雷 蕾，李良平，張 虎

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610072；2四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610041)

肝硬化是臨床常見(jiàn)的進(jìn)行性、慢勝肝病，病理上以再生結(jié)節(jié)和假小葉的形成為特征。肝硬化一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高[1]，急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是其中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)進(jìn)行性下降，血肌酐(SCr)和尿素氮迅速升高，伴電解質(zhì)紊亂及水鈉潴留[1]。有報(bào)道在肝硬化住院患者中AKI的發(fā)生率約19%[2]，這也是肝硬化患者死亡的主要因素以及不良預(yù)后的獨(dú)立因素[1]。肝硬化合并AKI提示預(yù)后不良，30 d的病死率是未合并AKI患者的10倍[3]，患者病死率高，預(yù)后極差。AKI的診斷每延誤12 h，其住院病死率增加2.7倍[2]。肝硬化腹水患者繼發(fā)AKI常常有誘因，因此了解這些誘因，及時(shí)糾正以及治療這些危險(xiǎn)因素，為早期干預(yù)、預(yù)防該病的發(fā)生提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2016年6月四川省人民醫(yī)院住院的肝硬化腹水患者105例。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化合并腹水，符合2012年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的《成人肝硬化腹水診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；AKI組納入標(biāo)準(zhǔn)采用2012年發(fā)布的KDIGO標(biāo)準(zhǔn)[4]：48 h內(nèi)SCr增高≥26.5 μmol/L；或7 d內(nèi)SCr升至≥1.5倍基線值。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在治療前后使用了明確具有腎毒性的藥物，造成腎損傷的患者；②具有其他基礎(chǔ)性腎病或肝癌及其他癌癥患者；③合并有高血壓、糖尿病等全身綜合性疾病或其他容易引起肝腎損傷的疾病，如冠心病、風(fēng)濕免疫性疾病等。根據(jù)血肌酐值動(dòng)態(tài)變化將患者分為AKI組56例和非AKI組49例。AKI組男35例，女21例；年齡[(62.4±9.0)]。非AKI組男31例，女18例；年齡[(61.4±10.0)歲]。兩組年齡、性別和肝硬化病程等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。本研究患者均知情同意并通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2觀察指標(biāo)設(shè)計(jì)臨床登記表并記錄相關(guān)臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，臨床資料包括年齡、性別、病程、病因及相關(guān)并發(fā)癥等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血氨、血鈉、凝血酶原活動(dòng)度、總膽紅素、血清白蛋白。

1.3指標(biāo)測(cè)定及設(shè)備血常規(guī)采用Sysmex全自動(dòng)血液分析流水線、生化檢驗(yàn)采用Abbote全自動(dòng)生化流水線，凝血功能采用Sysmex全自動(dòng)血凝分析儀，試劑均為其配套試劑。正常參考值范圍：總膽紅素：5～22(μmol/L)，血鈉：135～145 mmol/L，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)：70～120%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.5～9.6(109/L)，血小板計(jì)數(shù)：101～320(109/L)，血氨(NH3+)：18～72 μmol/L。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較使用單因素方差分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)范圍表示，組間比較采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較兩組血鈉水平、總膽紅素水平、血氨水平、凝血酶原活動(dòng)度及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)；血清白蛋白和血小板計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2兩組常見(jiàn)并發(fā)癥比較AKI組自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病及其他部位感染情況均高于AKI組(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

2.3肝硬化腹水患者繼發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素分析Logistic分析發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性腹膜炎、總膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PTA、低血鈉、高血氨是繼發(fā)性AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組常見(jiàn)并發(fā)癥比較 [n(%)]

表3 肝硬化腹水患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素分析

2.4預(yù)后AKI組死亡11例(19.6%)，非AKI組死亡2例(4%)，兩組預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.92，P< 0.05)。

