湯夢(mèng)月， 張小明， 孫歡， 楊丹丹， 冀一帆

胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)是最常見的胰腺惡性腫瘤，長(zhǎng)期生存率低[1]。PDAC臨床上多表現(xiàn)為邊界欠清的實(shí)性腫塊，少數(shù)可發(fā)生囊變，囊變者與胰腺囊實(shí)性腫瘤甚至假性囊腫鑒別困難[2]。囊性腫瘤約占所有胰腺囊性占位性病變的10%～15%[3]，腫瘤性質(zhì)多樣，且高達(dá)60%的胰腺囊性病灶被歸為惡性或者癌前病變[4]。

目前關(guān)于PDAC囊性改變的研究較少，發(fā)生率也報(bào)道不一，約占所有PDAC的1%～8%[2]。本文擬總結(jié)15例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的、合并囊性改變的PDAC的CT及MRI表現(xiàn)，旨在提高該病的診斷水平。

表1 掃描序列及參數(shù)

材料與方法

1.一般資料

搜集我院2011-2016年經(jīng)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)胰腺占位合并囊性改變、且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為PDAC的15例患者。15例患者中，男8例，女7例；年齡46～74歲，平均(59.73±9.28)歲。9例患者因腹痛或外院檢查提示胰腺占位就診，6例無明顯陽(yáng)性體征，體檢或其他相關(guān)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。

2.檢查方法

CT檢查采用美國(guó)GE Light Speed VCT 128層螺旋CT掃描儀，仰臥位，頭先進(jìn)。檢查前禁水、禁食6～8 h。掃描范圍從劍突至雙腎平面。掃描參數(shù)：120 kV，200 mA，采集層厚0.625 mm×64，重建層厚及層間距均為5 mm，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.5 s/r，矩陣512×512，螺距0.984∶1。增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑碘海醇(300 mg I/mL)，注射劑量1.5 mL/kg，注射流率2.8～3.0 mL/s，分別于注入對(duì)比劑后25～30 s、50～60 s行動(dòng)脈期及靜脈期掃描。

MRI檢查采用美國(guó)GE 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀(Discovery MR 750；GE Medical Systems，Milwaukee，Wisconsin)，32 通道腹部表面線圈?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，劍突對(duì)齊線圈中央，呼吸門控放于腹部呼吸幅度最大處。檢查前禁水、禁食6～8 h。掃描序列包括：橫軸面脂肪抑制三維肝臟容積快速采集(3D liver acquisition with volume acceleration，3D-LAVA)序列T1WI、橫軸面及冠狀面單次激發(fā)快速自旋回波(single shot fast spin echo，SSFSE)序列T2WI、橫軸面脂肪抑制快速恢復(fù)快速自旋回波序列(fast recovery fast spin echo，F(xiàn)RFSE)T2WI。MRCP采用2D-SSFSE序列。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查采用脂肪抑制3D-LAVA序列，利用美國(guó)Medrad公司磁共振專用雙管高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA(濃度0.5 mmol/mL，劑量0.2 mmol/kg，總量約20 mL)，注射流率為3.0 mL/s，注射完畢后用20 mL生理鹽水快速灌洗。各序列相關(guān)參數(shù)見表1。

3.圖像分析

所有圖像由2位資深腹部影像診斷醫(yī)師采用雙盲法閱片。診斷意見有分歧時(shí)，協(xié)商后達(dá)成一致意見。觀察內(nèi)容包括：病變的位置、形態(tài)、囊性或囊實(shí)性、腫瘤最大徑、囊性成分的最大徑、單囊或多囊、囊內(nèi)容物、分隔、壁結(jié)節(jié)、壁局部增厚、鈣化、主胰管及膽總管改變、胰周血管及淋巴結(jié)改變。

