醫(yī)院評審走到了新的街口，行政力量與社會力量的角力、醫(yī)院利益與行業(yè)規(guī)制的較量一觸即發(fā)。

臨近年關(guān)，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“安醫(yī)大二附院”）迎來了一批特殊又慣常的“客人”。他們的身份是安徽省衛(wèi)生計生委評審專家組成員，前來的目的是對安醫(yī)大二附院進行為期兩天的三級甲等醫(yī)院復(fù)審工作。

16位評審專家組成員分為管理組、臨床組、院感護理組、醫(yī)技組四個評審組，通過聽取匯報、查閱資料、實地查看、現(xiàn)場提問、翻閱病歷等方式，對醫(yī)院醫(yī)療、護理、院感、藥事、科教、后勤等方面進行評審指導(dǎo)。

根據(jù)安醫(yī)大二附院官網(wǎng)報道，檢查組組長、皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長朱向明代表評審組專家對醫(yī)院的熱情迎接表示感謝，對醫(yī)院取得的各項發(fā)展成績給予了高度評價。復(fù)審工作就是在這樣的氛圍中開始的。

這樣的評審對中國醫(yī)療機構(gòu)來說再常見不過，安醫(yī)大二附院全院上下更是習(xí)以為常，這是過去8年來醫(yī)院接受的第4次三甲評審。

安醫(yī)大二附院成立于2008年，2010年12月接受了安徽省按照該省原有評審標準進行的三甲評審，順利通過。2011年4月，原衛(wèi)生部印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》（以下簡稱《2011版評審標準》），安徽省隨即對標準進行了解讀，安醫(yī)大二附院第一個申請新版評審。2012年，安徽省按照新標準組織專家對安醫(yī)大二附院進行了三甲評審，后者由此成為全省第一個通過《2011版評審標準》的三甲醫(yī)院。

這次評審并不是終點。此后不久，安醫(yī)大二附院被告知要接受國家的評審?！爱敃r國家可能想對各省尺度的把握有所了解，所以，安徽省推薦我們醫(yī)院作為安徽省的評審代表接受國家評審?！卑册t(yī)大二附院院長魯超回憶說，2013年1月，醫(yī)院接受了原衛(wèi)生部為期5天的評審，評審順利通過，結(jié)果被公布在網(wǎng)上。

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院院長魯超

同一個標準，相隔不到一年，兩級主管部門組織兩撥人員對同一家醫(yī)院進行評審，這在全國并不多見。2013年后，密集的評審有所放緩，直到此次，安醫(yī)大二附院才迎來《2011版評審標準》三甲復(fù)審。

安醫(yī)大二附院4次三甲評審歷程是新一輪等級醫(yī)院評審的縮影。這場起于2010年的評審周期，國家層面謹小慎微，地方部門放任自流，一度混亂的局面，最終通過行政手段得到控制，但各種質(zhì)疑的聲音卻從未平息。如今，政策變更，大環(huán)境發(fā)生巨變，醫(yī)院評審走到了新的街口，行政力量與社會力量的角力、醫(yī)院利益與行業(yè)規(guī)制的較量一觸即發(fā)。

對中國醫(yī)院評審評價來說，是挑戰(zhàn)，更是契機。

放權(quán)之后

就在安醫(yī)大二附院三甲復(fù)審后兩天，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布通知，取消三級醫(yī)院評審結(jié)果復(fù)核與評價行政許可事項，三級醫(yī)院評審結(jié)論改為備案管理。這則簡短的通知很快引起行業(yè)討論。無論如何解讀，事實就是如此：國家最高衛(wèi)生行政部門決定交出等級醫(yī)院評審的行政控制權(quán)，轉(zhuǎn)為加強事中事后監(jiān)管。

“取消復(fù)核更多的是把評審評價推向?qū)I(yè)化?！濒敵f，評審評價國際通行做法是由機構(gòu)來做，中國采用行政手段，取消復(fù)核無疑是向?qū)I(yè)化邁進了一步。

職能轉(zhuǎn)變是政府踐行“放管服”的根本所在，其積極意義不言而喻。但問題的關(guān)鍵是，權(quán)力下放后，伴隨格局變化可能出現(xiàn)的新問題如何應(yīng)對？由此產(chǎn)生的改革成本由誰承擔？

“問題是行政審批沒有了，下一步要不要管，該怎么管？”國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所醫(yī)院管理咨詢中心主任、醫(yī)院評審評價項目辦公室副主任陳曉紅如此發(fā)問。

