。無效：較治療前，患者病情未見明顯變化[15]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預前后動脈血氣指標比較治療前兩組患者pH、PaO2、PaCO2、SaO2等指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；與治療前相比，兩組患者治療24 h和72 h后，干預組情況改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、治療后24 h、72 h后的動脈血氣指標比較

與同組治療前相比，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2兩組患者治療效果比較干預組患者總通氣時間、住院時間明顯短于對照組，氣管插管率和NIPPV相關并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較

3 討論

AECOPD合并呼吸衰竭屬于臨床常見的危重癥，近年來隨著我國老齡化人口的增多，其發(fā)病明顯增多，其治療方案很多，但是應用機械通氣已經(jīng)得到各國專家學者的認可[16，17]。通過鼻罩或口鼻面罩進行NIPPV，吸入氣經(jīng)上呼吸道溫化濕化，保留了患者呼吸道防御功能，避免了氣管插管和氣管切開，同時減少呼吸機相關性肺炎發(fā)生的危險性[18]，但救治中高效的醫(yī)護協(xié)作至關重要。新型醫(yī)護一體化是指醫(yī)生和護士之間協(xié)作溝通的一種人際關系，該協(xié)作關系構(gòu)架中，醫(yī)護雙方具有共同的醫(yī)療目標，通過一起分享決策過程、責任和權(quán)力來實施對患者的醫(yī)療和護理，該模式能顯著改善護理人員工作環(huán)境，提升醫(yī)療服務質(zhì)量，改善患者的預后[19]。在使用NIPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭患者過程中，有效全面的醫(yī)護一體干預非常重要，能及時排除呼吸機出現(xiàn)的異常情況，密切觀察病情，據(jù)病情變化及血氣分析結(jié)果及時調(diào)整參數(shù)，迅速糾正缺氧和二氧化碳潴留，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，將新型醫(yī)護一體干預應用于AECOPD合并呼吸衰竭患者的治療，干預組情況改善明顯優(yōu)于對照組，兩組動脈血氣分析差異有統(tǒng)計學意義(P(0.05)，干預組較之觀察組通氣時間、住院天數(shù)與并發(fā)癥明顯減少(P(0.05)，此外，干預組的總有效率為95.35%(41/43)，顯著高于對照組的79.07%(33/43)，差異有統(tǒng)計學意義(P(0.05)。由此可見，有效的醫(yī)護一體干預提高了NIPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭的治療依從性和臨床療效，減少了NIPPV給患者帶來的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，且縮短病程，減輕患者家庭和社會負擔。同時，通過研究發(fā)現(xiàn)，在臨床實踐中實行醫(yī)護一體化干預，醫(yī)護平等、醫(yī)護協(xié)同，共同參與對疾病的診療，克服了傳統(tǒng)醫(yī)護模式的缺陷，增強了醫(yī)護團隊的凝聚力和高效協(xié)同力；研究也發(fā)現(xiàn)有效的溝通交流和良好的醫(yī)護合作能夠明顯提高患者滿意度，增加了患者的安全感和認可度，促進了醫(yī)護人員與患者關系的進一步和諧，值得臨床推廣應用。鑒于目前醫(yī)院科室醫(yī)護人力資源配備不足和醫(yī)護專業(yè)素質(zhì)不齊的諸多現(xiàn)實情況[20]，尤其是醫(yī)護人員對該模式的認識還較為粗淺，這一新型治療模式的推廣應用尚面臨諸多需要克服的問題，這將是我們未來在醫(yī)療護理上努力前行的一個方向。

[1] 李鵬飛，安福成，臺娜.無創(chuàng)性目標潮氣量機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并急性II型呼吸衰竭臨床觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(1)：89-91.

[2] Biehl M，Kashiouris MG，Gajic O.Ventilator-induced lung injury：minimizing its impact in patients with or at risk for ARDS[J].Respir Care，2013，58(6)：927-937.

[3] Miller D，F(xiàn)raser K，Murray I，et al.Predicting survival following noninvasive ventilation for hypercapnic exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease [J].Int J Clin Pract，2012，66(5)：434-437.

[4] 李卡，胡艷杰，汪曉東，等.醫(yī)護一體模式下實施快速流程方案對護理工作環(huán)境的影響[J].中華護理雜志，2015，50(2)：141.

[5] 李繼平，李李.醫(yī)護一體化優(yōu)質(zhì)服務模式探索[J].中國護理管理，2012，12(12)：5-7.

[6] 畢玉田，陳客宏，藺武軍，等.新型醫(yī)護一體化與醫(yī)療安全[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30(9)：659-662.

[7] Petri L.Concept analysis of interdisciplinary collaboration[J].Nursing Forum，2010，45(2)：73-82.

[8] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4)：255-264.

[9] 夏曉華，鐘金妹，鮑磊，等.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2016，15(1)：38-41.

[10]姜晶.慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭應用BIPAP 呼吸機的護理現(xiàn)狀[J].中國實用護理雜志，2012，28(7)：13-14.

[11]賴英.BiPAP呼吸機輔助治療高齡慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的護理[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(1)：130-131.

[12]張茹，趙秀品.COPD穩(wěn)定期康復治療效果[J].中國老年學雜志，2013，33(14)：3484-3485.

[13]羅文恒.無創(chuàng)機械通氣治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭失敗原因分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10(2)：135-136.

[14]陳果，李小惠，李蔚.應用改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷、自我評估測試問卷和臨床問卷評估慢性阻塞性肺疾病患者健康狀況的比較研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(1)：59-60.

[15]宮帥，劉躍建.無創(chuàng)正壓通氣臨床應用進展[J].國際呼吸雜志，2013，33(7)：556-561.

[16]錢桂生，陳寶元.呼吸系統(tǒng)疾病診治進展[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52(1)：112-113.

[17]Spijker EE，Bont M，Bax M，et al.Practical use，effects and complications of prehospital treatment of acute cardiogenic puImonary edellla using the Boussigllac CPAP system[J].Int J Emerg Med，2013，6(1)：8.

[18]王麗.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭的護理體會.中國現(xiàn)代藥物應用[J].2013，7(18)：195-196.

[19]李育玲，李麗紅，張利，等.醫(yī)護協(xié)作一體化模式在推進責任制整體護理中的探討[J].護理研究，2013，27(6)：1625-1626.

[20]馮靈，陳紅，楊蓉，等.我國護理人力資源配置現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院管理，2013，33(8)：69-71.