從政府放權(quán)到第三方接管，看似簡單的兩步，但在我國，還有很長的路要走。

醫(yī)院等級評審是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全不斷改進(jìn)、提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的重要手段。近年來，隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，第三方評審逐漸被政府所接納。2016年，在國務(wù)院發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》中，明確提出要發(fā)展第三方醫(yī)療服務(wù)評價(jià)。

2017年9月29日，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于取消一批行政許可事項(xiàng)的決定》，提出取消三級醫(yī)院評審結(jié)果復(fù)核與評價(jià)，并要求政府的角色從評審主體轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)則制定者和監(jiān)管者，將“裁判員”的角色讓渡給第三方。

根據(jù)國務(wù)院文件精神，國家衛(wèi)生計(jì)生委于2017年12月1日下發(fā)了《關(guān)于取消三級醫(yī)院評審結(jié)果復(fù)核與評價(jià)行政許可事項(xiàng)有關(guān)工作的通知》，內(nèi)容概括為：取消三級醫(yī)院評審結(jié)果復(fù)核與評價(jià)，國家衛(wèi)生計(jì)生委只負(fù)責(zé)醫(yī)院評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)的制定，將以前的三級醫(yī)院評審結(jié)論改為備案管理，今后評審工作由各地衛(wèi)生計(jì)生委組織開展，在轄區(qū)公示后向國家衛(wèi)生計(jì)生委備案即可。文件同時(shí)也提到：“有條件的地區(qū)可以探索發(fā)揮第三方組織作用，由具備條件的評審組織實(shí)施相關(guān)工作?！?/p>

一石激起千層浪。不少業(yè)內(nèi)人士對國家衛(wèi)生計(jì)生委的通知表示不滿。有人說道：“權(quán)力是下放了，可還是給了自己的‘親兒子’，此舉違背了國務(wù)院倡導(dǎo)第三方評審的精神，含糊的言語并非真心想把權(quán)力移交第三方，從‘一’到‘三’就差兩步，無非就是政府放權(quán)、第三方接管，怎么這么多年過去了，還是這么難？”

在原衛(wèi)生部開展評審“回頭看”中，2011年后新增的240多家三級醫(yī)院評審無效，已發(fā)給證書和等級標(biāo)識的，要立即收回。

等級評審經(jīng)歷坎坷

我國的醫(yī)院等級評審經(jīng)歷了1989年到1998年的第一輪醫(yī)院評審、1999年到2010年的暫停評審、2011年正式啟動新一輪醫(yī)院等級評審三個(gè)階段。

第一階段醫(yī)院評審在促進(jìn)我國醫(yī)院規(guī)范建設(shè)和管理方面起到了積極的作用。1994年原衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，以行業(yè)規(guī)范的形式，明確了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須達(dá)到的硬性條件，此規(guī)范一直使用到現(xiàn)在。然而，在評審過程中各地均出現(xiàn)了弄虛作假、過于重視硬件建設(shè)、勞民傷財(cái)、評審與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)脫節(jié)等問題，導(dǎo)致評審在1998年宣布暫停。

表1 第三方評審與傳統(tǒng)第一方評審的差異

暫停評審之后，政府對公立醫(yī)院主要開展以“醫(yī)院管理年”“質(zhì)量萬里行”為主的運(yùn)動式評價(jià)。但其實(shí)，各地的醫(yī)院等級評審并未停止。數(shù)據(jù)顯示，截至2009年，我國三級醫(yī)院的數(shù)量從1998年的558所激增至1233所，增幅達(dá)121%。然而在這10多年中，原衛(wèi)生部并未正式出臺統(tǒng)一的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評審辦法，這種情況下，中國醫(yī)院評審實(shí)際步入了一個(gè)地方各自為政的時(shí)代。

為了加強(qiáng)對各地醫(yī)院評審的監(jiān)管，2009年，根據(jù)新醫(yī)改要求，原衛(wèi)生部印發(fā)了《醫(yī)院評審暫行辦法》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011年版》等一系列評審工作文件，要求各地以醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃為基礎(chǔ)對醫(yī)院監(jiān)督管理，開展評審工作。

2011年，原衛(wèi)生部發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》以及二級醫(yī)院等不同等級的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，與此標(biāo)準(zhǔn)相配套的，還有《醫(yī)院評審暫行辦法》和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》，規(guī)定了三級醫(yī)院評審的具體方法、評分項(xiàng)等。