根據(jù)政策要求，在醫(yī)院評審辦法和評審標準修訂完成前，“各省級衛(wèi)生計生行政部門依照現(xiàn)行醫(yī)院評審標準負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作”。看似一切照舊，底下卻暗流涌動。地方衛(wèi)生行政部門如何應(yīng)對隨之而來的變化？《中國醫(yī)院院長》雜志記者聯(lián)系多地衛(wèi)生計生委采訪得到了相同的答案——沉默。主任推到副主任，副主任推到醫(yī)政醫(yī)管處。

三緘其口本身就是一種態(tài)度。

“地方可能還不知道下一步工作如何進行?！睔v經(jīng)多次評審，魯超對局勢的變化洞若觀火。在他看來，有些問題始終浮在水面。

魯超表示，醫(yī)院對這個消息的反響比較平靜，但三級醫(yī)院特別是三甲醫(yī)院評審原動力可能會發(fā)生變化。“以前是行政命令式的，等級評審過也得過，不過也得過，現(xiàn)在情況發(fā)生了一些變化，地方衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的影響會更為直接。我的理解是地方有更大的靈活性，可以拿出自己的辦法?！?/p>

《2011版評審標準》公布后，有些省份執(zhí)行了新版標準，不少地方發(fā)布了自己的解讀版本，但解讀版本對于標準的理解各不相同。據(jù)魯超了解，各省區(qū)市參與解讀的專家大多是上一輪（20世紀90年代）參與評審的專家，解讀出來的東西，跟現(xiàn)實情況有差距。此外，有些省份還在沿用舊的版本，個別省份甚至遲遲沒有開展評審工作?！跋乱徊礁魇^(qū)市組織的評審評價，對于標準尺度的把握、內(nèi)涵的理解可能會存在問題。各省標準不一，會出現(xiàn)對同一級別、同一層次醫(yī)院要求不一致的情況?！?/p>

中國醫(yī)院評審歷程：

20世紀70年代

萌芽階段

1989年－1998年

第一評審

周期階段

1998年-2005年

重啟評審階段

2005年-至今

暫停評審階段

目前全世界約有30個國家正式實施醫(yī)院評審。中國大陸地區(qū)1989年開始醫(yī)院評審工作，在全世界是第7個開展醫(yī)院評審的國家/地區(qū)。

除了標準問題，另一個關(guān)鍵問題是評審員隊伍建設(shè)。目前，地方評審員庫成員由醫(yī)院管理及醫(yī)療、護理、醫(yī)技、科研教育、財務(wù)、行風建設(shè)等方面具有一定工作經(jīng)驗的管理人員和醫(yī)學(xué)專家組成，他們對評審標準的理解、對評審意義的理解及對評審結(jié)果運用的理解決定了評審的尺度。

評審員隊伍同質(zhì)化對地方來說是最大的挑戰(zhàn)。魯超在全國各地接觸過很多評審員，他們對《2011版評審標準》的理解存在巨大差異。這些差異最終直接反映在評審過程和評審結(jié)果上。醫(yī)院管理者把評審標準作為一種管理體系來理解，管理者本可以借助評審搭建并檢驗自己的管理體系，但讓魯超大感遺憾的是，評審專家不會從體系上做評審，而是按照各條款、各個章節(jié)分開理解，一條一條對應(yīng)上去，最后呈現(xiàn)的是支離破碎的評審。

“培訓(xùn)同質(zhì)化專家，要解決幾個問題：一是尺度把握的統(tǒng)一；二是培訓(xùn)標準的統(tǒng)一；三是對標準理解的統(tǒng)一?！濒敵颉吨袊t(yī)院院長》分析，目前最大的障礙是沒有一個行之有效的實施細則。

前車之鑒

政府職能轉(zhuǎn)變經(jīng)常陷入“一放就亂、一亂就收、一收就死”的怪圈。對于此次權(quán)力下放，最大的擔憂是會不會出現(xiàn)“一放就亂”的局面。

2011年，隨著新版評審標準的發(fā)布，各地掀起“爭級上等”的熱潮，之后一年半時間里，全國約有240家醫(yī)院從二級晉升為三級，廣東省東莞市厚街醫(yī)院等多家鎮(zhèn)級醫(yī)院甚至也被評為“三甲”。2012年6月，原衛(wèi)生部叫停評審，明確2010年12月31日后評審新增三級醫(yī)院的資格均無效，并開展評審“回頭看”。安醫(yī)大二附院2013年1月接受的那次國家級三甲評審就屬于“回頭看”范疇。

