王健， 張大江， 楊奇芳， 喬中偉， 柏梅

卵巢扭轉(zhuǎn)為常見急腹癥，發(fā)生于兒童者并不少見，約占總發(fā)病人群的15%[1]，20歲以下女性的發(fā)病率約為4.9/100000[2]。卵巢扭轉(zhuǎn)的常見癥狀包括下腹部疼痛、惡心和嘔吐，但這些表現(xiàn)多不具特征性；同時(shí)，兒童對癥狀的表達(dá)常不準(zhǔn)確，使發(fā)生于兒童的卵巢扭轉(zhuǎn)的臨床診斷尤為困難。卵巢扭轉(zhuǎn)的早期診斷及壞死評估，對臨床治療方案的制定，以及最大程度的保留卵巢意義重大。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的卵巢扭轉(zhuǎn)患兒的影像學(xué)表現(xiàn)，旨在探討影像學(xué)征象在該病的診斷及卵巢壞死評估中的價(jià)值。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院2009年10月-2015年9月期間經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的33例兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的臨床及影像學(xué)資料?；純耗挲g2天～14歲，平均6.4歲。28例患兒因腹痛就診，表現(xiàn)為突發(fā)劇痛或陣發(fā)性間歇性疼痛，部分伴嘔吐癥狀；1例僅出現(xiàn)腹瀉癥狀；1例僅出現(xiàn)嘔吐癥狀；3例因產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔占位就診。

2.檢查方法和相關(guān)參數(shù)

33例患兒中，僅行CT平掃14例，行CT平掃+增強(qiáng)15例。使用GE Lightspeed 64層VCT，管電壓80～100 kV，管電流130 mA，掃描層厚5 mm，螺距1.375，球管轉(zhuǎn)速0.4 s/r。掃描范圍自肝下緣至盆底。采用高壓注射器以流率0.7～2.0 mL/s自肘靜脈注入非離子型對比劑碘海醇(濃度300 mg I/mL，劑量1.5～2.0 mL/kg)，注射后50～68 s行CT增強(qiáng)掃描。原始圖像先行0.75 mm薄層重建，后使用多平面重建。

33例患兒中，僅行MRI平掃2例，行MRI平掃+增強(qiáng)8例。使用Siemens Magnetom Avanto 1.5T MR掃描儀。掃描范圍自肝下緣至盆底。掃描序列包括橫軸面T1WI(TR 436 ms，TE 9.3 ms)、抑脂T1WI(TR 700 ms，TE 9.4 ms)、抑脂T2WI(TR 2290 ms，TE 93 ms)和矢狀面抑脂T2WI(TR 3400 ms，TE 94 ms)。自肘靜脈手推非離子型對比劑釓雙胺(歐乃影，濃度0.5 mmol/mL，劑量0.2 mL/kg)，注入對比劑后10～15 s行橫軸面及矢狀面抑脂T1WI掃描(TR 700 ms，TE 9.4 ms)。其他掃描參數(shù)：層厚5 mm，層距1.5 mm，視野28 cm×28 cm，矩陣320×320，激勵(lì)次數(shù)2。

3.圖像分析及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

CT、MRI觀察的內(nèi)容包括：①病灶大小(附件區(qū)病灶最大徑)；②蒂樣突起征，病灶一側(cè)出現(xiàn)鳥嘴狀、管狀突起；③果盤征，增大的卵巢包膜下排列成一圈大小不等的類圓形囊性病變；④附件出血征，病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)高密度(平掃CT值50～100 HU)和/或抑脂T1WI上高信號并結(jié)合其他序列被認(rèn)定為出血[3]；⑤包膜下積液征，增大的卵巢包膜下出現(xiàn)新月形液體積聚；⑥偏心性壁增厚征，附件區(qū)囊性病變的囊壁呈光滑、偏心性增厚(測量壁的最大厚度)；⑦子宮患側(cè)移位征，子宮向病變的附件側(cè)偏移；⑧增強(qiáng)檢查觀察病灶實(shí)質(zhì)區(qū)、囊壁、分隔有無明顯強(qiáng)化。

