與巨額財政投入相伴的，是衛(wèi)生總費用的迅速上漲。居民實際自付費用也增加了，“醫(yī)保報銷的費用不足以抵消增加的費用”。

“分級診療這個方向肯定是對的，但短期內(nèi)馬上下沉到社區(qū)并不容易，因為家庭醫(yī)生還是比較缺?！?/p>

“只要醫(yī)院還在創(chuàng)收，所有改革成效都會被抵消掉?！?/p>

“怎么保證醫(yī)務(wù)人員有合理的收入，這個很重要，畢竟醫(yī)生是醫(yī)改主體?！?/p>

南方周末記者 柴會群 譚暢

南方周末實習(xí)生 鄭可書

2018年是新醫(yī)改推進的第十年。2009年3月，以中共中央、國務(wù)院公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》為標(biāo)志，新一輪醫(yī)改正式啟動。

2016年8月，在時隔20年后召開的最高規(guī)格的全國衛(wèi)生與健康大會上，中共中央總書記習(xí)近平強調(diào)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進入深水區(qū)，到了啃硬骨頭的攻堅期。

作為一項世界性難題，中國的新醫(yī)改取得了哪些成績，還有什么不足，民眾獲得感如何？南方周末記者采訪了全國兩會部分代表委員和相關(guān)專家，對過去9年的新醫(yī)改進行了回顧和梳理。

代表委員：醫(yī)改“永遠在路上”

新醫(yī)改啟動時，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，切實緩解‘看病難、看病貴”的近期目標(biāo)，和“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標(biāo)。

9年過去了，兩個目標(biāo)的實現(xiàn)程度如何？被問及這個問題時，全國政協(xié)委員、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理吳明表示“太難回答”。

“10年了，（有人會問）抗戰(zhàn)都勝利了，你們到底做了什么？”吳明說，“（我們）確實在做，包括公共衛(wèi)生之類，那都是世界上獨一無二的……還有大范圍的公共健康干預(yù)，那都是別的國家做不到的。”

吳明認(rèn)為，一方面，醫(yī)改9年來取得了很大成效，比如建立了全世界最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，在制度層面實現(xiàn)了十幾億人的全覆蓋；但另一方面，醫(yī)改所要解決的問題是幾十年長期積累的，涉及方方面面，影響因素眾多，解決起來還需要一個過程。

全國政協(xié)委員、北京市衛(wèi)計委原主任方來英認(rèn)為，新醫(yī)改“當(dāng)然成功”。不過，他用“永遠在路上”來形容醫(yī)改進程，“還有許多問題亟待解決”，“歷史仍然是螺旋前進的”。

全國人大代表、丹東市第一醫(yī)院副院長金京哲也認(rèn)為，醫(yī)改“永遠在路上”。他說，“看病貴、看病難”問題已在很大程度上得到解決，因病致貧現(xiàn)象比以前少了，但也還存在一些問題，如公立醫(yī)院如何保證公益性，如何讓最底層的老百姓花最少的錢治好病。

2018年3月2日下午，全國政協(xié)十三屆一次會議大會新聞發(fā)言人王國慶在回答記者提問時，肯定了新醫(yī)改取得的成績，也坦承面臨很多問題和難題，如“看病難、看病貴”問題還沒有根本解決，很多社區(qū)醫(yī)院還沒有成為“身邊的醫(yī)院”，過度用藥現(xiàn)象依然存在，騙取國家醫(yī)保資金事件時有發(fā)生。

“老百姓的獲得感是有的?！北本┐髮W(xué)中國健康發(fā)展研究中心主任李玲長期研究醫(yī)改問題，她在接受南方周末記者采訪時認(rèn)為，新醫(yī)改取得了不少成果，特別是新農(nóng)合推動后，對農(nóng)民的就醫(yī)改善比較大；但對比政府財政投入的力度，這種獲得感“還有距離”。

對于“看病難”，李玲認(rèn)為主要還是體現(xiàn)在看病“無序”上，“搞不清楚去找誰看，一有病直奔最好的醫(yī)院，找最好的大夫，肯定難?！倍翱床≠F”主要是因為醫(yī)療費用上升速度太快，雖然報銷比例在增加，但老百姓的個人負(fù)擔(dān)仍在加重。

李玲特別提到春節(jié)前傳播甚廣的《流感下的北京中年》一文，“（作者）就是我們北大的畢業(yè)生，在金融機構(gòu)工作，年薪非常高，就因為一場流感被打回原形?！崩盍嵴f，“那個文章讓整個中等收入群體人心惶惶，沒有安全感了?！?/p>