表1 全國縣級三甲醫(yī)院一覽

雖然2011年后各地掀起的“爭級上等”熱潮趨于平靜，但爭創(chuàng)等級的大趨勢并未見緩。

2017年，江蘇省江陰市人民醫(yī)院和宜興市人民醫(yī)院晉升三甲的消息引發(fā)行業(yè)關(guān)注，縣級醫(yī)院該不該評三甲成為爭論的焦點。實際上，縣級醫(yī)院獲評三甲的案例早已有之，據(jù)不完全統(tǒng)計，目前全國縣級三甲醫(yī)院數(shù)量接近20家。（表1）

“縣級醫(yī)院評三甲，不合適。”無錫市第二人民醫(yī)院院長易利華站在了質(zhì)疑的隊列。他表示，國家對三級醫(yī)院的劃分很明確，“國家隊”和區(qū)域性醫(yī)療中心應(yīng)該定位為三級特等，全國可以評100個或200個具有國家醫(yī)療水平的頂級醫(yī)院，作為“三特”。省級醫(yī)院和市級中心醫(yī)院、人民醫(yī)院、第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院可以評為三甲，其他市級醫(yī)院評為三乙?？h級醫(yī)院應(yīng)該定位為二甲。有些縣級醫(yī)院發(fā)展比較好，區(qū)域又比較重要，最高等級可以為三乙，但不能評到三甲。

“三甲醫(yī)院醫(yī)教研一體化發(fā)展，以科研教學(xué)為重，三乙以臨床工作為主，這與縣級醫(yī)院的責任和使命是相當?shù)摹Ｃつ堪芽h級醫(yī)院評為三甲是錯誤的導(dǎo)向，偏離了縣級醫(yī)院建設(shè)的功能和定位。所以我們不建議、不認可縣級醫(yī)院評三甲。”易利華對《中國醫(yī)院院長》直言。

事實上，醫(yī)院分級管理制度設(shè)計初衷是把“等”和“級”分開。醫(yī)院分級主要是依據(jù)其任務(wù)和功能，即與人群的關(guān)系而定。直接為一定范圍社區(qū)服務(wù)的醫(yī)院是一級醫(yī)院；為多個社區(qū)服務(wù)的醫(yī)院是二級醫(yī)院；為多個地區(qū)、一個衛(wèi)生區(qū)域或面向全省、全國服務(wù)的醫(yī)院是三級醫(yī)院。

醫(yī)院分等，則強調(diào)其技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，反映醫(yī)院綜合能力，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等（三級十等）。在評審中，醫(yī)院按所得總分的分數(shù)段來評定等次。

也就是說，醫(yī)院是一級、二級還是三級不是評出來的，只要硬件水平、床位規(guī)模、科室設(shè)置、人員配置等達到一定要求，又符合區(qū)域規(guī)劃，當?shù)匦l(wèi)生部門就可以直接認定醫(yī)院的級別。達到級別后的分等，是對醫(yī)院管理、服務(wù)和質(zhì)量的評價，才是醫(yī)院評審的主要內(nèi)容。

眾所周知，醫(yī)院分級管理是計劃經(jīng)濟時代的管理思想，計劃不周，很容易出現(xiàn)漏洞。而作為醫(yī)院分級主要依據(jù)的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，同樣是計劃性質(zhì)的，同樣無法避免“計劃”帶來的各種弊端。

魯超也認為，當前的一大問題是，各地對規(guī)劃的理解不一樣，隨意性很大。近年來，各地陸續(xù)出臺了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，但規(guī)劃的科學(xué)性、合理性無法保證，由于缺乏有效監(jiān)管，規(guī)劃的執(zhí)行和落地同樣無法保證，地方在醫(yī)院評審中可操作空間極大，政府為了政績大搞三甲工程的現(xiàn)象并不鮮見。

另一方面，隨著政府投入減少，醫(yī)院擴展行為以自籌資金、貸款、合資和租賃等市場融資為主要手段，主管部門日漸失去制約手段，雖制定了各種規(guī)劃，但在市場環(huán)境中，很容易被利益集團以各種理由和借口突破。

“等”和“級”混為一談，區(qū)域規(guī)劃形同虛設(shè)，再加上各方利益的驅(qū)動，“爭級上等”也就不可避免。權(quán)力下放后，醫(yī)院評審背后的邏輯和動力并未發(fā)生改變，地方反而獲得更大的自主權(quán)，因此不能不引發(fā)擔憂。