結(jié) 果

納入的15例PDAC中，低分化者4例，中分化者5例，高分化者5例，介于中高分化之間者1例。

15例合并囊性改變的PDAC的基本影像表現(xiàn)見表2、圖1～3。腫瘤位于胰頭部4例，尾部5例，體部1例，體尾部5例。純囊性腫塊2例；囊實(shí)性腫塊13例，其中7例實(shí)性病灶中心出現(xiàn)片狀液體密度/信號(hào)。根據(jù)囊變的形態(tài)，本組15例大致分為3類，見表3。13例囊實(shí)性腫塊中，8例表現(xiàn)為多囊(或片狀)，5例表現(xiàn)為單囊(或片狀)。15例PDAC中，2例囊內(nèi)容物信號(hào)/密度不均勻(2/15)，且T1WI上呈高信號(hào)；5例出現(xiàn)分隔(5/15)，4例出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)(4/15)。15例腫塊的最大徑為2.0～7.3 cm，平均(4.56±1.52) cm；腫塊內(nèi)囊變的最大徑為0.5～7.3 cm，平均(2.80±1.90) cm。主胰管及膽總管均擴(kuò)張4例，僅病變處主胰管擴(kuò)張2例，僅病變后方主胰管擴(kuò)張1例。5例出現(xiàn)脾血管受侵，其中1例脾梗死；3例出現(xiàn)腹膜后或胰頭周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2例于胰腺實(shí)質(zhì)外出現(xiàn)潴留囊腫。

表2 15例PDAC合并囊性改變的基本影像表現(xiàn)

注：“-”表示“無”；“√”表示“有”；“√*”表示“僅病變處擴(kuò)張” ；“囊實(shí)性1”表示“實(shí)性腫塊內(nèi)有不規(guī)則形囊性改變”。

圖1 患者，女，63歲，PDAC。a) CT平掃示胰腺尾部一囊性腫塊，邊界清晰，其內(nèi)密度均勻(箭)； b) CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示病灶未見明顯強(qiáng)化(箭)； c) CT增強(qiáng)掃描靜脈期示病灶未見明顯強(qiáng)化(箭)； d) 術(shù)后病理示腺管樣結(jié)構(gòu)形成，并呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，屬高分化腺癌(HE，×100)。 圖2 患者，男，69歲，PDAC。a) CT平掃示胰腺尾部一囊實(shí)性腫塊(箭)，邊界不清，其內(nèi)可見片狀低密度； b) CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示病灶中心片狀不規(guī)則無強(qiáng)化影(箭)，周圍實(shí)性部分可見強(qiáng)化； c) CT增強(qiáng)掃描靜脈期示腫塊內(nèi)無強(qiáng)化區(qū)顯示更加清晰，邊緣實(shí)性部分強(qiáng)化程度增加(箭)，腫塊包埋脾動(dòng)脈，并脾梗死(箭頭)； d) 術(shù)后病理示分散的異型細(xì)胞，無腺管形成，屬胰腺低分化腺癌(HE，×200)。

討 論

胰腺癌是胰腺最常見的惡性腫瘤，惡性程度高，5年生存率不超過5%。由于胰腺位置較深，早期缺乏典型的臨床癥狀，故很多胰腺癌患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期。CT和MRI檢查對(duì)胰腺病變的檢出有著不可替代的優(yōu)勢(shì)。PDAC是胰腺癌最常見的病理類型，多表現(xiàn)為實(shí)性腫瘤。導(dǎo)管腺癌的囊變發(fā)生率低，亦缺乏典型的臨床表現(xiàn)，難以與胰腺的其他囊實(shí)性腫瘤相鑒別，如漿液性囊腺瘤(serous cystic neoplasms，SCN)、粘液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasms，MCN)、假性囊腫等[5]，故患者常錯(cuò)過最佳診療時(shí)間。SCN屬于良性腫瘤，惡變罕見，且患者多無臨床癥狀，故腫瘤一般不需要外科切除；假性囊腫根據(jù)囊腫的成因和大小不同，臨床處理也不盡一致；而MCN具有潛在惡變可能，多建議外科手術(shù)治療，但預(yù)后較導(dǎo)管腺癌好[6]。

d) 增強(qiáng)掃描靜脈期示囊壁及分隔強(qiáng)化程度增加(箭)； e) 術(shù)后病理示腺管樣結(jié)構(gòu)，異型細(xì)胞浸潤(rùn)，屬胰腺中分化腺癌(HE，×100)。

