居勝紅， 宋彬， 張惠茅， 趙心明， 嚴福華

項目背景

隨著多層螺旋CT在臨床診療中的地位日趨顯著，以及CT圖像質量的逐漸提升，低劑量CT檢查被列入體檢項目中，導致偶然發(fā)現某種病變的概率大幅度提高。偶然發(fā)現(incidental findings)是指患者在健康體檢或進行針對臨床陽性指征的影像檢查時，發(fā)現與檢查目的無關的占位性病變。在缺乏臨床指導的情況下，對這些被稱為偶發(fā)瘤(incidentaloma)的占位性病變進行規(guī)范化管理的難度極大。偶發(fā)瘤會嚴重困擾醫(yī)生和患者，盡管這些病變大部分可能為良性，少數甚至沒有確切的臨床意義。由于醫(yī)患雙方均不愿意接受疾病的不確定性，即便偶發(fā)瘤被診斷為嚴重疾患的概率極小，雙方仍更傾向于對這些偶然發(fā)現進行進一步評估，以期更準確的了解其性質，繼而進行規(guī)范有效的臨床管理。

目前，日益增多的偶發(fā)瘤的評估和診斷需求是導致同期影像檢查增多的原因之一。盡管大部分偶發(fā)瘤為良性或沒有臨床意義，但仍有部分病變具有潛在惡性，因此當務之急是制定一套偶發(fā)瘤評估、治療的規(guī)范化指南。然而，由于不同地區(qū)、不同醫(yī)生對偶發(fā)瘤的處理措施不盡相同，在制定偶發(fā)瘤的診療標準規(guī)范時，需在合理的減少診療費用和降低患者風險間進行權衡，從而幫助患者減少因對良性或惰性病變的過度診斷、檢查所引起的潛在危險和一系列昂貴的后續(xù)醫(yī)療費用。

2006年，在美國放射學院(American College of Radiology，ACR)體部成像委員會的主持下，偶發(fā)病變委員會(Incidental Findings Committee，IFC)正式成立，委員會希望能像Fleischner學會制定肺結節(jié)方面的處理指南、超聲影像醫(yī)生學會制定甲狀腺結節(jié)和頸動脈成像方面的共識那樣為偶發(fā)瘤制定相應的診療指南。2010年，IFC以白皮書的形式，發(fā)表第一版腎臟、肝臟、腎上腺及胰腺的偶發(fā)瘤管理流程[1]。2017年，上述四個部位的偶發(fā)瘤管理流程第一次修訂版相繼出版。

內容介紹

在第一版白皮書中，IFC將腎臟偶發(fā)瘤分為囊性和實性，并據此制定了管理流程圖。腎臟偶發(fā)瘤大多數為良性囊腫，不需要進行臨床管理。但值得關注的是，大部分腎細胞癌也被偶然檢出，由于這類無臨床癥狀的患者處在發(fā)病早期，預后相對較好，因此，在評估偶發(fā)性腎臟腫塊時，不僅要考慮及早發(fā)現腎細胞癌的切實益處，更要了解臨床診療意義較小的腎臟良性腫瘤或小的惡性腫瘤所引起的潛在危害。第一版指導方案以發(fā)現腫塊的CT檢查為基礎，重點是聯合運用CT或MR平掃和增強掃描為腫塊定性，并在流程圖中加入定性的過程，以此將腎臟偶發(fā)腫塊分為實性、囊性及含脂腫塊三類，然后根據影像學表現的復雜程度，對不同類型的腫塊的保守管理、影像監(jiān)測、轉診處理或穿刺活檢提出指導建議[2]。盡管這一改進大大增加了管理流程的復雜程度，但卻更加符合臨床的實際操作流程。

在修訂版的白皮書中，管理腎上腺偶發(fā)瘤的最大挑戰(zhàn)，是正確地識別出相對少見的惡性病變、高功能腺瘤以及比例較大的、無明顯臨床癥狀且無需臨床治療和隨訪的良性病變[3]。對絕大多數短徑<1cm且具有明確良性影像學征象的腫塊，建議無需隨訪。而當良性影像學征象不明確時，則應根據腫塊的具體影像學特征、大小、生長情況及患者有無腫瘤病史進行初步分類，這在優(yōu)化腎上腺偶發(fā)瘤的臨床管理流程中尤為重要。對于無既往癌癥病史，短徑≥1cm且<4cm的腎上腺腫塊，需選擇專設的腎上腺CT掃描方案，以便對病變的密度及廓清特征進行進一步評估；同時通過短期隨訪監(jiān)測腎上腺腫塊的穩(wěn)定性，以確定進一步隨訪和干預的需求。由于腫塊惡性的幾率隨體積的增大而上升，因此對于短徑>4cm的腎上腺腫塊需要進行活檢及切除。與2010年的方案相比，此版白皮書推薦使用低劑量CT掃描作為腎上腺腫塊進一步定性的最佳檢查方案；更新雙能CT對于腎上腺病變定性方面的信息以及PET-CT和活檢對于腫瘤患者的診斷作用；并提倡針對偶然發(fā)現的腎上腺腫塊進行生物化學的評估。