但是，一系列文件并未控制地方“爭級上等”的態(tài)勢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)張和重復(fù)建設(shè)仍不可避免。無奈之下，原衛(wèi)生部2012年印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知》，明確各省級衛(wèi)生行政部門對三級甲等醫(yī)院及規(guī)劃新增三級醫(yī)院的評審結(jié)果，必須報(bào)衛(wèi)生部核準(zhǔn)后方可公示。運(yùn)用三級醫(yī)院復(fù)核行政審批權(quán)，遏制了各地醫(yī)院評審的亂象。

同時(shí)，原衛(wèi)生部于2012年開展醫(yī)院評審“回頭看”審查活動，對2011年后各地新增的240多家三級醫(yī)院取消三級資質(zhì)。原衛(wèi)生部醫(yī)管司評價(jià)處處長劉勇說道，當(dāng)時(shí)在全國晉升三級的240多家醫(yī)院中，一半左右為縣級醫(yī)院，有些10萬人口的縣就配置一家“三甲”醫(yī)院，甚至個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也掛上了“三甲”牌匾。

盡管自2012年以來，我國醫(yī)院評審逐步回歸理性，并在評審標(biāo)準(zhǔn)、評審理念、評審機(jī)制、評審方法上開始與國際接軌，但是評審工作的長效機(jī)制建立、醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的評價(jià)、政府主導(dǎo)的醫(yī)院評審工作的公平性與公正性及評審隊(duì)伍的專業(yè)水平等仍受到一定的質(zhì)疑，業(yè)界對于第三方評審的呼聲越來越高(表1)。

一位業(yè)內(nèi)人士說道：“隨著醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，我國醫(yī)療界已經(jīng)在多方面引入第三方力量，如第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制、第三方評估醫(yī)療方案合理性等。但醫(yī)院評審仍然沿續(xù)‘自我管理’的陳舊思路，特別是在等級評審這項(xiàng)工作中，依靠‘自覺革命’是搞不好的。新出臺的‘取消評審結(jié)果復(fù)核’通知實(shí)則是各地固守自己傳統(tǒng)勢力范圍、拒絕第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)介入的合法擋箭牌，阻礙了醫(yī)改的發(fā)展?！?/p>

第三方評審大勢所趨

提起第三方醫(yī)院評審，就不得不把目光轉(zhuǎn)到海外。香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)表示，國外第三方醫(yī)院評審已開展了近百年，如今已有超過30個(gè)國家和地區(qū)設(shè)立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價(jià)體系，大多數(shù)國家和地區(qū)的醫(yī)院評審都是由第三方進(jìn)行的。例如澳大利亞以ACHS為核心的多元化認(rèn)證，德國行業(yè)協(xié)會和保險(xiǎn)公司共同組建的第三方評審機(jī)構(gòu)KTQ，日本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量評審組織等，其中最被我國醫(yī)療界所熟知的，就是JCI。

JCI顧問劉繼蘭告訴記者，JCI是美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會TJC（TheJoint Commission）的海外分支機(jī)構(gòu)。TJC的前身JCAH于1951年由美國外科醫(yī)師學(xué)會（ACS）與美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會、美國醫(yī)院學(xué)會、美國醫(yī)學(xué)、加拿大醫(yī)學(xué)會共同創(chuàng)立。1965年，JCAH的醫(yī)院評審被美國國會定為參與國家老年醫(yī)保結(jié)算的基本條件。JCI最大的特點(diǎn)是以患者為中心，以保障患者利益為主線，因此，被稱為是一個(gè)以人為本，關(guān)注醫(yī)療安全、質(zhì)量和患者體驗(yàn)的規(guī)范性評審標(biāo)準(zhǔn)體系。

在美國，雖然醫(yī)院評審是自愿的，但以前只有通過TJC或CMS（美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心）直接評審認(rèn)證的醫(yī)院，才有資格從聯(lián)邦和州政府得到美國兩大主要公共醫(yī)療保險(xiǎn)的償付。2008年，《社會保障法》廢除了將TJC作為唯一評審機(jī)構(gòu)的條款。所以，除TJC外，CMS陸續(xù)授予挪威船級社和德國勞氏船級社（DNV GL）、醫(yī)療質(zhì)量改善中心（CIHQ）等5家機(jī)構(gòu)評審權(quán)，這5家機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得公共醫(yī)保資格的門檻。盡管到目前為止，絕大多數(shù)的美國醫(yī)院仍然選擇TJC作為他們的認(rèn)證機(jī)構(gòu)，但由此看出，美國的第三方評審也不能讓一家獨(dú)大。

