潘甜，劉洋，胡四平

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

隱匿性陰莖多見于肥胖體型兒童，由于環(huán)境、飲食、遺傳等原因我國肥胖兒童數(shù)量逐年遞增，隱匿性陰莖發(fā)病率有明顯上升趨勢，一般采用陰莖延長術(shù)治療，術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高。該類手術(shù)中，骶管阻滯較陰部神經(jīng)阻滯更為常用，前者術(shù)后鎮(zhèn)痛充分[1-2]，但存在較多的并發(fā)癥，如誤入血管、硬膜外血腫或膿腫、直腸穿孔、全脊麻等。且術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較短，如使用長效局麻藥術(shù)后維持時(shí)間在4～6小時(shí)[3]。最近有研究表明，外周神經(jīng)阻滯（如陰部神經(jīng)阻滯）比骶管阻滯具有更長的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，一般在6～12小時(shí)，相比骶管阻滯不良反應(yīng)更少，是一種良好的替代方法[4-5]。但目前國內(nèi)尚未開展類似研究。本研究旨在對比小兒陰部神經(jīng)阻滯與骶管阻滯在小兒隱匿性陰莖延長術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年2月-2017年7月?lián)衿谛须[匿性陰莖延長術(shù)的患兒54例，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，年齡4-10歲，體質(zhì)量20～45kg，入組患兒無肝腎或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，智力及語言發(fā)育正常，手術(shù)時(shí)間45～90分鐘。除外存在局麻藥過敏史、出血性疾病史、凝血功能障礙，以及注射部位感染等患兒，患兒的監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，研究并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。將入組患兒隨機(jī)分為陰部神經(jīng)阻滯組和骶管阻滯組，每組各27例。兩組年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、操作時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 詳見表 1。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

操作時(shí)間（m i n）陰部神經(jīng)阻滯組 2 7 6.4±2.3 3 1.6 1±9.2 2 6 8±2 1 8.3 0±0.9 9骶管阻滯組 2 7 6.8±2.3 3 3.7 9±8.3 4 6 5±1 8 6.9 9±0.9 4組別 n 年齡（歲）體質(zhì)量（k g）手術(shù)時(shí)間（m i n）

1.2 麻醉方法 所有患兒術(shù)中采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼3μg/kg，丙泊酚2mg/kg，阿曲庫銨0.6 mg/kg，氣管插管后機(jī)械通氣。麻醉維持：異丙酚 4mg/（kg·h），術(shù)中控制血壓、心率波動(dòng)在±20%以內(nèi)。全身麻醉誘導(dǎo)完成后按照分組行以下操作。陰部神經(jīng)阻滯組：患兒取截石位，以一側(cè)坐骨結(jié)節(jié)與肛門連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，在神經(jīng)刺激儀（德國貝朗）引導(dǎo)下通過電刺激肛門括約肌收縮定位穿刺深度，刺激強(qiáng)度從1.5mA開始，對刺激強(qiáng)度降至0.8mA時(shí)仍有反應(yīng)的肌肉處注射0.25%布比卡因，劑量0.5mL/kg，對側(cè)重復(fù)上述操作。骶管阻滯組：患兒采用取右側(cè)臥位，注射針自骶裂孔處垂直刺入至骨膜，進(jìn)針向尾椎斜倒與皮膚呈40°，穿過骶尾韌帶后有突破感后，再推進(jìn)2～3mm，確定針已進(jìn)入骶管并抽吸無腦脊液和血液后一次注入0.2%布比卡因，劑量1mL/kg。上述操作均由科室主治以上醫(yī)師執(zhí)行。蘇醒后如鎮(zhèn)痛評(píng)分＞7分，則給予1mg/kg曲馬多靜脈推注，并記錄曲馬多使用次數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）疼痛指標(biāo)：采用 CHEOPS評(píng)分[6]，包含6項(xiàng)疼痛行為類型如哭鬧情況、面部表情、疼痛的口頭表達(dá)、緊張程度等，分值為4-13分，分值高者疼痛程度大。記錄患兒蘇醒即刻（PACU）和蘇醒后 2、6、12、18、24 小時(shí)的 CHEOPS 評(píng)分。（2）兩組術(shù)后曲馬多使用次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 CHEOPS評(píng)分 蘇醒后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)陰部神經(jīng)阻滯組評(píng)分均低于骶管阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表 2。

表2 兩組CHEOPS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組CHEOPS評(píng)分比較（±s）

與骶管阻滯組比較*P＜0.05

組別 n P A C U 醒后各時(shí)間段2小時(shí) 6小時(shí) 1 2小時(shí) 1 8小時(shí) 2 4小時(shí)陰部神經(jīng)阻滯組 2 7 4.2±0.8* 4.3±1.2* 4.3±1.5* 4.1±0.9* 5.2±1.3* 6.2±0.7*骶管阻滯組 2 7 5.0±1.1 5.5±1.5 7.1±0.9 8.2±1.1 9.1±1.2 8.5±1.8

2.2 曲馬多使用次數(shù) 蘇醒后各時(shí)間點(diǎn)陰部神經(jīng)阻滯組加用曲馬多次數(shù)均明顯少于骶管阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。組，表明該術(shù)后鎮(zhèn)痛方式佳，與傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式比較持續(xù)時(shí)間更長。此外，入組患兒均未出現(xiàn)尿潴留等相關(guān)并發(fā)癥，兩種鎮(zhèn)痛措施均相對安全。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)曲馬多使用次數(shù)比較（n）

3 討論

小兒隱匿性陰莖術(shù)后可使用的鎮(zhèn)痛技術(shù)主要包括陰部神經(jīng)阻滯和骶管阻滯，其中骶管阻滯是最常用的方法。但由于存在骶管解剖變異，可直接導(dǎo)致穿刺失敗，此外骶管阻滯可能導(dǎo)致并發(fā)癥，如尿潴留、血管內(nèi)注射等。小兒區(qū)域麻醉被認(rèn)為是一種安全、方便、易操作，且并發(fā)癥發(fā)生率較低的技術(shù)，陰部神經(jīng)阻滯屬區(qū)域麻醉，較骶管麻醉更簡單[7]。Berde等[8]將陰部神經(jīng)阻滯應(yīng)用于小兒尿道下裂手術(shù)和包皮環(huán)切術(shù)后鎮(zhèn)痛，獲得了良好的效果。

以往陰部神經(jīng)阻滯常用于成人手術(shù)麻醉，一般使用B超定位穿刺[9]。小兒神經(jīng)B超顯影要求較高，不易操作，故本研究參考文獻(xiàn)[10]中提到的神經(jīng)刺激儀定位法進(jìn)行定位，操作成功率高。結(jié)果顯示，陰部神經(jīng)阻滯組在患兒蘇醒后24小時(shí)內(nèi)疼痛程度和各時(shí)間段曲馬多使用次數(shù)均顯著低于骶管阻滯