紛爭再起

政策發(fā)生變化，關(guān)于等級醫(yī)院評審的爭論再起。

在此次國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局和中國醫(yī)院協(xié)會組織的醫(yī)院評價工作專家會上，院長和專家對等級醫(yī)院評審的現(xiàn)狀和前景進行了一番討論，總體思路只有一個字——“變”。等級醫(yī)院評審中的矛盾和問題已經(jīng)積累到了一個節(jié)點，非大動筋骨不能治愈頑疾。

“等級醫(yī)院評審有積極的意義，但結(jié)果總總體不理想。不理想的原因，一是勞民太厲害，二是造假太厲害?！碑斨块T人員的面，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春一點也不留情面，他認為，今后評審能不能避免這些問題是關(guān)鍵。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長文衛(wèi)平的觀點代表了不少人的看法。他認為，等級醫(yī)院評審不利于醫(yī)改政策落地?！霸u來評去有什么用？委屬委管醫(yī)院、高校附屬醫(yī)院、省市級醫(yī)院能不給三甲嗎？縣級醫(yī)院給了三甲老百姓也不信任。政府應(yīng)該從質(zhì)量、安全、效率、服務(wù)、公益性等方面制定標準，至于是哪個等級，老百姓心中自有一桿秤。分等級反而會促使老百姓一窩蜂涌到三甲醫(yī)院看病?！?/p>

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長溫浩認為，評審員的身份和公信力是評審的硬傷，很多院長今天是裁判明天變成運動員，這種模式評最好的醫(yī)院沒問題，評最差的醫(yī)院也沒問題，評中間層的醫(yī)院就會有問題?！霸u審到后半段就評不下去了，虎頭蛇尾，一個重要原因就是院長總在質(zhì)疑裁判的公信度?！?/p>

一位院長吐槽單項評審、檢查太多，評價方式有問題。“一位國家衛(wèi)生計生委的領(lǐng)導(dǎo)帶著一幫人馬，在醫(yī)院待三個小時就走人了。三個小時評價一家3000張床位的大型醫(yī)院，真的讓人捉摸不透。”另有院長吐槽，一年有200多次陪同評審、評價、檢查，幾乎占據(jù)了所有工作日。他建議把各部門、各角度的評審統(tǒng)一到一起，結(jié)果共享，減輕醫(yī)院負擔。

中國研究型醫(yī)院學(xué)會一份關(guān)于醫(yī)院評審的課題報告指出，醫(yī)院評審中存在的主要問題集中在：當前評審行政色彩過重；政府組織的評審在公正性、公平性、專業(yè)性、嚴謹性、先進性上存在問題；評審與持續(xù)質(zhì)量改進脫節(jié)；評價與評審不分；評審缺乏信息手段，如大數(shù)據(jù)的應(yīng)用等。（表2）

這一輪評審的另一個顯著特征是，國際第三方評價的迅速興起。相比等級評審，國內(nèi)大批公立醫(yī)院更加熱衷美國JCI、德國KTQ、DNV GL（挪威船級社&德國勞氏船級社）等以完全不同的理念和方式進行的國際第三方評審。國際組織的進入打破了原有的平衡，也在一定程度上影響和重塑了行政主導(dǎo)的等級評審。

安醫(yī)大二附院在密集的三甲評審中“抽空”完成了JCI評審。談到評審初衷，魯超表示，JCI標準的出發(fā)點是一切以患者為中心，傳統(tǒng)的醫(yī)院管理或多或少以醫(yī)院方便或醫(yī)護方便作為出發(fā)點，雖然也說以患者為中心，但實際并沒有做到。

表2 影響醫(yī)院評審公正性的因素

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院做JCI評審是為了更好地實現(xiàn)“一帶一路”國際交往?！拔覀冊诤椭形鱽嗎t(yī)院的溝通中感受最深的就是需要盡快建立走向世界的中國標準?！睖睾普f，“和中西亞醫(yī)院合作時，會探討醫(yī)院標準問題，我們說三甲醫(yī)院，他們就沒法判斷。這是我們做JCI認證的動力之一?！?/p>

