梁曉璐

急性骨髓炎臨床上并不多見，但危害較大，可并發(fā)骨髓壞死。近年來，小兒急性骨髓炎發(fā)生率顯著上升，可能與創(chuàng)傷病例增多、抗生素濫用與病原菌耐藥有關(guān)[1]。急性骨髓炎診斷一直是臨床難題，特別是非創(chuàng)傷急性骨髓炎，表現(xiàn)與骨髓瘤類似，容易被誤漏診[2]。影像學(xué)檢測是診斷急性骨髓炎的主要方法，本研究試采用對(duì)照研究，分析小兒急性骨髓炎超聲診斷和X線、CT特點(diǎn)，總結(jié)小兒急性骨髓炎的診斷經(jīng)驗(yàn)。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選擇2012年2月至2015年8月沈陽市兒童醫(yī)院收治急性骨髓炎患兒28例為研究對(duì)象，其中男21例，女7例；年齡3個(gè)月至13歲，平均年齡11歲；病程0～29 d，平均病程(5.3±2.1)d。其中24例經(jīng)穿刺活檢與手術(shù)證實(shí)，其余經(jīng)隨訪證實(shí)。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱28例，局部疼痛15例，局部腫脹14例，皮膚潮紅6例。病變部位均在長骨，主要為股骨、脛骨。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《外科學(xué)》第4版中急性骨髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合急性骨髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3個(gè)月至13歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)未經(jīng)抗生素治療；(2)合并其他嚴(yán)重的骨病，如骨質(zhì)疏松癥。

1.5 檢查方法 (1)X線檢查：采用病變鄰近關(guān)節(jié)在內(nèi)的骨正側(cè)位片；(2)CT檢查：采用64排螺旋CT、常規(guī)CT檢查，骨窗、軟組織窗軸位成像；(3)超聲檢查：儀器主要為TOS-Xairo、Aloka-α10、Hit-Avius，具有彩超功能，多切面檢查病變部位以及周圍表現(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲典型表現(xiàn) 骨膜下積膿，骨膜抬高，骨膜與骨皮質(zhì)之間探測無回聲區(qū)，表現(xiàn)為周圍軟組織水腫，見圖1。股骨急性化膿性骨髓炎超聲可見高回聲團(tuán)塊，邊界清楚，骨膜光滑增厚，考慮為急性化膿性骨髓炎可能。

圖1 股骨急性化膿性骨髓炎超聲影像

2.2 X線典型表現(xiàn) 與發(fā)病時(shí)間有關(guān)，在早期表現(xiàn)可見肌肉下間隙消失，皮下組織與肌肉間分界不清楚，病程超過1周患兒4例出現(xiàn)骨小梁疏松、模糊，1例破壞、消失，邊緣模糊，出現(xiàn)低密度甚至透明區(qū)，骨皮質(zhì)吸收擴(kuò)散。見圖2。脛骨骨髓炎，X線見脛骨上段骨破壞。

圖2 脛骨急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)

2.3 CT表現(xiàn) 早期可見軟組織充血水腫略低密度病灶，肌束間隙消失，中心低密度膿腔，周圍環(huán)狀軟組織膿腫壁，增強(qiáng)掃描環(huán)狀強(qiáng)化，骨質(zhì)破壞CT表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則局限性低密度影，可出現(xiàn)液性區(qū)，薄層掃描可見皮質(zhì)中斷，骨髓腔表現(xiàn)為密度輕微上升，軸位骨密度CT無明顯變化，骨膜反應(yīng)則表現(xiàn)為密度上升，與皮之間有軟組織樣厚薄不均的低密度影。

CT檢出圓形類圓形骨破壞、特殊形態(tài)骨破壞等骨質(zhì)改變表現(xiàn)37項(xiàng)，X線15項(xiàng)，超聲20項(xiàng)。CT發(fā)現(xiàn)骨膜增生表現(xiàn)11項(xiàng)，X線6項(xiàng)、超聲0項(xiàng)。見表1。CT對(duì)特殊形態(tài)骨破壞檢出率高于X線、超聲，CT對(duì)殘存膨脹骨骨殼破壞檢出率高于X線，CT對(duì)骨膜增生、骨膜與皮質(zhì)改變檢出率高于超聲，X線骨膜與皮質(zhì)改變檢出率高于超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 CT、X線、超聲診斷骨破壞檢出項(xiàng)目