圖3 患者，男，46歲，PDAC。a) T1WI 示胰腺尾部一個(gè)囊實(shí)性腫塊(箭)，囊壁厚薄不均，以稍低信號(hào)為主，其內(nèi)可見等信號(hào)的分隔影； b) T2WI示病灶以高信號(hào)為主(箭)，其內(nèi)分隔呈低信號(hào)； c) 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示囊壁及分隔強(qiáng)化(箭)；

表3 15例PDAC的囊性病灶形態(tài)分類

PDAC的主要病理特征是不同分化程度的腺體樣及小管樣結(jié)構(gòu)形成，并伴粘液及豐富的纖維間質(zhì)產(chǎn)生。PDAC的大體標(biāo)本表現(xiàn)為質(zhì)地硬韌，與周圍組織界限不清的腫塊，切面呈灰白色或黃白色，有時(shí)因出血囊變和脂肪壞死而呈混雜紅褐色，原有胰腺結(jié)構(gòu)消失，周圍可出現(xiàn)潴留囊腫[7-9]。PDAC可出現(xiàn)變異，如膠樣癌，又稱黏液性非囊性癌，以大量黏液產(chǎn)生為特點(diǎn)，切面可呈膠凍狀。綜上，從病理學(xué)上來看，PDAC出現(xiàn)囊性改變，可能是由異形的腺體樣及小管樣結(jié)構(gòu)分泌形成，也可能是由于腫瘤組織出血囊變和脂肪壞死形成。

2003年，Lee等[10]將囊性變的PDAC分為四類：①大腺體型，即顯著擴(kuò)大的侵襲性腺體導(dǎo)致微囊的出現(xiàn)，也稱為“巨導(dǎo)管型”，腫瘤表現(xiàn)為由多個(gè)(5個(gè)以上)小囊腔構(gòu)成；②腫瘤組織較大，中心出現(xiàn)壞死囊變；③合并潴留囊腫，腫瘤導(dǎo)致胰管梗阻，胰液局部滯留在腫瘤外，瘤體外形成囊腫；④合并假性囊腫，胰腺導(dǎo)管梗阻引發(fā)急性胰腺炎，繼而導(dǎo)致瘤體外假性囊腫的形成。然而，Nitta等[11]認(rèn)為上述分類并不完善，有些腫瘤合并多個(gè)較大的囊樣改變時(shí)并不能被該分類完全概括；同時(shí)提出這種合并多個(gè)大囊樣改變的腫瘤在形成上與囊實(shí)性表現(xiàn)的胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN)、SCN更相似，臨床上易忽略該病變?yōu)閷?dǎo)管腺癌的可能。目前，PDAC合并較大囊樣改變的機(jī)制尚不明確，推測(cè)可能是腫瘤導(dǎo)致腺體擴(kuò)張且合并潴留囊腫的共同結(jié)果[11]。

本文將15例合并囊性改變的PDAC大致分為3個(gè)類型：①純囊性病灶(2/15)，文獻(xiàn)報(bào)道中多以微囊的形式出現(xiàn)，但本組病例中腫瘤最大徑約5.1 cm，巨導(dǎo)管型難以解釋這種囊變特點(diǎn)，有待今后進(jìn)一步研究；②囊實(shí)性病灶(6/15)，病灶中有囊性和實(shí)性成分，且囊的大小不一，推測(cè)微囊型可能由腫瘤內(nèi)侵襲性腺體所致，而較大囊樣改變可能是腺體擴(kuò)張且合并潴留囊腫的共同結(jié)果[11]；③實(shí)性腫塊內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則片狀液體/壞死灶(7/15)，可能與腫瘤生長(zhǎng)速度較快，而腫瘤內(nèi)的血管不能相應(yīng)的快速生長(zhǎng)，導(dǎo)致部分腫瘤組織缺血而發(fā)生囊性壞死有關(guān)。