五花八門的國際第三方評審加劇了國內(nèi)醫(yī)院評審評價的混亂局面，也在一定程度上消解了行政主導(dǎo)評審的權(quán)威性，讓國家衛(wèi)生行政部門臉上無光?！皣饨M織瞄準中國，一是中國市場巨大，二是醫(yī)院確實有需求，但中國這么大的國家，不能依靠國外的標準，要有自己的標準，而且我們已經(jīng)有了。”國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所醫(yī)院管理咨詢中心副主任王吉善對《中國醫(yī)院院長》說，中國的標準（等級評審）是教科書，國外的是參考書，放棄教科書而追求參考書是舍本逐末。

國家層面一直對局勢不置可否，但從中國醫(yī)院協(xié)會會長劉謙“國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和國家衛(wèi)生計生委領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注”的表述及國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久的話語中可以判斷，國家有意整飭這種局面。

張宗久說：“第三方評價比較多，要有第三方評價的規(guī)制和管理。規(guī)制和管理需要規(guī)范化的行政部門的監(jiān)管、行業(yè)組織的有效管理?！彼M一步解釋，不是大家不能做，一哄而上去做，指揮棒就很難把大家統(tǒng)一到一個規(guī)范化的步調(diào)上來。尤其是形形色色的評審框架比較多，不同的醫(yī)院借鑒了不同的標準，最終很難進行量化評價。所以要規(guī)范第三方，進一步加強監(jiān)督。

等級醫(yī)院評審有積極的意義，但結(jié)果總體不理想。

評審與評價

政府放權(quán)，有意把評審評價推向市場化，也是為了讓市場設(shè)計更好的教科書，但前提是要明確評審的目的。評審是為了建立質(zhì)量持續(xù)改進機制，還是為了等級評審？

中國研究型醫(yī)院學(xué)會的課題報告認為，理想狀態(tài)是建立質(zhì)量持續(xù)改進機制，與等級評審分開。等級評審由衛(wèi)生主管部門根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃進行設(shè)定，規(guī)定其科室設(shè)置和硬件規(guī)模，而且只分級不分等（保級棄等），可參照我國臺灣地區(qū)的醫(yī)院分級。如果區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不變，就不用進行等級的調(diào)整。

國家衛(wèi)生計生委相關(guān)負責人在數(shù)年前就解釋過評審與評價的區(qū)別：有一些言論把評審工作和評價工作搞混了。評價工作是通過評審工具、方法對醫(yī)院質(zhì)量安全工作進行系統(tǒng)考評，發(fā)現(xiàn)一些問題讓醫(yī)院持續(xù)改進，和醫(yī)院等級不直接掛鉤。評審工作由省級衛(wèi)生行政部門組織，評審結(jié)果和等級直接掛鉤。

由于評審和評價都由政府主導(dǎo)，形式上無較大差別，行業(yè)一直將評審與評價視為一體。今天，政策變化后，評審和評價的區(qū)別再次被提起。

南京鼓樓醫(yī)院院長韓光曙認為，可以把評審和評價分為兩大類，一類是達標性質(zhì)的，另一類是評優(yōu)性質(zhì)的。評審屬于達標類，所有醫(yī)院都要參加，評審重點關(guān)注質(zhì)量和安全。評價屬于評優(yōu)類，可以從不同維度，如學(xué)科、科技創(chuàng)新、單病種管理、績效等專項層面進行評價，提倡主動參與，評審“擾民”，但主動參與就不“擾民”。

評審與評價分開，標準如何制定？評審和評價使用相同的標準還是不同的標準？有院長認為，評價標準應(yīng)該有重點，而不能像評審一樣全盤考慮。也有院長認為，不管是評審還是評價都應(yīng)該沿襲《2011版評審標準》，因為醫(yī)院通過這一輪的評審，管理上有了抓手，進入常態(tài)化的按照標準管理，如果輕易更換標準，會破壞持續(xù)改進的節(jié)奏。

北京市衛(wèi)生計生委黨委書記方來英曾在藥品監(jiān)管部門工作，他以曾經(jīng)力推的GMP認證為例探討評審與評價的關(guān)系。當年推GMP，全國有一批認證檢查員隊伍，他們的工作是認證檢查，檢查員不是藥廠在職員工也不是藥廠退休員工，是獨立的檢查人員。人員進行全國統(tǒng)一培訓(xùn)，標準和標準尺度掌握力爭做到一致。

GMP認證標準有幾個特點：一是國際化，高度參照美國和歐盟標準；二是只有通過認證的企業(yè)才能開展藥品生產(chǎn)，和藥品生產(chǎn)企業(yè)的準入結(jié)合在一起。準入意味著企業(yè)必須參加，不參加拿不到國家許可。

