劉芳， 楊文忠， 袁先宏， 楊星海

腎積水是胎兒泌尿道畸形最常見的影像學表現(xiàn)，其發(fā)病率目前尚無定論。據(jù)統(tǒng)計，胎兒泌尿道擴張的發(fā)生率超過1%，但隨訪研究發(fā)現(xiàn)有病理性改變者僅為1/500[1]。超聲作為最重要的產(chǎn)前檢測手段在胎兒腎積水的產(chǎn)前篩查中發(fā)揮著重要作用。本文搜集21例中重度腎積水患兒的產(chǎn)前超聲及MRI資料，并與患兒的隨訪資料和/或手術(shù)結(jié)果進行對照，探討兩種檢查方法對胎兒中重度腎積水的診斷價值。

材料與方法

1.研究對象

選取湖北省婦幼保健院2015年4月-2016年10月經(jīng)臨床診斷為中重度腎積水的胎兒21例，產(chǎn)前胎兒胎齡均為26周以上。21例胎兒中，2例引產(chǎn)，16例產(chǎn)后手術(shù)，3例定期隨訪。

2.檢查方法

超聲檢查使用彩色多普勒超聲診斷儀(Siemens Sequoia 512或Antares)，探頭頻率3.5～5.0 MHz，啟動胎兒保護模式，按常規(guī)產(chǎn)前系統(tǒng)篩查方法對胎兒進行檢查，測量并記錄橫切面腎盂的最大前后徑、腎實質(zhì)厚度及腎盂腎盞形態(tài)。中重度腎積水的超聲診斷標準為胎兒腎盂前后徑>15 mm，腎盞積液擴張呈花瓣狀或囊狀，腎實質(zhì)變薄不明顯或明顯變薄。

MRI檢查采用1.5T MR掃描儀(Siemens Magnetom Espree)及相控陣線圈。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位；腹部采用相控陣體表線圈覆蓋，掃描序列以T2WI為主，常規(guī)加T1WI及DWI掃描。產(chǎn)后患兒給予鎮(zhèn)靜劑后取仰臥位，常規(guī)MRI掃描后加泌尿系磁共振水成像(MRU)掃描。胎兒掃描序列：①半傅立葉單次激發(fā)快速自旋回波(half-Fourier acquisition single-shot fast spin-echo，HASTE)序列，層厚3 mm，層間距0.6 mm，TR 1200 ms，TE 168 ms，翻轉(zhuǎn)角150°，矩陣256×256；②真實穩(wěn)態(tài)進動快速成像(true fast imaging with steady precession，true FISP)序列，層厚3 mm，層間距0.6 mm，TR 4.3 ms，TE 1.7 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，矩陣256×256。掃描完成后將所有圖像傳至圖像存檔和傳輸系統(tǒng)(PACS)，由2名資深MRI診斷醫(yī)師進行單獨閱片，意見不一致時，通過協(xié)商達成一致意見。

胎兒MRI檢查于超聲檢查后48h內(nèi)進行。以手術(shù)結(jié)果為金標準，比較產(chǎn)前MRI和超聲結(jié)果的診斷符合率。

結(jié) 果

21例胎兒產(chǎn)前MRI均診斷為中重度腎積水。產(chǎn)前超聲診斷中重度腎積水19例；腹腔內(nèi)無回聲1例；羊水過少，建議MRI檢查1例。病因預測：產(chǎn)前MRI提示胎兒腎盂輸尿管狹窄13例(圖1)；后尿道梗阻2例；腎重復畸形3例；巨輸尿管積水3例。產(chǎn)前超聲提示腎盂輸尿管連接處狹窄6例；雙腎集合系統(tǒng)分離伴雙輸尿管擴張4例；重復腎伴輸尿管擴張2例；后尿道瓣膜1例。9例胎兒產(chǎn)后于本院行新生兒MRI檢查，其中7例提示腎盂輸尿管移行處狹窄，1例提示重復腎伴巨輸尿管積水，1例提示先天性巨輸尿管。9例均經(jīng)手術(shù)證實。2例引產(chǎn)，引產(chǎn)后尸檢結(jié)果證實1例為重復腎伴巨輸尿管積水并輸尿管開口異位(圖2)，另1例為一側(cè)腎先天性囊性發(fā)育不良伴巨輸尿管畸形(圖3)。7例于外院手術(shù)治療，其中4例證實為腎盂輸尿管移行處狹窄，1例為重復腎伴巨輸尿管積水、輸尿管末端囊腫(圖4)，1例為先天性巨輸尿管，1例為后尿道梗阻。3例定期隨診，其中1例(產(chǎn)前提示雙側(cè)腎積水)產(chǎn)后超聲隨訪發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎積水消失，另一側(cè)腎積水程度明顯減輕，腎盂前后徑為5 mm；其余2例患兒產(chǎn)后超聲隨訪仍提示重度腎積水。將產(chǎn)前MRI、超聲檢查結(jié)果分別與手術(shù)結(jié)果對照發(fā)現(xiàn)(3例無手術(shù)結(jié)果的病例不納入統(tǒng)計)：在病因預測中，11例腎盂輸尿管移行處狹窄超聲判斷正確3例，MRI判斷正確9例；3例先天性巨輸尿管積水超聲均判斷正確，MRI判斷正確2例，誤診1例；3例重復腎伴輸尿管擴張超聲判斷正確2例，MRI 3例；1例后尿道梗阻超聲及MRI均判斷正確，但MRI誤診1例。產(chǎn)前超聲的診斷符合率為50%(9/18)，產(chǎn)前MRI的診斷符合率為83.3%(15/18) 。

