周田田+陳自洋+于淑俠+張紹剛

[摘要]目的 觀察利多卡因?qū)︻i淋巴結結核切除術患者圍術期應激反應及免疫功能的影響。方法 選取2016年8月～2017年6月在我院擇期行頸淋巴結結核切除術患者60例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為利多卡因組（L組）和對照組（C組）。L組氣管插管前10 min給予負荷劑量利多卡因1.5 mg/kg，隨后以1.5 mg/（kg·h）的速度泵注至術畢；C組持續(xù)泵入等容量的生理鹽水。記錄麻醉誘導前30 min（T0）、手術開始后1 h （T1）、術畢即刻（T2）及術后6 h （T3）的MAP、HR；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定T0～T3時血清去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）及皮質(zhì)醇（Cor）濃度；采用流式細胞儀檢測T0～T3時T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值）及NK細胞的百分比。結果 T1～T3時兩組MAP、HR水平及血清NE、E、Cor濃度明顯高于T0時，且C組明顯高于L組（P<0.05）。T1～T3時，兩組的CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+明顯低于T0時，且C組明顯低于L組（P<0.05），T1～T3時，兩組的NK細胞水平明顯高于T0時，且L組明顯高于C組（P<0.05）。結論 靜脈泵注利多卡因可有效抑制頸淋巴結結核切除術患者圍術期應激反應，減少對細胞免疫功能的影響。

[關鍵詞]利多卡因；頸淋巴結結核；應激反應；免疫功能

[中圖分類號] R522 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（c）-0060-04

The influence of Lidocaine on the perioperative stress reaction and immunologic function in patients undergoing cervical lymph node tuberculosis resection

ZHOU Tian-tian1 CHEN Zi-yang2 YU Shu-xia1 ZHANG Shao-gang1

1.Department of Anesthesiology，Affiliated Nanjing Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Nanjing Traditional Chinese Medicine University，Jiangsu Province，Nanjing 210014，China；2.Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu Province，Nanjing 210029，China

[Abstract]Objective To observe the influence of Lidocaine on the perioperative stress response and immunologic function in patients undergoing cervical lymph node tuberculosis resection.Methods Sixty patients scheduled for cervical lymph node tuberculosis resection from August 2016 to June 2017 in our hospital were selected.The patients were divided into Lidocaine group （group L） and control group （group C） according to the random number table method，and there were 30 patients in each group.Group L was administered 1.5 mg/kg bolus dose of Lidocaine before 10 min tracheal intubation，followed by 1.5 mg/（kg·h） infusion until the end of operation while group C was continuously pumped the equal capacity of normal saline.MAP，HR were recorded before 30 min anesthesia induction （T0），after 1 h operation initiation（T1），immediately after operation （T2），after 6 h operation （T3）.Enzyme-linked immunosorbent assay was used to detect norepinephrine （NE），epinephrine （E），cortisol （Cor） at T0-T3.Flow cytometry was used to detect T lymphocytes （CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+） and NK cells at T0-T3.Results Compared to those at T0，MAP，HR and stress hormones （NE， E， Cor） in both groups were significantly increased at T1-T3 （P<0.05），which was more significant in group C than that of group L（P<0.05）.The level of CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+ at T1-T3 were significantly lower in both groups，and the levels in group C were obviously lower than those in group L （P<0.05）.The level of NK cells was higher at T1-T3 in both groups，the level in group L was obviously higher than those in group C （P<0.05）.Conclusion Intravenous infusion of Lidocaine can suppress perioperative stress reaction effectively and reduce the influence on immunologic function of cell.endprint

[Key words]Lidocaine；Cervical lymph node tuberculosis；Stress reaction；Immunologic function手術創(chuàng)傷、麻醉可引起患者圍術期神經(jīng)免疫內(nèi)分泌功能紊亂，抑制機體免疫功能，對患者預后產(chǎn)生不利影響[1]。而頸淋巴結結核患者術前多存在免疫功能低下和紊亂，尤其是T淋巴細胞相關的細胞免疫在其中發(fā)揮重要作用[2]。研究顯示，頸淋巴結結核患者術后常伴隨T淋巴細胞功能低下[3-4]，不利于患者術后快速康復，因此，改善此類患者圍術期應激反應及免疫抑制對促進患者的術后康復有重要意義。利多卡因是臨床常用的局部麻醉藥，不僅具有鎮(zhèn)痛、抗心律失常的作用，近年來研究發(fā)現(xiàn)利多卡因具有調(diào)控應激反應及免疫系統(tǒng)功能的作用[5-6]。研究表明，靜脈注射利多卡因可減輕氣管插管及拔管期的心血管應激反應，改善患者預后[7-8]。本研究主要觀察利多卡因?qū)︻i淋巴結結核切除術患者圍術期應激反應及免疫功能的影響。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月～2017年6月在我院擇期全身麻醉下行頸淋巴結結核切除術的患者60例，性別不限，采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為兩組，每組30例。利多卡因組（L組）：男18例，女12例；年齡19～54歲，平均（38.2±5.3）歲；ASA Ⅰ級17例，ASA Ⅱ級13例；BMI為（22.5±1.7）kg/m2；手術時間（90.2±8.9 ）min。對照組（C組）：男17例，女13例；年齡18～55歲，平均（36.7±4.8）歲；ASA Ⅰ級19例，ASA Ⅱ級11例；BMI為（21.8±1.3）kg/m2；手術時間為（92.3±9.3）min。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。排除標準：術前嚴重心肺功能、肝腎功能障礙者；術前有內(nèi)分泌及免疫功能紊亂者；長期服用激素類藥物及免疫抑制劑者；術前有利多卡因過敏史者。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者術前常規(guī)禁飲禁食8 h，入室前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉 0.1 g、阿托品0.5 mg。入室開放靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，常規(guī)監(jiān)測 ECG、SpO2、IBP。L組于氣管插管前10 min給予負荷劑量利多卡因1.5 mg/kg，隨后以1.5 mg/（kg·h）速度泵注至術畢，C組以相同速率泵注等量生理鹽水。麻醉誘導： 咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg及順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管后接麻醉機行機械通氣，設定VT 8～10 ml/kg，I∶E=1∶2，維持PETCO2 35～45 mmHg。切皮前靜注芬太尼3～4 μg/kg，麻醉維持：丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min） 和順式阿曲庫銨0.06～0.10 mg/（kg·h），維持目標血流動力學不超過基礎值±20，BIS值維持在45～60。手術結束后，待患者清醒，自主呼吸恢復后拔除氣管導管，送至PACU，面罩吸氧并常規(guī)監(jiān)測，待改良Aldrete評分≥9分[9]返回病房。