按卵巢壞死與否將本組患者分為壞死組和非壞死組，兩組患者年齡、病灶大小及囊壁最大厚度的比較采用t檢驗(yàn)；其余影像征象的發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床、手術(shù)及病理

本組33例卵巢扭轉(zhuǎn)中，手術(shù)病理證實(shí)壞死23例，未壞死10例?；純耗挲g2天～14歲，發(fā)生于1歲以下者5例(5/33)，其中4例出現(xiàn)卵巢壞死。壞死組和未壞死組的患兒年齡分別為(5.9±4.4)、(7.5±4.3)歲。33例卵巢扭轉(zhuǎn)中，20例發(fā)生于右側(cè)，13例發(fā)生于左側(cè)。原發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)16例，繼發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)17例(繼發(fā)于卵巢囊腫11例，卵巢畸胎瘤6例)。

2.影像學(xué)表現(xiàn)

①卵巢增大，患側(cè)卵巢增大，常呈橢圓形或管狀改變(圖1、2)；最大徑3.0～10.6 cm，平均5.8 cm，最大徑≥5 cm的發(fā)生率為57.6%(19/33)。②蒂樣突起征，CT多平面重建圖或多方位的MRI圖像中可見到增大的卵巢一側(cè)果蒂樣突起結(jié)構(gòu)(圖3a)，該征象的發(fā)生率為39.4%(13/33)。③果盤征，增大的卵巢周邊出現(xiàn)一圈增大的濾泡(圖1、2)，本組9例出現(xiàn)此征象(9/33，占27.3%)。④包膜下積液征，卵巢包膜下新月形液性密度/信號影(圖2、3b)，本組此征象的發(fā)生率為9.1%(3/33)，且均出現(xiàn)在壞死組(3/23)。⑤附件出血征，病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)高密度和/或抑脂T1WI上呈高信號(圖3c、d)，本組20例出現(xiàn)此征象(20/33，占60.6%)，且均出現(xiàn)在壞死組(20/23)。⑥囊壁偏心性增厚征，附件區(qū)囊性病變，囊壁光滑、偏心性增厚(圖4)，此征象出現(xiàn)率為36.4%(12/33)；囊壁最大厚度為0.3～2.3 cm，最大厚度超過1 cm共9例。⑦子宮患側(cè)移位征，子宮向患側(cè)移位(圖5)，此征象的出現(xiàn)率為24.2%(8/33)。⑧無強(qiáng)化征，增強(qiáng)CT/MR檢查中，病灶實(shí)質(zhì)區(qū)、囊壁、分隔均無明顯強(qiáng)化(圖3、5)，此征象的出現(xiàn)率為85.7%(18/21)。

3.未壞死組與壞死組間各征象發(fā)生率的比較

壞死組與未壞死組間患兒年齡、病灶大小、是否伴發(fā)腫瘤、囊壁厚度及各影像征象的發(fā)生率的比較見表1。壞死組與未壞死組間僅附件出血征的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，其陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為100%、76.9%。

