陳露， 史河水， 曲世林， 李本美， 李發(fā)洲， 張方園

【Kye words】 Nontuberculous mycobacteria pulmonary disease; Bronchiectasis; Cavity; Bronchiolitis; Tomography，X-ray computed

結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群包括結(jié)核分枝桿菌、非洲分枝桿菌、牛分枝桿菌和田鼠分枝桿菌。非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群及麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，NTM肺病的檢出率不斷升高，但由于該病的臨床表現(xiàn)無明顯特異性，且抗酸桿菌的培養(yǎng)與菌型鑒定需時較長、費(fèi)用較高，導(dǎo)致誤診率、漏診率較高。筆者搜集60例經(jīng)實(shí)驗室檢查證實(shí)的NTM肺病，分析、總結(jié)其CT影像表現(xiàn)，旨在提高對該病的認(rèn)識。

材料與方法

1.研究對象及一般資料

搜集我院2012年1月-2016年10月經(jīng)實(shí)驗室檢查確診、行1次或1次以上多層螺旋CT掃描、有完整CT影像資料的60例NTM肺病。NTM肺病的診斷參照文獻(xiàn)[1，2]的標(biāo)準(zhǔn)。痰或支氣管灌洗液通過羅氏培養(yǎng)基初步鑒定分枝桿菌菌種提示NTM，即PNB(對苯甲酸)和TCH(噻吩二羧酸脛)選擇性培養(yǎng)基接種均陽性。

為排除合并結(jié)核與其它感染的可能，對于早期經(jīng)診斷性抗結(jié)核或抗炎治療后病灶吸收好轉(zhuǎn)的病例(17例)，舍棄其治療期間的CT圖像(41次)。

60例NTM肺病患者中，男24例，女36例，年齡34～75歲，平均(57.9±9.2)歲。臨床癥狀與體征：咳嗽、咳痰42例；發(fā)熱18例；咯血12例；痰血8例；胸痛6例；盜汗、氣喘、納差、消瘦各4例；5例體檢無任何癥狀和體征。合并癥：伴Ⅱ型糖尿病4例；糖耐量減低1例；血吸蟲病肝2例；食管癌化療術(shù)后1例。52例痰標(biāo)本實(shí)驗室檢查結(jié)果：PNB(+)，TCH(+)10例；PNB()，TCH(+)18例；PNB(+)，TCH()13例；PNB()，TCH()11例。8例支氣管灌洗液標(biāo)本羅氏培養(yǎng)結(jié)果：PNB(+)，TCH(+)1例、PNB()，TCH(+)各1例，PNB()，TCH()6例。

2.檢查方法及掃描參數(shù)

60例患者共進(jìn)行112次CT檢查。采用美國GE公司Light Speed 16層螺旋CT掃描儀，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.5 s/r，準(zhǔn)直器寬度16×1.25 mm，螺距1.375：1，管電壓120 kV，管電流250 mA。掃描前對患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，掃描時囑患者在平靜呼吸下屏氣，掃描范圍自肺尖到肋膈角下緣，方向從上至下。將原始數(shù)據(jù)重建為1.25 mm層厚、1.25 mm層間距的圖像，并傳入ADW 4.5工作站，以肺窗(窗寬1000～1500 HU，窗位-500～-600 HU)和縱隔窗(窗寬300～350 HU，窗位 35～50 HU)進(jìn)行觀察。

3.圖像分析

由3位有經(jīng)驗的主治及以上職稱的放射科醫(yī)師分別閱片，意見不一致時經(jīng)過討論達(dá)成一致。將全肺分為6葉(左舌葉列為單獨(dú)一葉)，記錄病灶形態(tài)、大小、分布特征，主要觀察征象包括：支氣管擴(kuò)張、空洞、細(xì)支氣管炎、肺不張、縱隔淋巴結(jié)腫大(氣管隆突下淋巴結(jié)直徑≥1.5 cm，其它縱隔內(nèi)淋巴結(jié)直徑≥1.0 cm)、胸腔積液及胸膜增厚等。

結(jié) 果

NTM肺病的CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要有斑片狀影、片狀影、索條狀影、支氣管擴(kuò)張、空洞、樹芽征、肺不張等，以1～2種征象為主，多種表現(xiàn)混合存在。分析本組60例的CT圖像，大致分為以下三類：