3 討論

肝硬化是常見(jiàn)的并且病程呈進(jìn)行性發(fā)展的慢性疾病，隨著病情發(fā)展，肝臟在失代償后機(jī)體就可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，累積多個(gè)器官[2]。在我國(guó)，大多數(shù)肝硬化患者的發(fā)病原因是因?yàn)楦腥疽腋尾《?，另外還有丙肝肝硬化、血吸蟲(chóng)肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、酒精性肝硬化等。AKI是這類(lèi)患者較為嚴(yán)重且常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，以腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降、血肌酐、尿素氮迅速升高，伴水鈉潴留，酸堿平衡紊亂為特點(diǎn)，患者病死率高，預(yù)后極差[3]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，大約有35%～40%的終末期肝硬化腹水患者出現(xiàn)了肝腎綜合征[5，6]。目前，肝腎綜合征發(fā)病的病理生理機(jī)制是內(nèi)臟血管床擴(kuò)張，引起有效循環(huán)血容量減少、動(dòng)脈血壓下降，致使血管活性系統(tǒng)激活，最終導(dǎo)致腎血管收縮，引起肝腎綜合征[7～9]。

本研究發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水患者繼發(fā)AKI與肝性腦病、感染、血鈉水平、總膽紅素水平、血氨升高及血漿凝血酶原活動(dòng)度相關(guān)，多因素分析顯示肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血鈉水平、總膽紅素水平、血氨水平、PTA是其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

終末期肝病可以造成肝性腦病，其主要的臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失?；蚧杳?。目前臨床中比較認(rèn)可的肝性腦病學(xué)說(shuō)仍然是氨中毒學(xué)說(shuō)[10]。隨著肝臟的解毒能力逐漸減弱或降低，使腸道內(nèi)的毒素以及藥物等代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積累，致使體內(nèi)的血氨明顯升高，腎臟有吸收氨的功能，故可能引起腎臟功能的損傷，另外，隨著患者門(mén)靜脈壓力的不斷升高，腎臟分泌的內(nèi)皮素-1不斷增加，造成腎臟有效血流的明顯減少，引起腎臟損害。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11，12]，肝性腦病可以造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，腎臟的代謝能力和調(diào)節(jié)能力又依賴(lài)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，所以在肝性腦病出現(xiàn)繼發(fā)腎功能不全。綜上所述，肝性腦病與腎損傷互為因果，相互影響。肝硬化患者常常出現(xiàn)低鈉血癥，這與機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)[13]。另外，肝硬化患者對(duì)于游離水的清除率常常遠(yuǎn)低于健康人，所以表現(xiàn)為稀釋性低血鈉癥[14，15]。有研究證明[15]，肝腎綜合征的靈敏預(yù)測(cè)因子是低血鈉水平，本研究結(jié)論與此相符。另外肝硬化還能引發(fā)高膽紅素血癥，血液在流經(jīng)腎臟的時(shí)候會(huì)將大量的膽紅素結(jié)晶沉積在腎小管的上皮細(xì)胞中，使腎小管的重吸收作用受到阻礙，同時(shí)在擴(kuò)張的腎小管可發(fā)現(xiàn)膽汁栓子，多種因素造成腎功能異常[16]。此外，有相關(guān)研究結(jié)果對(duì)肝腎綜合征的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示凝血酶原的活動(dòng)程度可以作為最主要的危險(xiǎn)因素[17]，本研究也發(fā)現(xiàn)PTA降低是發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。臨床上，肝硬化腹水患者容易合并感染，特別是自發(fā)性腹膜炎(SBP)，感染引起炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素大量釋放，引起腎血管收縮，出現(xiàn)急性腎損傷[18，19]，本研究結(jié)果也提示白細(xì)胞升高是肝硬化腹水患者誘發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素。上消化道出血容易引起有效血容量的大量減少，從而誘發(fā)腎損傷，但本次研究因?yàn)槲磳⒒颊叩某鲅窟M(jìn)行分級(jí)統(tǒng)計(jì)，所以造成消化道出血未被列入其危險(xiǎn)因素中。

從當(dāng)前來(lái)看，現(xiàn)在還沒(méi)有針對(duì)肝硬化腹水合并急性腎損傷的有效治療方法[20]，故需注重預(yù)防。在臨床工作中，積極防治肝性腦病，酸化腸道，合理運(yùn)用腸道微生態(tài)制劑，控制感染，避免大量放腹水；適時(shí)選擇人工肝治療，適當(dāng)輸注新鮮血漿；同時(shí)避免使用腎毒性藥物。了解并重視誘因，才能盡可能降低急性腎損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，降低病死率。

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