圖1 女，9歲，腹痛12h，術(shù)中見右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)540°，變黑、壞死。CT平掃示右側(cè)卵巢增大，卵巢周邊出現(xiàn)一圈大小不等的濾泡，呈水果盤樣改變(箭)。 圖2 女，11歲，右下腹痛3天，術(shù)中見左側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)720°，壞死。橫軸面抑脂T2WI示增大的左側(cè)卵巢周邊聚集一圈濾泡，卵巢左緣包膜下見新月形積液(箭)。圖3 女，2歲，陣發(fā)性腹痛10余天，術(shù)中見左卵巢畸胎瘤伴扭轉(zhuǎn)1080°，出血、壞死。a) 橫軸面CT增強(qiáng)掃描示病灶無明顯強(qiáng)化，病灶左緣突起呈蒂狀(箭)； b) 橫軸面CT平掃示病灶中央類圓形低密度影；病灶左緣高密度突起，CT值59HU；病灶右緣及前后緣見一“C”形液性密度影(箭)； c) 橫軸面抑脂T1WI示包膜下積液變成高信號；蒂樣突起顯示更清楚(箭)； d) 橫軸面抑脂T2WI示包膜下積液變成高低混雜信號；蒂樣突起顯示更清楚(箭)； e) 鏡下病理示脂肪神經(jīng)血管組織，部分區(qū)域見卵巢組織，并可見大片壞死、出血(×100，HE)。 圖4 女，9歲，左下腹痛伴惡心2天，術(shù)中見左側(cè)卵巢占位伴扭轉(zhuǎn)540°，表面暗紅，復(fù)位后顏色轉(zhuǎn)紅，未壞死，手術(shù)病理示囊性畸胎瘤。CT增強(qiáng)矢狀面重組示一橢圓形囊性病變，下壁光滑、呈偏心性增厚(箭)。 圖5 女，4歲，腹痛14h，術(shù)中見右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)180°，暗紅色，未壞死。CT增強(qiáng)顯示右側(cè)卵巢增大，強(qiáng)化不明顯(箭頭)；子宮向右側(cè)移位(箭)。

壞死組(n=23)未壞死組(n=10)t值χ2值P值年齡(歲)5.9±4.47.5±4.30.979-0.341附件大小(cm)6.2±2.45.0±1.21.931-0.063病灶超過5cm60.8%(14/23)50%(5/10)-0.3370.561壁厚度(mm)10.1±7.6(n=9)7.7±0.6(n=3)0.962-0.363最大壁厚超過1cm66.7%(6/9)100%(3/3)-1.3330.248蒂樣突起征43.5%(10/23)30%(3/10)-0.5300.466果盤征30.4%(7/23)20%(2/10)-0.3830.536附件出血征87.0%(20/23)0(0/10)-22.074<0.001包膜下積液征13%(3/23)0(0/10)-1.4530.231偏心性壁增厚征39.1%(9/23)30.0%(3/10)-0.2510.616子宮患側(cè)移位征21.7%(5/23)30%(3/10)-0.2590.611伴發(fā)腫瘤47.8%(11/23)60%(6/10)-0.4140.52無強(qiáng)化征93.3%(14/15)66.7%(4/6)-2.4890.115

討 論

1.兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的臨床特點(diǎn)

卵巢扭轉(zhuǎn)臨床上常表現(xiàn)為不同程度的下腹部疼痛(可呈急性、間隙性或進(jìn)行性)，多伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，附件區(qū)可觸及包塊，與其他類型急腹癥(如闌尾炎、美克爾憩室)難以鑒別。卵巢扭轉(zhuǎn)的診斷首選超聲檢查，但隨著CT在兒童急腹癥中的廣泛應(yīng)用，對于臨床診斷不明確的患者，CT往往成為其首選檢查方法；同時(shí)超聲診斷不明確者常會(huì)要求進(jìn)一步CT檢查。MRI具有良好的軟組織分辨率，且無電離輻射，常用于超聲診斷不明確的兒童患者。

卵巢扭轉(zhuǎn)的患兒年齡呈雙峰分布：<1歲和12歲左右[4]，分別與孕母生殖激素和月經(jīng)開始之前生殖激素的分泌相關(guān)[5]。本組病例中，<1歲的患兒共5例(5/33)，其中4例出現(xiàn)卵巢壞死，可能與嬰兒無法表達(dá)癥狀而延誤病情有關(guān)；另1例2個(gè)月大的患兒因腹脹、左下腹觸及腫物而就診，術(shù)中見左側(cè)卵巢囊腫，伴卵巢扭轉(zhuǎn)，卵巢顏色正常、未壞死。本組病例中12歲左右患兒未形成另一個(gè)高峰。