GMP認證是準入門檻，是最低門檻，其存在具有法律依據(jù)，國家藥品管理法明確藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理必須符合條件。但即便如此，GMP認證也面臨長期艱苦的工作和各界批評。生產(chǎn)許可證和GMP認證是什么關(guān)系？這是多年來一直爭論的話題。由于是低標準，很多人把藥廠辦得多、辦得散、辦得亂的黑鍋都扣到了認證上，認為認證要求太低。

醫(yī)院評審和GMP認證性質(zhì)相仿，應(yīng)該是準入門檻，是最低要求?！霸u審是國家對公立醫(yī)療機構(gòu)體系塑造的一個手段，一個地區(qū)的醫(yī)院是不是三級醫(yī)院，要看國家規(guī)劃布局中這個區(qū)域要不要辦三級醫(yī)院。如果沒有規(guī)劃，醫(yī)院再怎么干，也不能是三級。”方來英說。

而做醫(yī)院評價，方來英認為要在標準上下功夫，標準跟等級醫(yī)院評審有關(guān)系，但不能一樣。評價要關(guān)注醫(yī)院質(zhì)量、安全、技術(shù)，形成統(tǒng)一的市場影響，而這就要向JCI學(xué)習(xí)。

蘇北人民醫(yī)院院長王靜成認為，如果不改變醫(yī)院等級背后附著的利益，不管標準如何制定，評審都會異化。

在目前的制度下，評上三級就意味著收費標準可以更高，醫(yī)院可獲得更優(yōu)惠的政策，可以購置更加高端的設(shè)備，享有更多的科研項目資源。如政策明確要求，申報國家臨床重點專科建設(shè)項目的?？扑卺t(yī)院應(yīng)為三級醫(yī)院。此外，級別更高還意味著醫(yī)院會有更大的平臺、聲譽，能吸引更多的醫(yī)療人才和患者。

以資源分配為導(dǎo)向的等級機制，必然引起醫(yī)院之間的升級競賽，也會加劇資源進一步向大城市大醫(yī)院集中的趨勢。有醫(yī)院院長直言不諱地表示，不論評審的初衷多么好，評審方式如何完善，只要等級評審依然籠罩在“行政規(guī)劃下通過競爭排名分配資源”的政策之下，就會誘導(dǎo)醫(yī)院展開惡性競爭。

因此，不管是評審還是評價，關(guān)鍵是要打破背后的利益鏈條，唯有如此，評審評價才能回歸本源。

評審向新

有院長向《中國醫(yī)院院長》強調(diào)，政策制定者和高居廟堂之上的專家必須充分認識等級醫(yī)院評審的功過，否則就不能作出真正符合行業(yè)發(fā)展的改革。在他看來，勞民和造假不可否認，背后的利益驅(qū)動也不可否認，但還要看到評審為醫(yī)院管理帶來的實實在在的好處。

“中國醫(yī)院的管理，特別是新班子建立以后的管理，需要借力，而評審無疑是最行之有效的抓手?！濒敵f，安醫(yī)大二附院做了4次三甲評審，沒有感覺到有多麻煩，因為從第一次評審開始到第二次評審，醫(yī)院逐步對標準有了新的理解，逐漸從組織架構(gòu)、制度科學(xué)化、流程優(yōu)化、質(zhì)控體系建立等方面依照標準做了深度布局，構(gòu)建起了一套完整的管理體系。

醫(yī)院評價也有同樣的意義。北京大學(xué)國際醫(yī)院院長陳仲強表示，醫(yī)院評價最早運用于對平均住院日的考察，中國醫(yī)院協(xié)會開展過評價，后來轉(zhuǎn)移到陳曉紅所在的國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所，現(xiàn)在已經(jīng)做得比較完善。在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院時，陳仲強邀請陳曉紅團隊做過一次評價，后來北京大學(xué)國際醫(yī)院又做了一次。“評價完以后醫(yī)院在北京處于什么位置、弱點是什么、怎么改進都清楚了，很有意義?！?/p>

陳曉紅直言，醫(yī)院評審評價在全世界來說都是一個成功的醫(yī)院管理抓手，中國不可能不這么做。通過新一周期的評審評價，各醫(yī)院從碎片化的管理、隨意的管理走向系統(tǒng)、規(guī)范化的管理。現(xiàn)代醫(yī)院管理和傳統(tǒng)醫(yī)院管理的最大區(qū)別是，傳統(tǒng)醫(yī)院管理中院長自己想怎么管就怎么管，一任院長一個管法，管理理念和方法是從日常工作中靠悟性得來的，有些醫(yī)院甚至依靠慣性運行?，F(xiàn)代醫(yī)院管理是標準管理，絕對不能缺少對醫(yī)院的評審評價。