1.支氣管擴(kuò)張合并細(xì)支氣管炎型

主要CT表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張合并細(xì)支氣管炎(圖1)，本型共35例(35/60，占58.3%)，具體分布情況見表1。支氣管擴(kuò)張均呈柱狀，同一肺葉均可見細(xì)支氣管炎。細(xì)支氣管炎CT表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)(直徑<1 cm)和分支性小葉中心結(jié)節(jié)(樹芽征)[3]，均呈多肺葉分布，具體分布情況見表2，其中23例(23/35，占65.7%)細(xì)支氣管炎從肺門側(cè)至胸膜側(cè)均勻散在分布，12例(12/35，占34.3%)主要分布于肺外圍。

8例(8/35)患者合并空洞，空洞數(shù)共18個，其中僅合并1個空洞4例，合并3個、4個空洞各2例。各肺葉空洞數(shù)量見表3，最常見部位為右肺上葉(8個)；空洞分布位置、形態(tài)及周圍衛(wèi)星病灶情況見表4。

10例(10/35)患者見全小葉肺不張，均伴支氣管氣象，且其內(nèi)支氣管擴(kuò)張呈柱狀、串珠狀。1例肺不張位于右肺中葉和左舌葉，9例呈單葉分布(右肺中葉7例，左肺下葉2例)。

本型未見胸膜增厚、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大征象。

2.結(jié)核相似型

主要病灶呈滲出、增殖及纖維化改變，CT表現(xiàn)為片狀、斑片狀、索條狀影等，與繼發(fā)性肺結(jié)核CT表現(xiàn)相似(圖2)。與支氣管擴(kuò)張合并細(xì)支氣管炎型相比，本型病灶分布較集中，主要位于肺中內(nèi)帶。本型共23例(23/60，占38.3%)，僅2例(2/23)呈單葉分布(均位于左肺上葉)，其余21例(21/23)呈多肺葉分布，依次為：左肺上葉20例；右肺上葉、下葉各18例；左舌葉、右肺中葉各16例；左肺下葉10例。

16例(16/23)患者合并空洞，空洞數(shù)共44個，其中僅合并1個空洞6例，3個空洞6例、4個和6個空洞均2例。各肺葉空洞數(shù)量見表3?？斩醋畛Ｒ姴课粸樽蠓紊先~?？斩捶植嘉恢谩⑿螒B(tài)及周圍衛(wèi)星病灶情況見表4。

合并支氣管擴(kuò)張者8例(8/23)，其中1例為單肺葉分布(位于右肺上葉)，7例為多肺葉分布，具體分布情況見表1，支氣管擴(kuò)張均為柱狀。

4例(4/23)患者細(xì)支氣管炎的CT表現(xiàn)均呈樹芽征，且均多葉分布，依次為：雙肺下葉4例、左肺上葉3例；左肺舌葉、右肺上葉各2例；右中葉1例。2例呈均勻散在分布，2例主要分布于肺外帶。

4例(4/23)伴肺不張，均表現(xiàn)為右肺上葉全小葉不張，其內(nèi)均可見柱狀支氣管擴(kuò)張；2例伴左側(cè)胸膜增厚；左側(cè)、右側(cè)少量胸腔積液各1例；未見縱隔淋巴結(jié)腫大征象。

3.混合型

合并肺囊腫患者1例，CT表現(xiàn)為右肺見大片狀實(shí)變影，內(nèi)可見支氣管氣象，右肺下葉后基底段見一巨大肺大泡，內(nèi)可見液平，抗炎2周，液平面消失，提示合并感染(圖3)。左下葉見少許結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀影，右側(cè)見少量胸腔積液。

主要CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)灶者1例，患者右肺中葉、下葉及左肺見多發(fā)大小不等小結(jié)節(jié)狀影，最大者直徑約0.6 cm，邊緣清楚，病灶從肺門至胸膜分布均勻(圖4)，右肺上葉不張伴柱狀支氣管擴(kuò)張，可見截面大小約2.4 cm×2.1 cm的不規(guī)則空洞。

表1 各型NTM肺病的支氣管擴(kuò)張分布情況 (例)

表2 支氣管擴(kuò)張合并細(xì)支氣管炎型NTM肺病的細(xì)支氣管炎分布情況 [例(%)]

小結(jié)節(jié)樹芽征右肺上葉30(85.7)22(62.9)右肺中葉27(77.1)13(37.1)右肺下葉33(94.3)30(85.7)左肺上葉30(85.7)18(51.4)舌葉27(77.1)11(31.4)左肺下葉33(94.3)27(77.1)

表3 各型NTM肺病的空洞分布情況 (個)

表4 各型NTM肺病的空洞表現(xiàn)總結(jié) (個)