此版白皮書針對肝臟部分的指導方案強調，在評估肝臟偶發(fā)病變時，需了解患者臨床病史的重要性[4]。在CT檢出肝臟偶發(fā)病變后，根據有無惡變的風險因素，將患者分為高風險和低風險兩類，通過進一步影像學檢查分析多個在臨床管理流程中具有指導作用的要素，并據此對不同類型患者所需的后續(xù)隨訪和干預流程進行細化。對于低風險患者中直徑<1cm以及直徑≥1cm但有明確的良性影像學特征的腫塊，不需要進一步隨訪；而對于具有可疑影像學特征和“快速充填”征象的腫塊，白皮書推薦使用MRI進行定期隨訪。在隨訪流程中與之前的影像學檢查結果進行比較有助于評價病變的轉歸、確定活檢的需求。

2010版胰腺囊性偶發(fā)瘤白皮書根據腫塊初診的大小進行初步分組，制定了多樣化的管理流程。對比第一版的處理方案，修訂版白皮書將與預后相關的患者年齡作為另一重要參考因素，并建議將所有無明確病理定性的偶發(fā)囊腫均假定為黏液性瘤[5]。修訂版對初版管理方案進行了后續(xù)的完善及更新，使之更貼合臨床實踐。值得注意的是，此版方案不僅制定了規(guī)范化的腫塊測量標準，還據此推出顯著“生長”的定義。雖然仍以腫塊的大小作為初步分組的依據，但對具體的分界值作出改動：對于<1.5cm的囊腫，推薦依據患者年齡進行次級分組，并將隨訪年限延長至9～10年以解決腫瘤生長時間框過長而導致的漏診；對于直徑在1.5～2.5cm間的腫塊，則將其是否與主胰管相通作為定性的重要標準，并根據新制定的腫塊生長的定義采取不同頻率和不同年限的隨訪策略，以便逐步篩除無需隨訪的良性或惰性腫塊；初診直徑>2.5cm并伴有高危特征的腫塊，推薦直接予以細針穿刺術明確腫塊性質以終止隨訪流程。對于年齡≥80歲的患者，建議根據腫塊的大小、患者的整體情況及意愿進行酌情處理。

意義

腹部偶發(fā)病變管理流程的制定及不斷完善和改進的過程，能夠將散在的相關影像醫(yī)學、臨床醫(yī)學、流行病學研究成果中有關的科學證據集中起來，并將這些科學證據更快地應用于管理流程中，推動與臨床接軌。這些管理框架能夠突出那些亟待解決的臨床問題，從而為影像科醫(yī)生提供具體的研究方向，集中研究熱點。在管理流程不斷地改進和向臨床推廣的過程中，能夠切實優(yōu)化臨床路徑，減少部分不必要的檢查和隨訪，降低醫(yī)療負擔甚至不必要的風險(如有創(chuàng)治療和檢查)。白皮書中所提到的概念、術語、參數的規(guī)范化應用，會為復診患者的接診醫(yī)生提供更加準確的信息，提高隨訪過程的質量和效率。

中華放射學會腹部專業(yè)委員的翻譯工作

為了使國內影像工作者盡早了解、熟悉ACR偶發(fā)病變委員會白皮書的信息，結合國內放射科醫(yī)生的實際情況，中華放射學會腹部專業(yè)委員會20位影像專家組成工作組，分成4個小組，分別對4個臟器偶發(fā)病變的2017版管理流程進行了翻譯。每個小組推薦1名執(zhí)行組長、2名組長，執(zhí)行組長負責翻譯形成初稿，其他組長和成員對翻譯稿提出修改意見。為使4套管理流程的翻譯稿在符合原文的基礎上，形式上盡量達成一致，4個小組的翻譯稿匯總后做了進一步的修訂和整理，在一些關鍵詞匯的中文翻譯上，酌情進行了統(tǒng)一。我們希望通過對ACR偶發(fā)病變委員會白皮書的完整翻譯，推動這些管理流程在國內醫(yī)生中的普及和傳播，推動我國醫(yī)學影像診斷報告特別是在處理意見方面的規(guī)范化，并且為國內醫(yī)學工作者開展臨床研究提供參考，推動國內相關學會結合我國經濟、社會、醫(yī)療和流行病學的具體情況制定相應的疾病管理流程。

[1] Berland LL,Silverman SG,Gore RM,et al.Managing incidental findings on abdominal CT:white paper of the ACR incidental findings committee[J].J Am Coll Radiol，2010，7(10):754-773.

[2] Herts BR,Silverman SG,Hindman NM,et al.Management of the incidental renal mass on CT:a white paper of the ACR incidental findings committee[J].J Am Coll Radiol，2018，15(2):264-273.

[3] Mayo-Smith WW,Song JH,Boland GL,et al.Management of incidental adrenal masses:a white paper of the ACR incidental findings committee[J].J Am Coll Radiol，2017，14(8):1038-1044.

[4] Gore RM,Pickhardt PJ,Mortele KJ,et al.Management of incidental liver lesions on CT:a white paper of the ACR incidental findings committee[J].J Am Coll Radiol，2017，14(11):1429-1437.

[5] Megibow AJ,Baker ME,Morgan DE,et al.Management of incidental pancreatic cysts:a white paper of the ACR incidental findings committee[J].J Am Coll Radiol，2017，14(7):911-923.