政府投入加大病人負(fù)擔(dān)未減

9年前的新醫(yī)改，是在“政府投入嚴(yán)重不足”的輿論背景下啟動的。

據(jù)公開報道，新醫(yī)改啟動后，政府加大財政投入力度，三年內(nèi)計劃新增財政投入8500億元人民幣，其中主要用以補供方（即醫(yī)療機構(gòu)）。醫(yī)改前四年，政府財政對醫(yī)療衛(wèi)生的累計投入達2.24萬億元。

此外，2016年，由世界銀行牽頭對中國所做的一份醫(yī)改研究報告（以下簡稱“世行醫(yī)改報告”）顯示，2000年以來，政府公共財政對衛(wèi)生投入的增長率高達15%以上，遙遙領(lǐng)先于包括美國、日本、英國等在內(nèi)的42個國家和地區(qū)。醫(yī)療衛(wèi)生支出占政府財政總支出的比重，從2010年的6%提高到2015年的6.8%。

而對于“政府投入”如何定義，學(xué)術(shù)界存有分歧。醫(yī)改研究專家、中國社科院研究員朱恒鵬曾撰文認(rèn)為，中國龐大的社會醫(yī)療保險屬于強制繳納且?？顚Ｓ?，與稅收并無本質(zhì)區(qū)別，理應(yīng)與政府的財政支出一起計入醫(yī)療公共投入。

按照朱恒鵬的計算方式，中國的公共衛(wèi)生投入并不低。以2007年為例，政府財政對衛(wèi)生服務(wù)的投入占衛(wèi)生總費用的比例不到20%，但如果計入醫(yī)保等社會支出，公共衛(wèi)生總支出則占到衛(wèi)生總費用的一半以上。

據(jù)朱恒鵬介紹，新醫(yī)改前8年政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的財政總投入為8.7萬億，加上醫(yī)保，公共衛(wèi)生的總投入達15萬億。他在一篇文章中寫道：“中國政府對于醫(yī)改的投入不是太少，而是太多了?！?/p>

與巨額公共投入相伴的，是衛(wèi)生總費用的迅速上漲。國家衛(wèi)計委的數(shù)據(jù)顯示，2016年全國衛(wèi)生總費用為4.6萬億元，占GDP的6.2%。這一比例仍遠低于美國（18%），但已超過新加坡和香港地區(qū)。而美國的醫(yī)療被世界銀行行長金墉認(rèn)為并不成功，其醫(yī)療支出中30%-40%的費用都是不必要，甚至是有害的。

世行醫(yī)改報告稱，過去二十多年間，中國衛(wèi)生總支出增長至原來的14倍，年均增長超過17%，大大超過同期GDP增幅。報告稱，如果不進行深化改革，到2035年，中國的衛(wèi)生支出占GDP的比重將達9%以上。

“上升得實在太快了，太可怕了，”李玲說，“醫(yī)療費用是社會成本，從美國的教訓(xùn)可以看出來，醫(yī)療費用上升這么快，經(jīng)濟增長的成果都被它吞噬掉了?！?/p>

世行醫(yī)改報告還指出，雖然自付費用在衛(wèi)生總費用中的比重從2001年的60%大幅下降到2014年的31%，但因為衛(wèi)生總費用的上升，“實際自付費用也增加了”，“醫(yī)保報銷的費用不足以抵消增加的費用”。

朱恒鵬的研究也顯示，農(nóng)村居民個人自費的醫(yī)療費用、醫(yī)療保健費用（包括自費買藥、買保健品等）占家庭消費總支出的比重，從2009年的7.2%提高到2017年的9.2%；城市居民的費用比重雖經(jīng)歷了一次下降（2009年-2013年），但2016年又恢復(fù)到了2009年的自費負(fù)擔(dān)水平。

“控費”成為新醫(yī)改后期的重要內(nèi)容。2015年10月，國家衛(wèi)計委、國家發(fā)改委等五部門專門下發(fā)文件，要求控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用的不合理增長，并將其作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)。2017年4月，國家衛(wèi)計委等七部門發(fā)文，要求2017年全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用的平均增長幅度控制在10%以下。

5億家庭醫(yī)生爭議背后：分級診療尚未實現(xiàn)

2017年12月，新華社一則“我國超5億人有了家庭醫(yī)生”的消息，使得“家庭醫(yī)生”一詞更廣泛地進入公眾視野。

在新醫(yī)改中，建立分級診療體系、實現(xiàn)有序就醫(yī)是一項重要任務(wù)。而家庭醫(yī)生被認(rèn)為是實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵。

家庭醫(yī)生也被稱為全科醫(yī)生。在英、美等發(fā)達國家，民眾大都有自己的家庭醫(yī)生，后者被形容為民眾的“健康守門人”，同時對政府控制醫(yī)療費用也至關(guān)重要——病人看病首先要找家庭醫(yī)生，只有病情嚴(yán)重時才到醫(yī)院，且須經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。全國政協(xié)委員、北京西苑醫(yī)院副院長徐鳳芹告訴南方周末記者，國外的一些大醫(yī)院就沒有門診。