圖3 孕33周，引產(chǎn)尸檢結(jié)果證實左側(cè)先天性囊性發(fā)育不良腎伴左側(cè)先天性巨輸尿管。a) 產(chǎn)前胎兒冠狀面T2-HASTE序列顯示左腎體積增大，左腎實質(zhì)內(nèi)多個大小不等的囊狀高信號結(jié)節(jié)(箭頭)，伴左側(cè)輸尿管明顯擴張(箭)； b) 產(chǎn)前胎兒橫軸面T2-HASTE序列顯示左腎實質(zhì)內(nèi)多個大小不等的囊狀高信號結(jié)節(jié)(箭頭)，左側(cè)輸尿管明顯擴張(箭)； c ) 產(chǎn)前超聲顯示左腎增大伴多囊樣改變，左側(cè)輸尿管紆曲擴張(箭)。 圖4 患兒，女，2歲，產(chǎn)前超聲及MRI均診斷左側(cè)重復腎伴上組腎積水；產(chǎn)后手術(shù)證實左側(cè)重復腎并上組腎積水、左側(cè)重復腎上組腎輸尿管囊腫。a) 產(chǎn)后冠狀面 T2-HASTE序列顯示左側(cè)重復腎，上組腎實質(zhì)薄，上組腎、輸尿管擴張(箭)；b) 產(chǎn)后冠狀面 T2-HASTE序列顯示左側(cè)擴張的輸尿管末端見一囊性高信號灶(箭)； c) 產(chǎn)后B超顯示左側(cè)輸尿管明顯紆曲增寬(箭)。

討 論

1.胎兒腎積水的分類及表現(xiàn)

胎兒腎積水在臨床上可分為生理性腎積水和病理性腎積水。生理性腎積水多為輕度腎積水，據(jù)文獻報道[2，3]，約65%的胎兒腎積水是胎兒發(fā)育過程中因泌尿功能不夠完善而出現(xiàn)的一過性、生理性表現(xiàn)，可隨著個體的發(fā)育而自然消退。病理性腎積水多為中重度，是由泌尿系統(tǒng)梗阻性病變?nèi)缒I盂輸尿管連接處狹窄、輸尿管膀胱連接處狹窄、后尿道瓣膜等引起的，表現(xiàn)為腎盂腎盞不同程度的擴張、腎實質(zhì)變薄和腎臟體積增大等。梗阻性病變多數(shù)需出生后手術(shù)，而非梗阻性病變?nèi)绨螂纵斈蚬芊戳魉碌哪I積水則可進行保守治療，極少數(shù)需手術(shù)干預。本組21例患兒中，僅1例產(chǎn)前超聲診斷為雙腎盂腎盞積水擴張，腎盂直徑15 mm，產(chǎn)后隨訪發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎積水消失，另一側(cè)腎積水程度明顯減輕，腎盂直徑為5 mm。筆者認為該例產(chǎn)前雖已達到中重度腎積水的診斷標準，但仍屬生理性腎積水，其原因有以下幾種可能：①胎兒泌尿道對孕期激素的反應而導致暫時性的宮內(nèi)腎盂擴張；②胎兒產(chǎn)前尿量是產(chǎn)后的4～8倍，高尿流量可導致腎盂輸尿管暫時擴張[4]；③其他暫時性或功能性梗阻[5]。本組其余20例患兒經(jīng)引產(chǎn)或產(chǎn)后手術(shù)或隨訪證實為病理性腎積水，明確的病理性腎積水病因中(剔除2例僅隨訪病例)，以腎盂輸尿管移行處狹窄所占比例最大，為61.1%(11/18)；巨輸尿管積水次之，為16.7%(3/18)。梗阻部位不同，引起的腎積水表現(xiàn)不同：腎盂輸尿管連接處狹窄表現(xiàn)為腎盂擴張，輸尿管不擴張；先天性巨輸尿管是輸尿管功能性梗阻，表現(xiàn)為輸尿管中上段及腎盂的積水擴張；輸尿管膀胱連接處狹窄表現(xiàn)為腎盂輸尿管均擴張；后尿道瓣膜僅見于男性胎兒，表現(xiàn)為膀胱增大，可見“鑰匙孔征”，輸尿管擴張程度較重，而腎盂擴張程度較輕。