討 論

NTM廣泛存在于土壤、河流、湖泊等自然環(huán)境中，牛奶、鳥類、動物以及下水道均可受到NTM的污染[4，5]。NTM有百余種，只有部分是致病菌或條件致病菌，既往被稱為環(huán)境分枝桿菌、非典型分枝桿菌等。僅20余種與臨床相關(guān)的NTM可通過呼吸道、胃腸道、皮膚黏膜等途徑侵入人體，引起肺、消化道、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)等疾病或無癥狀的感染(通過血清相應(yīng)抗體檢測及NTM特異性抗原的皮膚試驗而推斷)[6]。侵犯肺部者稱為NTM肺病，發(fā)生在無明確易感因素的老年婦女者，稱為溫德米爾綜合征[7]。機(jī)體免疫功能低下者(如AIDS患者)可引起全身播散性非結(jié)核分枝桿菌病。

本文根據(jù)CT表現(xiàn)將NTM肺病分為三類：支氣管擴(kuò)張合并細(xì)支氣管炎型、結(jié)核相似型、混合型。常見征象有支氣管擴(kuò)張、細(xì)支氣管炎和空洞。支氣管擴(kuò)張均為柱狀，與繼發(fā)性肺結(jié)核的支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)不同，后者多為局限性輕度支氣管擴(kuò)張，由鄰近纖維組織牽拉所致或為毀損肺內(nèi)代償性支氣管擴(kuò)張，CT表現(xiàn)為柱狀、囊狀、靜脈曲張狀透亮影。許多學(xué)者[8，9]認(rèn)為NTM肺病最常見、最典型的MSCT表現(xiàn)是柱狀擴(kuò)張支氣管、雙側(cè)小結(jié)節(jié)影及樹芽征，尤其是病灶分布于右中葉及左肺上葉舌段，與本文結(jié)論一致。

圖1 女，55歲，咳嗽2月，痰血1個月。支氣管灌洗液PNB(+)，TCH(+)。a) CT平掃示右肺下葉后段見不規(guī)則小空洞(箭)及柱狀支氣管擴(kuò)張(箭頭)； b) CT平掃示右肺中葉、左肺上葉舌段、左肺下葉柱狀支氣管擴(kuò)張(箭)，右中葉不張(箭頭)； c) CT平掃示雙肺散在樹芽征(箭)。 圖2 女，47歲，咳嗽、咳痰2月，加重1周。痰培養(yǎng)PNB()，TCH(+)。a) CT平掃示右肺上葉見數(shù)個不規(guī)則空洞(箭)及柱狀支氣管擴(kuò)張(箭頭)，空洞位于肺外圍； b) CT平掃示右肺中葉、下葉見增殖灶、滲出灶，表現(xiàn)與繼發(fā)性肺結(jié)核相似。 圖3 女，68歲，間斷發(fā)熱、咳嗽2月余，加重5天，嘔吐、腹瀉1天。2型糖尿病2年，痰培養(yǎng)PNB(+)，TCH(+)。a) CT平掃示右肺中葉、下葉大片狀高密度影，部分呈磨玻璃樣改變； b) CT平掃示右下葉見囊狀透亮影，內(nèi)見液平(箭)； c) 抗感染2周后CT平掃復(fù)查示右肺中葉、下葉多個小結(jié)節(jié)灶(箭)； d) 抗感染2周后CT平掃復(fù)查示右下葉液平完全吸收。 圖4 男，57歲，間斷咳嗽、發(fā)熱1年，加重伴氣喘1月余。支氣管灌洗液PNB(+)，TCH(+)。右中葉、下葉見多個大小不等小結(jié)節(jié)灶，邊緣清晰(箭)。

支氣管擴(kuò)張與NTM肺病的因果關(guān)系目前尚無定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為支氣管擴(kuò)張是導(dǎo)致NTM感染的重要原因，但也有研究顯示NTM感染是引起支氣管擴(kuò)張的重要原因[10，11]。國外學(xué)者分析鳥胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群(mycobacterium avium-intracellulare complex，MAC)肺病的病理標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，MAC肺病的主要病理特征為肉芽腫侵犯大氣道和細(xì)支氣管使其管腔狹窄，侵犯氣道肌肉層使其肌層斷裂，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。而肺小葉樹芽征的形成則是由細(xì)支氣管腔內(nèi)存在壞死組織及(或)小葉內(nèi)散在肉芽腫所致。組織病理學(xué)檢查可見細(xì)支氣管擴(kuò)張和細(xì)支氣管周圍炎癥伴或不伴有肉芽腫[12]，進(jìn)一步佐證了NTM感染是引起支氣管擴(kuò)張的原因。廣州市胸科醫(yī)院的宋敏等[13]追蹤8例確診為NTM肺病的患者，通過對比患者先后多次的MSCT掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn)：隨著NTM肺病病情的加重，病變的支氣管擴(kuò)張程度會加重，擴(kuò)張支氣管、填充支氣管征(沿支氣管走行的索狀密度增高影)及樹芽征會逐漸增多。另外，8例中僅1例經(jīng)過治療，少部分樹芽征和填充支氣管征吸收消失，從而提示早期的樹芽征和填充支氣管征屬于可逆性病變。