DNV GL大中國區(qū)醫(yī)療負(fù)責(zé)人薄會杰表示，DNV GL作為一個(gè)有153年歷史的非盈利基金會組織，總部在挪威，卻在美國發(fā)展。美國之所以能成為目前最成熟運(yùn)用第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療評審的國家，正是其第三方評審競爭的模式。與國內(nèi)三級醫(yī)院評審相比，DNV GL特有的NIAHO認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，通過便于醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員理解的語言，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了清晰的框架，以便不斷改進(jìn)患者安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

縱觀國外第三方評審，其優(yōu)勢顯而易見。一位醫(yī)療界專家指出，我國醫(yī)院評審由評審委員會進(jìn)行，委員會成員是行政領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)學(xué)專家，對于公立醫(yī)院來說，政府既是主持者，又是監(jiān)管者，還是評價(jià)者，管辦評三者合一，有失評價(jià)的客觀、公正和透明等根本原則，也難免有尋租之嫌。同時(shí)，缺少市場競爭的單一評價(jià)體系，導(dǎo)致自我更新、不斷完善的內(nèi)在動力不足。此外，評審指標(biāo)存在不科學(xué)、不合理、不平衡等問題，評審一體化的機(jī)制也給社會辦醫(yī)樹立了隱形門檻。相比之下，JCI、KTQ、ISO9000等第三方醫(yī)院評價(jià)體系的社會參與度更廣，更以患者為中心，更為國際商業(yè)保險(xiǎn)所認(rèn)可，能夠持續(xù)自我更新和完善。

薄會杰認(rèn)為，專業(yè)性與公正性是第三方評審的兩大特點(diǎn)。專業(yè)性一方面是指評審員對醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)知識和行業(yè)特性深入了解，另一方面是審核技巧和審核的同質(zhì)化；公正性是指第三方機(jī)構(gòu)在確保合作伙伴關(guān)系的同時(shí)，不會受任何被審核組織等利益相關(guān)方的影響，給予醫(yī)院公正、公平、公開的評審。

“橫看成嶺側(cè)成峰，遠(yuǎn)近高低各不同，不識廬山真面目，只緣身在此山中?！眲⒗^蘭用一首蘇軾的詩形容目前我國的官方評審體系。她認(rèn)為，上級官員評審下級醫(yī)院，難以看到側(cè)面與背面。而通過第三方評審，會更加全面和真實(shí)。

改革很難一蹴而就

國外第三方評審機(jī)構(gòu)和評審模式眾多，評審機(jī)構(gòu)包括獨(dú)立組織與半官方組織兩種，無論采用哪種模式和哪種組織機(jī)構(gòu)，都應(yīng)該結(jié)合我國國情。在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不均衡且人情味濃厚的我國，如果開展第三方醫(yī)院等級評審，誰來做第三方，至關(guān)重要。

當(dāng)記者問及是否想成為醫(yī)院等級評審中的第三方時(shí)，被采訪人均表示有意向。莊一強(qiáng)說道，香港艾力彼研究中心有星級醫(yī)院認(rèn)證和各類醫(yī)院排名的經(jīng)驗(yàn)，如果有機(jī)會，希望成為醫(yī)院等級評審委員會中的一員；劉繼蘭表示，JCI現(xiàn)已認(rèn)證了中國90余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有豐富的認(rèn)證經(jīng)驗(yàn)和完善的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如果中國政府有興趣，JCI將最大程度協(xié)助各地開展醫(yī)院等級評審工作；薄會杰說，DNV GL國際醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)于2013年得到了Isqua的認(rèn)可，并于2015在國家的第三方認(rèn)證監(jiān)管部門成功備案，相信DNV GL評價(jià)體系會對三級醫(yī)院評審起到極大的促進(jìn)作用。

一位不愿意透露姓名的醫(yī)院院長認(rèn)為，我國國情比較復(fù)雜，即使是第三方評審醫(yī)院等級，也難免會受到地方關(guān)系網(wǎng)的影響，無法做到全局把握和公平公正。建議國家層面審核指定一批第三方評審機(jī)構(gòu)，同時(shí)制定“異地評審”的工作制度，讓這些機(jī)構(gòu)跨區(qū)域開展醫(yī)院等級評審監(jiān)督工作，從而保證各地三級醫(yī)院評審在質(zhì)量、技術(shù)、管理、服務(wù)等領(lǐng)域處在同一個(gè)水平線上。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長高級顧問劉庭芳是我國最早提出第三方醫(yī)院評審的專家，他告訴記者，第三方醫(yī)院評審不但要重視機(jī)構(gòu)選擇，更要重視體系建設(shè)。比如，美國的國際醫(yī)療健康質(zhì)量管理協(xié)會（ISQua）是一個(gè)獨(dú)立的非營利性組織，其主要工作是為世界各國醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)提供針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評審標(biāo)準(zhǔn)，JCI就是通過了該協(xié)會的認(rèn)證，才能開展醫(yī)院評審工作。我國目前還沒有這樣的組織機(jī)構(gòu)，因而不能隨意確定誰是第三方評審機(jī)構(gòu)，應(yīng)該充分借鑒國際醫(yī)療健康質(zhì)量協(xié)會的經(jīng)驗(yàn)，設(shè)立針對第三方評審機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管規(guī)則，從源頭認(rèn)可、規(guī)范和監(jiān)管醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)，從而建立醫(yī)院第三方評審機(jī)構(gòu)的評審與監(jiān)督平臺。