卵巢單側(cè)扭轉(zhuǎn)多見，好發(fā)于右側(cè)(右:左=3:2)，可能與乙狀結(jié)腸占據(jù)左側(cè)盆腔，以及受盲腸和末端回腸高活動(dòng)性的影響有關(guān)[6]。本組病例中，20例發(fā)生于右側(cè)，13例發(fā)生于左側(cè)，與文獻(xiàn)報(bào)道比例相仿。

按照病因分類，卵巢扭轉(zhuǎn)可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類。在兒童患者中，原發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)并不少見，這是因?yàn)閮和殉蚕的ぽ^長、盆腔體積相對較大、附件活動(dòng)度較大，當(dāng)發(fā)生劇烈運(yùn)動(dòng)、體位突然改變、輸卵管痙攣、腹腔內(nèi)壓力突然變化等情況時(shí)即可發(fā)生扭轉(zhuǎn)[7]。繼發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)常見于卵巢畸胎瘤和囊腫。本組病例中，繼發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)17例(17/33)，其中繼發(fā)于卵巢囊腫11例，卵巢畸胎瘤6例。

卵巢由雙重動(dòng)脈供血，即卵巢外側(cè)走行于卵巢懸韌帶的卵巢動(dòng)脈及卵巢內(nèi)側(cè)走行于卵巢韌帶的子宮動(dòng)脈卵巢支。卵巢動(dòng)脈起源于腹主動(dòng)脈，卵巢靜脈自卵巢發(fā)出呈蔓狀靜脈叢上行伴隨同側(cè)卵巢動(dòng)脈，走行于腹膜后，左側(cè)卵巢靜脈匯入左腎靜脈，右側(cè)卵巢靜脈直接匯入下腔靜脈。卵巢淋巴管與同側(cè)輸卵管及子宮基底部淋巴管匯合，并與同側(cè)卵巢靜脈伴行。卵巢血管蒂扭轉(zhuǎn)首先造成靜脈和淋巴回流受阻，此時(shí)卵巢水腫淤血，體積增大；當(dāng)血管蒂扭轉(zhuǎn)阻礙動(dòng)脈血流時(shí)，卵巢組織出現(xiàn)壞死。卵巢壞死與否對治療方案的選擇至關(guān)重要。如卵巢組織未壞死，可選擇介入或微創(chuàng)的方法使病變顯著縮小，卵巢失去造成扭轉(zhuǎn)的重力而自行解旋；也可選擇手術(shù)對扭轉(zhuǎn)血管蒂松解及對原發(fā)腫瘤的切除，從而保留卵巢的正常結(jié)構(gòu)和功能。如卵巢組織壞死，必須立即切除卵巢[6]，否則會(huì)引起腹腔出血、局部感染、腹膜炎，甚至危及生命。綜上所述，影像學(xué)對卵巢扭轉(zhuǎn)患者卵巢壞死的評估意義重大。

2.影像學(xué)表現(xiàn)

卵巢增大:5歲內(nèi)的正常兒童卵巢體積<1 cm2，青春期前體積<4 cm2。兒童附件最大徑>5 cm時(shí)，應(yīng)高度懷疑卵巢扭轉(zhuǎn)[4,8]。本組病例的附件最大徑3.0～10.6 cm，平均5.8 cm，最大徑≥5 cm的發(fā)生率為57.6%(19/33)；但壞死組與未壞死組間附件大小無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.063)，且以5 cm為界，附件最大徑≥5 cm的發(fā)生率在兩組間亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.561)。

蒂樣突起征:蒂樣突起征是卵巢血管蒂扭轉(zhuǎn)的直接征象，其包括增粗的卵巢血管，有時(shí)還含有擴(kuò)張的輸卵管。影像上常表現(xiàn)為鳥嘴狀突起，于CT多平面重組圖及多方位MRI圖像上顯示較好，本組病例中，13例顯示此征象(13/33，占39.4%)。