3 討論

小兒急性骨髓炎是一種骨感染性疾病，延誤治療致死率、致殘率較高，早期診斷非常必要。從這一角度來看，超聲因普及率高、無需特殊的準(zhǔn)備、無創(chuàng)、家屬接受率高，是診斷骨脊髓炎的首選方法[4]。超聲盡管不能穿透骨骼，但隨著超聲功率、聚焦技術(shù)的應(yīng)用，其對(duì)軟組織以及骨膜附著的識(shí)別效果也較好[5]。從具體的診斷情況來看，超聲較X線在骨質(zhì)破壞上無明顯的差異，研究中超聲獲得的骨質(zhì)破壞表現(xiàn)20項(xiàng)，而X線15項(xiàng)，這與兩者各自的成像特點(diǎn)有關(guān)。超聲可以抵近檢查，反映更多結(jié)構(gòu)改變細(xì)節(jié)信息，而X線透射效果好，可以反映更豐富的層次表現(xiàn)[6]。

超聲在急性骨髓炎診斷中有一定的比較優(yōu)勢，小兒的骨膜附著比較松，早期的炎性液體容易穿透骨皮質(zhì)，采用超聲檢查可及早發(fā)現(xiàn)這一病理改變，彌補(bǔ)了X線檢查對(duì)軟組織病變判斷不足的缺陷。超聲還可用于定位，并進(jìn)行監(jiān)視，指導(dǎo)穿刺，還可作為隨訪的工具，評(píng)價(jià)療效。當(dāng)然，需注意的是，超聲分辨率較低，僅限于骨干骺端骨髓炎，而本研究中患兒的脊髓炎不僅僅局限于此，結(jié)果顯示超聲僅能顯示20項(xiàng)骨質(zhì)破壞、0項(xiàng)骨膜與皮質(zhì)破壞，遠(yuǎn)低于CT。當(dāng)然，需注意的是，急性骨髓炎早期并無明顯的骨皮質(zhì)增厚表現(xiàn)，炎細(xì)胞滲出、水腫是主要病理改變，超聲可滿足需求，部分因炎性介質(zhì)釋放出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，起病之初較模糊，邊界逐漸清楚并局限化，超聲可用于定位骨破壞區(qū)，進(jìn)行跟蹤診斷[7]。

X線是進(jìn)行骨病診斷的必要方法，快捷方便、費(fèi)用低廉，近年來數(shù)字化X線成像系統(tǒng)發(fā)展迅速，能夠減少檢查的放射劑量，提高成像質(zhì)量，利用后處理技術(shù)，提高X線檢查的價(jià)值。但需注意的是，X線對(duì)于患病區(qū)域的軟組織病變分辨能力不足，這與軟組織病變結(jié)構(gòu)改變表現(xiàn)為局限性、多樣化有關(guān)，容易導(dǎo)致延誤治療[8-9]。有前瞻性調(diào)查顯示絕大多數(shù)骨髓培養(yǎng)確診的骨髓炎患兒在發(fā)病3周內(nèi)接受X線檢查診斷骨質(zhì)改變率不足80%，本研究中僅檢出15項(xiàng)骨質(zhì)改變。X線不適合作為早期診斷方法。

CT是診斷骨改變的重要方法，近年來低劑量掃描技術(shù)發(fā)展迅速，提高了家屬的檢查意愿。CT不僅可用于發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)改變，還可分析水腫等軟組織病變、骨膜與皮質(zhì)改變[10-11]。需注意的是，受限于技術(shù)特點(diǎn)，對(duì)于早期水分子運(yùn)動(dòng)較活躍骨膜反應(yīng)，CT無法準(zhǔn)確的顯示。CT最大的優(yōu)勢在于能夠顯示髓內(nèi)與軟組織的氣體，及早發(fā)現(xiàn)骨盆、脊柱等特殊部位的骨髓改變，對(duì)骨皮質(zhì)的侵蝕、破壞診斷效果甚至優(yōu)于MRI[13]。本研究中，CT檢出圓形類圓形骨破壞、特殊形態(tài)骨破壞等骨質(zhì)改變表現(xiàn)37項(xiàng)，還發(fā)現(xiàn)了骨膜與皮質(zhì)改變表現(xiàn)11項(xiàng)，主要為骨膜增厚、局限性改變，是炎癥因子刺激骨膜所致，CT對(duì)骨膜的改變檢出率遠(yuǎn)高于超聲、X線，可作為治療方式選擇的依據(jù)[14]。需注意的是，CT價(jià)格較昂貴，同時(shí)對(duì)早期骨膜、髓腔改變?nèi)菀资芩肿舆\(yùn)動(dòng)影響，可能不及MRI[15]。

綜上所述，超聲診斷和X線、CT均可用于小兒急性骨髓炎的診斷，CT獲得的信息更多。從診斷效用、普及性、家屬接受度等因素考慮，三種方式各有優(yōu)劣，可聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)。

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