“分級診療是中國人原創(chuàng)的，國外學(xué)的我們，農(nóng)村的赤腳醫(yī)生，城市里的廠醫(yī)，其實就相當(dāng)于現(xiàn)在的家庭醫(yī)生，”李玲說，“咱們自己把它丟了?！?/p>

過去，在市場化導(dǎo)向下，中國曾經(jīng)的分級診療體系被打破，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力嚴(yán)重削弱，民眾無論大病小病都習(xí)慣到醫(yī)院特別是大醫(yī)院看，形成“大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門可羅雀”的狀況。新醫(yī)改的初衷之一，就是強化基層醫(yī)療機構(gòu)，進而重建分級診療體系。

在新醫(yī)改中，基層醫(yī)療機構(gòu)曾推行“收支兩條線”改革，即醫(yī)院收入全部上收政府，開支則由財政撥款，由此保證醫(yī)療行為不受經(jīng)濟利益影響，讓醫(yī)生專心看病。但據(jù)一位當(dāng)年深度參與新醫(yī)改討論的專家介紹，推行收支兩條線后，因為在實踐中“管得過死”，醫(yī)生的積極性沒有被充分調(diào)動起來，反而有更多患者往大醫(yī)院跑。

“醫(yī)生干多少活都拿這么多錢，他（她）有積極性嗎？而且多跟病人接觸的話還有醫(yī)患矛盾，所以醫(yī)生在這種情況下能不看就不看，能看輕的就看輕的，稍微重一點就告訴病人說對不起我看不了，說你別耽誤了，那病人一聽嚇?biāo)懒?，趕緊跑大醫(yī)院去了?！眳敲飨蚰戏街苣┯浾呓忉?。

醫(yī)院管理專家、原廣州軍區(qū)聯(lián)勤部研究員閻惠中認(rèn)為，收支兩條線推行不利的主要原因是醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革不到位?！笆丈先ト菀?，支出不好辦。發(fā)給醫(yī)生多少錢？標(biāo)準(zhǔn)不好定。把它100萬收上去了，給它50萬還是70萬？搞不下去了?！?/p>

徐鳳芹告訴南方周末記者，現(xiàn)在有的社區(qū)醫(yī)院已經(jīng)“開了口子”，試行績效制，不再搞收支兩條線。但有的病人還是喜歡到三甲醫(yī)院看，看完了再到社區(qū)醫(yī)院開藥，“社區(qū)醫(yī)生忙著開藥呢”，“（病人）血壓高了（社區(qū)醫(yī)生）控制不了了，又去三甲醫(yī)院了”。

不過，徐鳳芹也看到好轉(zhuǎn)的跡象。據(jù)其介紹，作為一家三甲中醫(yī)院，去年西苑醫(yī)院的門診量前所未有地下降了10%。徐鳳芹分析發(fā)現(xiàn)，門診量減少最大的是呼吸科，說明“看感冒的少了”，而“看心腦血管病的，看腫瘤的病人多了”，“三甲醫(yī)院干三甲醫(yī)院（該干）的事了”。而這種現(xiàn)象并非僅僅出現(xiàn)在西苑醫(yī)院。徐鳳芹介紹說，據(jù)不完全統(tǒng)計，北京市所有三甲醫(yī)院去年的門診量平均減少了12%。

“分級診療這個方向肯定是對的，但短期內(nèi)馬上下沉到社區(qū)并不容易，因為家庭醫(yī)生還是比較缺?！苯鹁┱軐δ戏街苣┯浾哒f。

公立醫(yī)院改革：逐利機制破除難

新醫(yī)改由三部分組成：醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)藥流通體制改革和醫(yī)療保障制度改革。其中，公立醫(yī)院改革被公認(rèn)為是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的重點和難點，主題是遏制“創(chuàng)收”。

“只要醫(yī)院還在創(chuàng)收，所有改革成效都會被抵消掉。”李玲對南方周末記者說。據(jù)她介紹，公立醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)收現(xiàn)象始于上世紀(jì)八十年代，當(dāng)時的大環(huán)境是改革開放初期，國家財政困難，醫(yī)療衛(wèi)生要為經(jīng)濟改革讓路，學(xué)校、醫(yī)院等都要創(chuàng)收，是特殊時期的一個短期政策，“后來學(xué)校都不創(chuàng)收了，只有醫(yī)院還在創(chuàng)收”。

醫(yī)院創(chuàng)收主要是通過將醫(yī)生開單與個人收入相掛鉤作為手段。1988年5月17日，原衛(wèi)生部機關(guān)報《健康報》頭版頭條刊文認(rèn)為，“創(chuàng)收提成”是提高醫(yī)務(wù)人員待遇的可行辦法。廣東省衛(wèi)生廳原副廳長廖新波認(rèn)為，公立醫(yī)院創(chuàng)收提成的“號角”是從這里吹響的。