表3 醫(yī)院評審對醫(yī)院工作改進的影響

過去幾年，陳曉紅一直帶著團隊走進全國各地的醫(yī)院，做現(xiàn)場評價、傳播新的評審理念和方法、為地方培訓(xùn)評審員。幾年間，團隊現(xiàn)場評審300多家醫(yī)院，數(shù)據(jù)評審500多家醫(yī)院。令陳曉紅欣慰的是，現(xiàn)在很多醫(yī)院已經(jīng)接受了新的評審評價理念，和過去把評審員拒之門外不同，現(xiàn)在醫(yī)院會主動邀請評審員到醫(yī)院做評價。

為什么會有如此轉(zhuǎn)變？陳曉紅認為，最主要原因就是醫(yī)院日子過得很好，不知道自己有什么問題。當專家去了，指出管理上的問題，管理者會產(chǎn)生一種改進問題的欲望?！皩＜抑赋鰡栴}，醫(yī)院改進完了會再請專家看看，很多醫(yī)院上癮了，說今年又該請我們來看看了?！保ū?）

實行備案制后，評審形式發(fā)生了變化，醫(yī)院的關(guān)注點也會發(fā)生變化，而至關(guān)重要的是政府對評審評價的態(tài)度和方針?！敖酉聛硪趺醋?，國家衛(wèi)生計生委會將出臺一系列辦法?！标悤约t向《中國醫(yī)院院長》透露。

實際上，政府的態(tài)度和方針早已有所表露。張宗久在會上表示，今后在醫(yī)院評審評價中會進一步強化醫(yī)院臨床救治的規(guī)范化管理，政府會在數(shù)據(jù)的量化和規(guī)范方面進一步下功夫。特別是在推進臨床路徑、單病種質(zhì)量檢測和以疾病相關(guān)分組方面，要進行信息標準化建設(shè)。

成都市新都區(qū)人民醫(yī)院院長古翔儒認為，隨著醫(yī)院管理大數(shù)據(jù)的形成，在評審方法中，客觀數(shù)據(jù)評審比重會越來越大，成為常態(tài)。“前幾年的數(shù)據(jù)怎么改？沒法改的?！?/p>

古翔儒是醫(yī)院評審評價的積極支持者和倡導(dǎo)者，他向《中國醫(yī)院院長》分析了政策轉(zhuǎn)變后，評審評價的發(fā)展趨勢：一是充分發(fā)揮評審標準的“剛”性作用，“一把尺子”量身高；二是充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的“中”性作用，數(shù)據(jù)說話成常態(tài)；三是充分發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的“彈”性作用，一個平臺“稱體重”；四是充分發(fā)揮政府部門“裁判員”的監(jiān)督作用；五是充分發(fā)揮專家團隊的整礎(chǔ)指導(dǎo)作用，使醫(yī)院法治化、科學(xué)化、規(guī)范化、精細化、信息化等可持續(xù)發(fā)展能力不斷增強。

2007年后，地方只能發(fā)放“省級衛(wèi)生行政部門”的評審牌匾，醫(yī)院原有的標識為“衛(wèi)生部”的牌匾不得繼續(xù)懸掛。

多方角力

很多人相信這樣的判斷：國家衛(wèi)生計生委取消三級醫(yī)院評審結(jié)果復(fù)核并不是簡單的權(quán)力下放，而是有深層考量。這番考量在文件中只是輕描淡寫的一句話，“有條件的地區(qū)可以探索發(fā)揮第三方組織作用，由具備條件的評審組織實施相關(guān)工作”。

“國家衛(wèi)生計生委都不管了，地方衛(wèi)生部門還有多少理由管下去？”一位院長如是說。

第三方如何開展工作，如何界定其與衛(wèi)生行政部門的關(guān)系，在目前尚無制度設(shè)計的情況，無疑具有很大的想象空間。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院理事長封國生認為，評審下放到省一級，地方自己評自己，有可能會把條件放得很寬，二級醫(yī)院很快就會升為三級醫(yī)院。因此他建議，二級及以下醫(yī)院可以由省級衛(wèi)生部門按照標準評審，三級尤其是三甲醫(yī)院應(yīng)該由國家衛(wèi)生計生委委托第三方進行評審。只有嚴格按要求和標準把關(guān)，才能使全國三甲醫(yī)院同質(zhì)化。