果盤征:因靜脈回流受阻，卵巢間質(zhì)內(nèi)壓升高，液體轉(zhuǎn)入未成熟的濾泡而形成的顯著增大的卵巢周圍濾泡，影像上表現(xiàn)為腫大的卵巢包膜下聚集的增大卵泡，呈水果盤樣改變。T2WI上顯示較敏感。本組病例的果盤征發(fā)生率為27.3%(9/33)。

包膜下積液征:隨著病情的進(jìn)展，卵巢包膜下聚集的卵泡發(fā)生破裂，此時(shí)影像上表現(xiàn)為卵巢包膜下新月形積液，稱為包膜下積液征，該征象常提示病情嚴(yán)重，壞死可能[9]。本組病例中此征象的發(fā)生率較低(3/33，占9.1%)，但3例均出現(xiàn)在壞死組。

附件出血征:卵巢扭轉(zhuǎn)最初的血流改變是靜脈受壓，閉塞不通，而動(dòng)脈繼續(xù)供應(yīng)，導(dǎo)致卵巢充血腫大，卵巢內(nèi)小血管可能破裂；如持續(xù)扭轉(zhuǎn)，動(dòng)脈受壓阻塞,致使卵巢缺血壞死，大血管破裂，此時(shí)影像上可觀察到出血征象。嚴(yán)重者卵巢或卵巢腫瘤發(fā)生破裂，出現(xiàn)腹盆腔積血。附件出血征表明扭轉(zhuǎn)的卵巢已經(jīng)從水腫、缺血轉(zhuǎn)向壞死[3]。本組33例患者中，20例顯示此征象(占60.6%)，且均出現(xiàn)壞死組(20/23)，壞死組(20/23)與未壞死組(0/10)間此征象的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。雖然附件出血和腹盆腔積血可出現(xiàn)在其他急性疾病中(如出血性卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥[10])，但如果結(jié)合卵巢增大、蒂樣突起等征象，診斷卵巢扭轉(zhuǎn)、壞死不難。

無強(qiáng)化征:卵巢血管蒂扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致卵巢動(dòng)靜脈閉塞，病灶實(shí)質(zhì)區(qū)、囊壁、分隔在CT/MRI增強(qiáng)上無明顯強(qiáng)化。本組病例的該征象出現(xiàn)率最高，達(dá)85.7%(18/21)，但相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示該征象不能鑒別卵巢是否壞死，與以往文獻(xiàn)認(rèn)為的卵巢動(dòng)靜脈血流的消失預(yù)示著卵巢壞死的觀點(diǎn)不太一致[6,11]。筆者推測可能與本組研究對象為兒童，而兒童盆腔容積相當(dāng)較大、卵巢扭轉(zhuǎn)以原發(fā)性多見、更易自行松解有關(guān)。

囊壁偏心性增厚征:繼發(fā)于卵巢囊性病變的扭轉(zhuǎn)，囊壁會(huì)出現(xiàn)光滑、偏心性增厚，主要是因?yàn)樵浇咏まD(zhuǎn)蒂的囊壁受力越大，囊壁腫脹增厚越顯著；而分界不清的扭轉(zhuǎn)蒂也會(huì)疊加到局部囊壁上[6]。本組病例中，該征象的出現(xiàn)率為36.4%(12/33)。Rha等[6]認(rèn)為囊壁最大厚度超過1 cm預(yù)示著卵巢壞死。而本組病例中囊壁最大厚度超過1 cm者共9例，壞死組6例、非壞死組3例，該征象在壞死組與未壞死組間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

子宮患側(cè)移位征:在卵巢扭轉(zhuǎn)病例中，卵巢系膜因扭轉(zhuǎn)、縮短，可牽拉子宮導(dǎo)致子宮向患側(cè)移位。本組病例中，該征象的出現(xiàn)率為24.2%(8/33)。該征象可鑒別卵巢扭轉(zhuǎn)和單純的附件區(qū)占位，因后者常推壓子宮，導(dǎo)致子宮向健側(cè)移位。