大部分PDAC合并的囊性改變以低分化、假性囊腫多見，其次是囊實(shí)性病變、微囊性改變[10]。對(duì)于呈單純囊性改變的腫塊，一定要排除繼發(fā)潴留囊腫或假性囊腫的可能。王志鋒等[8]報(bào)道的20例PDAC的誤診分析中，術(shù)前影像診斷為囊性腫瘤/囊腫的病例，術(shù)后病理均證實(shí)為低分化腺癌，且腫瘤內(nèi)未見囊性成分(鏡下為大量纖維膠原和少量腫瘤性腺泡組織，幾乎無血管成分)。PDAC富含纖維膠原，組織結(jié)構(gòu)排列緊密，血管稀少；分化程度越低其內(nèi)部血管越稀疏，纖維膠原成分越多，故低分化PDAC常無明顯強(qiáng)化或僅輕度強(qiáng)化。綜上所述，增強(qiáng)后無強(qiáng)化并不能作為判斷病變囊性的依據(jù)，結(jié)合T2WI及MRCP有助于未見強(qiáng)化的純囊性腫塊的鑒別。本文的分類是基于影像學(xué)形態(tài)上的差異，將微囊型和巨囊型都納入囊實(shí)性腫瘤，這類腫瘤在臨床工作中要特別注意和胰腺常見的囊實(shí)性腫瘤相鑒別。IPMN分為主胰管型、支胰管型和混合型3種類型，其較為可靠的診斷征象為多位于胰頭或鉤突部，單發(fā)多見，與胰管交通，且伴胰管的擴(kuò)張[12]。SCN一般以多個(gè)微囊的形式出現(xiàn)，腫瘤邊緣多光滑，囊內(nèi)成分密度/信號(hào)均勻，MRI上可清楚顯示囊壁及分隔，腫瘤間隔常輕度增強(qiáng)，延遲后偶可見中心的瘢痕。MCN主要分布于胰體尾部[13]，表現(xiàn)為邊界清楚、單發(fā)多囊/單囊性病變；多囊性病變其內(nèi)可見多個(gè)分隔，囊大小不一，囊內(nèi)分隔較薄，腫瘤內(nèi)壁不規(guī)則，可出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，局部囊壁可見鈣化，囊腔內(nèi)液體黏稠，偶呈水樣或血性；周圍出現(xiàn)血管受侵、淋巴結(jié)腫大等改變時(shí)，要考慮到惡性腫瘤甚至導(dǎo)管腺癌的可能。實(shí)性腫塊內(nèi)出現(xiàn)液化壞死改變的PDAC臨床診斷相對(duì)較容易，因病灶的實(shí)性成分常于延遲期呈較明顯強(qiáng)化，當(dāng)病灶同時(shí)出現(xiàn)包埋/侵犯鄰近血管等表現(xiàn)時(shí)，診斷難度將明顯降低。

總之，當(dāng)PDAC合并囊性改變時(shí)，并無特異性影像學(xué)表現(xiàn)，影像學(xué)診斷難度大。PDAC與常見的囊性/囊實(shí)性腫瘤，如假性囊腫、IPMN、SCN,、MCN[14]，及更為少見的胰腺腺泡細(xì)胞囊腺癌、腺泡細(xì)胞囊腺瘤等[15，16]的鑒別十分困難。了解PDAC囊性改變的特征和類型，以及可能存在的繼發(fā)改變，當(dāng)囊性/囊實(shí)性腫瘤出現(xiàn)惡性特征時(shí)，要考慮PDAC的可能。

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