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院一位管理者直言，醫(yī)院在年底接待了4個不同的評審評價，來自不同出口的評審評價讓醫(yī)院無所適從，不知道該遵從哪一個版本。她建議把中國醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)院管理研究所、醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心、中華醫(yī)學(xué)會等部門歸攏在一起，成立一個第三方組織，共同推進醫(yī)院的評審評價工作，以便于醫(yī)院同質(zhì)化管理。

易利華擔心國家衛(wèi)生計生委會把等級評審交給內(nèi)設(shè)機構(gòu)。他認為無論是醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心還是醫(yī)院管理研究所，權(quán)威性和指導(dǎo)性都會有問題。這些機構(gòu)不是全國性組織，沒有全國架構(gòu)，不可能完成全國2萬多家醫(yī)院的評審。

“如果真的想交給第三方來做，中國醫(yī)院協(xié)會這種行業(yè)組織會比較合適，因為各省、市、縣都有其架構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)，全國醫(yī)院管理專家也都在其中?！?016年底，江蘇省醫(yī)院協(xié)會率先在全國成立醫(yī)院管理評價研究專業(yè)委員會，易利華任首任主任委員。易利華坦承，委員會有70位院長專門做研究，出了很多課題和專著，就是為承接醫(yī)院評審做準備。

事實上，醫(yī)院評價工作專家會釋放的信號十分明確，中國醫(yī)院協(xié)會將鐵定涉足醫(yī)院評審評價，且非常急迫。具體來講，中國醫(yī)院協(xié)會將率先開展對醫(yī)院的評價工作，而不是評審工作。鑒于評審和評價的極大關(guān)聯(lián)性，將來等級評審交由協(xié)會進行也是大勢所趨。

實際上，地方醫(yī)院協(xié)會開展醫(yī)院評審早有先例。

2008年4月，海南省原衛(wèi)生廳授權(quán)海南省醫(yī)院協(xié)會成立了海南醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心，對全省各級各類醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作。評鑒中心是相對獨立于衛(wèi)生行政部門的第三方組織，機構(gòu)設(shè)置具有“兩不設(shè)”的特點，即單位和領(lǐng)導(dǎo)不設(shè)行政級別，員工不設(shè)行政、事業(yè)編制。評鑒中心組織專家制定了《海南省醫(yī)療機構(gòu)評審辦法（試行）》，組建了專業(yè)化的評審專家隊伍，承擔對全省醫(yī)療機構(gòu)實施周期性評審及不定期重點評價等任務(wù)。

此外，云南省醫(yī)院協(xié)會下屬并監(jiān)管的云南醫(yī)泰醫(yī)療評價信息咨詢有限公司也是全國較早開展第三方社會評價的組織。該公司是經(jīng)云南省工商局批準，具有醫(yī)療評價咨詢等法定資質(zhì)的獨立法人實體，實行國際JCI式的管理操作，通過信息化等主要手段，探索獨立于衛(wèi)生行政部門的第三方醫(yī)院評審評價體系。

地方的探索為醫(yī)院協(xié)會的進入提供了正當性，但第三方組織介入面臨權(quán)力和利益的調(diào)整，必然阻力重重。易利華得到的消息是，江蘇省衛(wèi)生計生委不會輕易放權(quán)。海南評鑒中心也由于衛(wèi)生行政主管部門領(lǐng)導(dǎo)的更替，在新一輪醫(yī)院評審中，退出了主導(dǎo)地位。在新一輪醫(yī)院評審中，海南的評審增加了政府行政復(fù)核流程。2016年，海南省衛(wèi)生計生委醫(yī)管服務(wù)中心成立，海南省醫(yī)院評審工作被移交到該中心。評鑒中心徹底退出醫(yī)院評審。

中國醫(yī)院協(xié)會顯然對此了然于胸，在工作尚未開始前就不斷強調(diào)要在國家衛(wèi)生計生委的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下工作，并希望國家衛(wèi)生計生委成立一個領(lǐng)導(dǎo)小組，由一位領(lǐng)導(dǎo)牽頭，相關(guān)機構(gòu)參與進來，形成共識，共同開展工作。

在一切尚無定論的情況下，唯一可以確定的是，各方角力正在激烈上演。