新醫(yī)改啟動之初，公立醫(yī)院的創(chuàng)收提成機制已經(jīng)運行了20年。而公立醫(yī)院如何改革，也成為新醫(yī)改面臨的焦點問題。

據(jù)前述不愿透露姓名的醫(yī)改研究專家透露，新醫(yī)改啟動前，也曾打算在公立醫(yī)院中實行收支兩條線，但受到醫(yī)院特別是大醫(yī)院的反對，而政府能否負(fù)擔(dān)大醫(yī)院的開支也是問題。最終，收支兩條線改革僅在基層醫(yī)療機構(gòu)中實施。

2015年4月，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會議首次提出“破除公立醫(yī)院逐利機制”?！督?jīng)濟日報》評價此舉為“直指公立醫(yī)院改革的核心”，是“解決群眾‘看病難、看病貴的關(guān)鍵”。

而在李玲看來，實踐中破除公立醫(yī)院逐利機制的主要動作是，取消醫(yī)院的藥品加成。但此舉只是取消了“以藥養(yǎng)醫(yī)院”，在醫(yī)生層面上沒有變，公立醫(yī)院的逐利機制也沒有變，“開藥的是醫(yī)生，而醫(yī)生那支筆的激勵機制并沒有變，藥品回扣照樣存在，同時檢查費用上去了”。

據(jù)李玲介紹，藥品加成政策從上世紀(jì)50年代時就有了，醫(yī)院通過藥品加價15%來彌補各種成本，但到上世紀(jì)80年代之前醫(yī)院都沒有開大藥方，因為那個時候的醫(yī)院是真正的公立醫(yī)院，運營是由財政保障的。

薪酬改革：多少才算合理？

為破除公立醫(yī)院逐利機制，相關(guān)部門明令嚴(yán)禁醫(yī)院給科室和醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

在李玲看來，在強大的利益驅(qū)動機制作用下，這樣的措施起不了多大作用。

她認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該由國家養(yǎng)起來，收入要遠高于公務(wù)員，這樣在看病的時候才不會想著開這個藥能賺多少錢，做這個檢查能賺多少錢。

據(jù)閻惠中觀察，通過近幾年來的醫(yī)改，醫(yī)院“開單提成”的問題“解決了一點”，但還沒有根本上改觀?！搬t(yī)院變成不給具體開單的醫(yī)務(wù)人員提成了，但是給所有開單的醫(yī)務(wù)人員提成，從總收入中給大家發(fā)績效。”

閻惠中認(rèn)為，公立醫(yī)院改革中最難的就是醫(yī)務(wù)人員薪酬改革，目前這項改革還沒有真正啟動，最主要的問題是收入標(biāo)準(zhǔn)不好定。他認(rèn)為，普通醫(yī)務(wù)人員與技術(shù)骨干之間的收入差距已經(jīng)拉得很大?！袄蠈＜夷憬o他多少錢？給多了政府拿不出，給少了他不干?！?/p>

在閻惠中看來，雖然很多醫(yī)生仍說待遇低，但仔細(xì)算的話不算低?！艾F(xiàn)在一個小醫(yī)院招聘專家登廣告，也是年薪幾十萬、上百萬?！?/p>

5年前，山東省立醫(yī)院手術(shù)室護士長李亞男（化名）被深圳港大醫(yī)院以年薪40萬元的高薪“挖走”，還上了報紙。不過，據(jù)李亞男介紹，5年之后，無論在深圳還是濟南，她的年薪水平都已失去競爭力。

醫(yī)務(wù)人員目前的薪酬怎樣？吳明認(rèn)為，在公立醫(yī)院已經(jīng)不是太大的問題，但在基層還是最大的問題。“（基層醫(yī)務(wù)人員）激勵上不去的話，病人就算下去了，醫(yī)生也會把病人推上去?！?/p>

方來英則表示“很難評價我們醫(yī)務(wù)人員的水平”，“我覺得我工資也低，”他說，“這種問題你問我不成，因為北京是一個很特殊的城市?！?/p>

徐鳳芹告訴南方周末記者，西苑醫(yī)院2017年實行了新的績效考核辦法，醫(yī)生的獎金收入完全不跟科室收入掛鉤。2017年醫(yī)院的總收入基本上與上年持平，而過去每年都是兩位數(shù)增長。徐鳳芹擔(dān)心，因為醫(yī)院收入沒增加，如果國家不補的話，2018年可能就漲不了工資。而往年醫(yī)生的收入是隨著醫(yī)院總收入的增長而上漲的。

徐鳳芹對北京即將開展的醫(yī)院薪酬制度改革非常關(guān)心，“怎么保證醫(yī)務(wù)人員有合理的收入，這個很重要，畢竟醫(yī)生是醫(yī)改主體。”她說。