莊一強(qiáng)對劉庭芳的觀點(diǎn)表示認(rèn)同，他說，在大勢所趨下，我國醫(yī)院評審機(jī)制遲早要走向完全的獨(dú)立第三方，但就目前來看，鑒于我國一些社會獨(dú)立機(jī)構(gòu)水平參差不齊，建議我國的第三方評審由政府指定半官方組織開展，建立三級監(jiān)管評價(jià)體系，而不要直接過渡給第三方。

近在咫尺卻路途迢迢

從國務(wù)院近年來下發(fā)的相關(guān)文件精神來看，許多人會覺得，仿佛引入第三方等級評審就在眼前，但在記者采訪時(shí)，受訪者均表示，我國第三方醫(yī)院等級評審條件并未成熟，缺乏許多元素，還有相當(dāng)長的一段路要走。

首先，應(yīng)進(jìn)行我國第三方醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)認(rèn)證平臺的頂層制度設(shè)計(jì)，由國家認(rèn)監(jiān)委與國家衛(wèi)生計(jì)生委合作成立中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評審組織認(rèn)證與監(jiān)督委員會，構(gòu)建我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評審組織的認(rèn)證和準(zhǔn)入體系。

其次，統(tǒng)一醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)。盡管國家衛(wèi)生計(jì)生委已制定了醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，但各地區(qū)自己制定的標(biāo)準(zhǔn)也在同時(shí)運(yùn)行，各自為政，不利于培育和建立開放的第三方醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)市場。

再次，建立評審正向激勵機(jī)制，增加醫(yī)院評審的透明度。我國需要借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，將評審結(jié)果與醫(yī)保支付、分級診療、政府資助等掛鉤。同時(shí)，構(gòu)建評審結(jié)果公示制度，使評審成為督促醫(yī)院改進(jìn)日常管理的工具，實(shí)現(xiàn)公平與公正。

最后，應(yīng)起草制定《醫(yī)療法》。在國際上，有很多國家和地區(qū)頒布了《醫(yī)療法》，其中便涵蓋了醫(yī)院等級評審的相關(guān)內(nèi)容。

考慮到我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的歷史傳統(tǒng)和我國發(fā)展現(xiàn)狀的限制，劉庭芳將我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方等級評審的進(jìn)程分為如下三個(gè)階段。

第一階段，實(shí)行以衛(wèi)生主管部門為主導(dǎo)，衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心協(xié)同組織開展醫(yī)院等級評審工作，并借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，對評審的標(biāo)準(zhǔn)、流程、工具和團(tuán)隊(duì)進(jìn)行優(yōu)化，不斷提升醫(yī)院評審的科學(xué)性、公平性和制度化、規(guī)范化水平。同時(shí)，也可以委托有條件的學(xué)（協(xié)）會承擔(dān)第三方評審工作。

第二階段，原則上仍由政府衛(wèi)生主管部門主導(dǎo)，同時(shí)，充分發(fā)揮國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心的非官方組織職能。大力擴(kuò)展委托面，讓有條件的學(xué)(協(xié))會相對獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)院評審工作，為全面建立獨(dú)立第三方評審機(jī)制積累經(jīng)驗(yàn)。

第三階段，由政府主導(dǎo)醫(yī)院等級評審轉(zhuǎn)變?yōu)榈谌綑C(jī)構(gòu)進(jìn)行評審。國家相關(guān)主管部門從法律、法規(guī)、政策層面對醫(yī)院第三方評審進(jìn)行監(jiān)督與管理。

一位三級醫(yī)院院長預(yù)計(jì)，從第一階段過渡到第三階段，真正實(shí)現(xiàn)第三方等級評審，可能還需至少10年時(shí)間。

看來，從“一”到“三”，還真不是只要“政府放權(quán)”“第三方接管”兩步那么簡單。