3.鑒別診斷

①急性腸套疊：臨床上多表現(xiàn)為腹痛，可伴便血、嘔吐等癥狀；多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，3歲以下多見；常為回-結(jié)腸型，CT、MRI上于右半結(jié)腸走行區(qū)可發(fā)現(xiàn)典型的“同心圓”征象。②急性闌尾炎：兒童最常見的急腹癥；CT平掃可顯示闌尾增粗、壁增厚，60%可見闌尾腔內(nèi)高密度糞石，且周圍脂肪間隙可模糊，甚至局部包裹、膿腫形成；CT增強(qiáng)可見增厚的腸壁、炎性肉芽腫及膿腫壁明顯強(qiáng)化，與卵巢扭轉(zhuǎn)的無強(qiáng)化或弱強(qiáng)化易于鑒別。③卵巢來源的腫瘤性病變：兒童最常見的卵巢腫瘤性病變包括囊腫和畸胎瘤，其張力均較高，正常卵巢結(jié)構(gòu)受明顯擠壓顯示不清[12]。筆者認(rèn)為，影像檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)兒童卵巢區(qū)占位，而臨床提示急腹癥，要努力尋找扭轉(zhuǎn)征象，力求為臨床排除或提示卵巢扭轉(zhuǎn)，而不是止步于卵巢占位的診斷。

綜上所述，加強(qiáng)對兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的影像學(xué)征象的認(rèn)識是提高診斷的關(guān)鍵。增強(qiáng)無強(qiáng)化征是兒童卵巢扭轉(zhuǎn)最常見的影像學(xué)征象，但該征象并不能提示卵巢壞死。附件出血征可提示卵巢壞死。

[1] Oelsner G，Shashar D.Adnexal torsion[J].Clin Obstet Gynecol，2006，49(3):459-463.

[2] Guthrie BD，Adler MD，Powell EC.Incidence and trends of pediatric ovarian torsion hospitalizations in the United States，2000-2006[J].Pediatrics，2010，125(3):532-538.

[3] Chiou SY，Lev-Toaff AS，Masuda E，et al.Adnexal torsion:new clinical and imaging observations by sonography，computed tomography,and magnetic resonance imaging[J].J Ultrasound Med，2007，26(10):1289-1301.

[4] Oltmann SC，F(xiàn)ischer A，Barber R，et al.Cannot exclude torsion——a 15-year review[J].J Pediatr Surg，2009，44(6):1212-1216，1217.

[5] Kokoska ER，Keller MS，Weber TR.Acute ovarian torsion in children[J].Am J Surg，2000，180(6):462-465.

[6] Rha SE，Byun JY，Jung SE，et al.CT and MR imaging features of adnexal torsion[J].Radiographics，2002，22(2):283-294.

[7] Breech LL，Hillard PJ.Adnexal torsion in pediatric and adolescent girls[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2005，17(5):483-489.

[8] Lourenco AP，Swenson D，Tubbs RJ，et al.Ovarian and tubal torsion:imaging findings on US，CT，and MRI[J].Emerg Radiol，2014，21(2):179-187.

[9] 邵劍波，鄭楠楠，姚興鳳，等.兒童原發(fā)性卵巢蒂扭轉(zhuǎn)的MSCT表現(xiàn)(附5例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))[J].放射學(xué)實(shí)踐，2013，28(7):739-742.

[10] Dohke M，Watanabe Y，Okumura A，et al.Comprehensive MR imaging of acute gynecologic diseases[J].Radiographics，2000，20(6):1551-1566.

[11] Auslender R，Shen O，Kaufman Y，et al.Doppler and gray-scale sonographic classification of adnexal torsion[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34(2):208-211.

[12] 張大千，強(qiáng)金偉，蔡宋琪.卵巢冠囊腫的MRI研究[J].放射學(xué)實(shí)踐，2014，29(8):953-956.