1.3觀察指標

記錄麻醉誘導前30 min（T0）、手術開始后1 h （T1）、術畢即刻（T2）及術后6 h （T3）的MAP、HR；同時抽取非輸液側肘靜脈血，采用ELISA法測定各時點去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）濃度，試劑盒購自法國DIACLONE公司，用BIO-RAD EVOLIS全自動酶免疫分析儀測定；采用流式細胞儀（FACS CantoⅡ型，美國BD公司）測定檢測T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值）及NK細胞的百分比。

1.4統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計學軟件SPSS13.0分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，不同時點的比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者不同時點應激反應水平的比較

T1～T3時兩組MAP、HR水平明顯高于T0時，且C組明顯高于L組（P<0.05）；同時與T0時比較，T1～T3時血清NE、E、Cor濃度明顯升高，且C組明顯高于L組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者不同時點T細胞亞群及NK細胞水平的比較

與T0時比較，T1～T3時，兩組的CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平明顯降低，且C組明顯低于L組（P<0.05）；同時T1～T3時，兩組的NK水平明顯高于T0時，且L組明顯高于C組（P<0.05）（表2）。

3討論

淋巴結結核患者的復發(fā)及預后與免疫功能相關，圍術期許多因素均可影響頸淋巴結結核患者的免疫功能，麻醉及手術應激反應引起的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)非特異性的全身改變是影響免疫功能的主要因素[3]。圍術期各種傷害性刺激可誘發(fā)機體產(chǎn)生應激反應，表現(xiàn)為交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)的活化，血液中E、NE、Cor等應激激素水平迅速升高，從而導致血流動力學劇烈波動[10-11]。研究表明，過度應激反應可導致免疫功能的抑制，不利于患者術后早期康復[12]。

利多卡因是臨床常用的局部麻醉藥和抗心律失常藥，近年來利多卡因作為靜脈全身麻醉輔助藥物越來越多的被國內(nèi)外學者廣泛關注[5]。研究顯示，圍術期靜脈使用利多卡因可減輕患者的過度應激反應，利于患者術后早期康復[13]。本研究結果顯示，兩組患者術中及術后應激反應程度較術前均升高，L組有效降低了患者的HR、MAP水平，且應激激素NE、E及Cor濃度較C組明顯降低，提示靜脈輸注利多卡因可抑制頸淋巴結結核患者圍術期應激反應。然而，利多卡因?qū)︻i淋巴結結核患者免疫功能的作用尚不明確。endprint

細胞免疫在結核病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸中發(fā)揮重要作用，其效應細胞主要為T淋巴細胞亞群和NK細胞[14]。血液中T淋巴細胞亞群水平是決定細胞免疫強弱的主要因素之一。CD3+代表外周所有成熟T 淋巴細胞，可分為CD4+和CD8+兩個亞群，CD4+/CD8+比值恒定維持著細胞免疫的平衡；NK細胞是廣譜的殺傷細胞，其活性降低易致結核病復發(fā)[15]。研究顯示，應激反應可使大量兒茶酚胺通過腎上腺素受體介導的cAMP通路直接抑制NK細胞和T細胞活性[16]。前期的研究結果表明，右美托咪定及艾司洛爾可抑制結核患者圍術期過度應激反應，改善患者免疫功能[17，4]。本研究結果顯示，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平較術前均下降，提示圍術期患者出現(xiàn)了一定程度的免疫抑制；并且C組下降更顯著，且明顯低于L組；同時兩組患者的NK細胞水平較術前均升高，L組較C組升高明顯，顯示L組免疫保護作用更強，提示靜脈輸注利多卡因可減輕頸淋巴結結核患者圍術期的免疫抑制，在一定程度上可改善患者的免疫功能。其可能機制為靜脈注射利多卡因作用于神經(jīng)細胞膜Na+通道，導致其蛋白結構改變，從而使 Na+通道失活，閘門關閉而阻滯Na+內(nèi)流，抑制動作電位的產(chǎn)生，阻斷神經(jīng)傳導，抑制機體交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸對圍術期傷害性刺激的活化程度，減輕了患者的應激反應，從而減輕了對細胞免疫功能的抑制[18]。

綜上所述，利多卡因可有效抑制頸淋巴結結核切除術患者圍術期應激反應，從而減少對細胞免疫功能的影響，具有免疫調(diào)節(jié)作用，利于患者術后康復，為臨床提供了新選擇。

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（收稿日期：2017-12-11 本文編輯：許俊琴）endprint