2.超聲診斷胎兒中重度腎積水的優(yōu)劣勢分析

超聲以其操作方便、費用低廉、實時、安全等優(yōu)點成為胎兒產(chǎn)前影像診斷的首選檢查方法[6]；除此之外，其在產(chǎn)后隨訪中重復性高，已成為評價腎積水預后及轉(zhuǎn)歸的有效臨床手段[7，8]。然而，超聲也有一定的局限性，如視野小、組織對比較差、易受脂肪組織干擾以及當羊水過少、產(chǎn)婦肥胖時圖像質(zhì)量較差。另外，超聲在胎兒泌尿道異常中的診斷亦存在不足：不能直接觀察梗阻的情況；對于腎盂輸尿管均擴張的病例不能明確判斷是由梗阻還是膀胱輸尿管反流造成的；雙側(cè)較嚴重梗阻病例往往伴腎功能的下降及喪失，胎兒無尿繼發(fā)孕婦羊水過少，不利于超聲診斷。本組3例重復腎伴巨輸尿管積水患兒，產(chǎn)前超聲均能正確診斷重復腎，但超聲漏診其中1例合并巨輸尿管積水伴輸尿管開口異位，僅報告腹腔內(nèi)無回聲。在本組已獲得明確腎積水病因的18例患兒中，產(chǎn)前超聲正確提示腎盂輸尿管移行處狹窄3例，先天性巨輸尿管3例，重復腎伴輸尿管擴張2例，后尿道瓣膜1例，其余病例均僅報告腎、輸尿管積水程度，未明確積水原因。

3.MRI診斷胎兒中重度腎積水的優(yōu)劣勢分析

MRI以其無放射性損害以及高組織分辨率等優(yōu)勢在活體胎兒的生長發(fā)育評價和先天發(fā)育畸形篩查中的應用越來越廣泛，是繼超聲之后又一個極具診斷價值的影像學技術(shù)。MRI能從冠狀面、矢狀面、橫軸面三個方位進行觀察，對胎兒的解剖顯示明顯優(yōu)于超聲，且不受母體羊水過少、皮下脂肪過厚等因素的影響。然而，由于其設備的特殊性，對于胎齡<3個月的胎兒應盡量避免MRI檢查；另外，對于胎動較劇烈的胎兒，其圖像質(zhì)量會受到明顯影響，難以達到較好的診斷效果。在產(chǎn)后隨訪中，結(jié)合MRU這一特殊成像技術(shù)，能更好的觀察腎積水的程度及梗阻部位，有助于腎積水病因的判斷。本文產(chǎn)前MRI檢查對于腎積水程度的判斷與超聲基本一致；此外，亦可對積水原因作出初步診斷，較超聲診斷符合率高。本組病例中，1例產(chǎn)前MRI診斷為雙腎重度積水的患兒，經(jīng)隨訪后一側(cè)腎積水消失，另一側(cè)積水程度明顯減低，提示為生理性腎積水；1例產(chǎn)前MRI診斷為多囊性腎發(fā)育不良合并巨輸尿管積水的病例經(jīng)手術(shù)證實為巨輸尿管積水，腎臟改變?yōu)槟I盂腎盞積水擴張而非多囊性腎發(fā)育不良。

綜上所述，超聲可用于胎兒泌尿系統(tǒng)異常的篩查，而MRI檢查能更好的提示腎積水病因，具有較高的臨床價值。

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