NTM肺病的空洞周圍衛(wèi)星灶較少見，而鄰近擴(kuò)張的支氣管較常見，這點(diǎn)與繼發(fā)性肺結(jié)核明顯不同?？斩炊辔挥诜瓮鈳?，這與部分學(xué)者的觀點(diǎn)(胸膜下空洞是NTM肺病的特征性表現(xiàn)之一)相吻合。肺外帶空洞，特別是空洞周圍伴支氣管擴(kuò)張者應(yīng)高度懷疑NTM肺病的可能。

本文所有病例均無縱隔、雙肺門區(qū)淋巴結(jié)腫大的征象，這是因為本文討論的是單純的NTM肺病，當(dāng)NTM肺病合并其它的基礎(chǔ)疾病，如AIDS時，常見縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大，腫大淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，且肺內(nèi)病灶具有明顯播散性，實(shí)變和彌漫分布性病變更常見[14]。

診斷和鑒別診斷直接影響NTM肺病的治療和預(yù)后，而NTM肺病的誤診具有廣泛性、長期性。NTM肺病的誤診原因很多。首先，該病的臨床癥狀、體征及CT表現(xiàn)無特異性，特別是在發(fā)病、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、涂片和培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗、病理學(xué)檢查等方面均與繼發(fā)性肺結(jié)核十分相似。其次，NTM肺病的CT表現(xiàn)分型并不是絕對的，每個病例都不是單一的表現(xiàn)形式。另外，NTM肺病可合并其它疾病，如非特殊感染、肺結(jié)核、曲霉菌感染等。本文中28例患者誤診為肺結(jié)核，且接受至少6個月的規(guī)范藥物化療，病情反復(fù)，其中6例病灶稍吸收，其余病灶吸收不明顯或增多，最后通過羅氏培養(yǎng)基初步鑒定為分枝桿菌菌種才確診為NTM 肺病， 因此，是NTM肺病合并結(jié)核分枝桿菌感染，還是繼發(fā)性肺結(jié)核經(jīng)過藥物化療，結(jié)核分枝桿菌轉(zhuǎn)陰后感染上非結(jié)核分枝桿菌尚無法區(qū)分。有實(shí)驗證明NTM感染和曲霉菌肺病之間存在相關(guān)性，兩者間是否存在因果關(guān)系還有待進(jìn)一步證實(shí)；曲霉菌肺病可能會被誤導(dǎo)為抗NTM肺病或肺結(jié)核治療失敗或治療后復(fù)發(fā)[15]。在實(shí)際工作中，NTM肺病屬于排它性診斷，確診依賴于實(shí)驗室檢查。

本文的不足之處在于，所有NTM肺病的確診均依靠實(shí)驗室檢查，即PNB(對苯甲酸)和TCH(噻吩二羧酸脛)選擇性培養(yǎng)基接種陽性，無纖支鏡及肺活檢確診患者。有些專家認(rèn)為，痰培養(yǎng)不足以診斷該病，必須進(jìn)行侵入性檢查，如支氣管肺泡灌洗和活體組織檢查，只有從標(biāo)本中分離出分枝桿菌作菌型鑒定才能確診。

近年來，NTM肺病的發(fā)病機(jī)制、流行病等相關(guān)方面的研究數(shù)量空前，其診斷水平大幅度提高，但該病的治療，特別是MAC感染，仍然是疑難問題。體外藥物敏感試驗顯示，NTM特別是MAC普遍對抗生素不敏感，不像治療肺結(jié)核那樣可以用體外細(xì)菌學(xué)的敏感試驗有效指導(dǎo)抗生素的治療。體內(nèi)快速增長的分枝桿菌耐藥過程復(fù)雜，且耐藥分子生物學(xué)的機(jī)制尚不明確[16，17]。希望隨著NTM相關(guān)研究的深入，這些難題可以得到圓滿的解決。

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