Brian R. Herts, Stuart G. Silverman, Nicole M. Hindman, Robert G. Uzzo, Robert P. Hartman, Gary M. Israel, Deborah A. Baumgarten, Lincoln L. Berland, Pari V. Pandharipande

居勝紅 譯 龍莉玲， 沈文， 孫應(yīng)實(shí)， 姚晉 審校

ACR偶發(fā)病變項(xiàng)目概述

偶發(fā)病變項(xiàng)目的核心目標(biāo)包括：①就描述偶發(fā)病變所需的患者特征和影像學(xué)特征形成共識(shí)；②為這些偶發(fā)病變的管理提供能平衡患者風(fēng)險(xiǎn)和收益的指導(dǎo)建議；③提出能反映影像診斷可信度的報(bào)告術(shù)語(yǔ)；④通過(guò)提出一個(gè)概括性的臨床實(shí)踐管理框架，來(lái)集中未來(lái)的研究焦點(diǎn)。2010年IFC發(fā)布的第一版白皮書(shū)，提出了針對(duì)胰腺、腎上腺、腎臟及肝臟四種臟器偶發(fā)病變的管理流程[1]。

共識(shí)過(guò)程：偶發(fā)腎臟腫塊的管理方案

該版本是IFC對(duì)偶發(fā)性腎臟腫塊管理建議的第1次修訂版，由腎臟亞組委員會(huì)主席、指定的5位腹部放射學(xué)專(zhuān)家及1位泌尿科醫(yī)師組成的委員會(huì)制定而成。亞組委員會(huì)根據(jù)已出版的文獻(xiàn)形成初稿并達(dá)成共識(shí)。當(dāng)缺乏文獻(xiàn)依據(jù)時(shí)，由委員會(huì)專(zhuān)家補(bǔ)充意見(jiàn)。IFC其他成員包括體部委員會(huì)主席、IFC主席及其他亞組委員會(huì)主席對(duì)最初的管理流程進(jìn)行校對(duì)。修訂后的流程及對(duì)應(yīng)的白皮書(shū)草案再提交給其余的ACR參與者，并獲得建議和反饋意見(jiàn)。通過(guò)反復(fù)的修訂后達(dá)成最終共識(shí)，隨后白皮書(shū)定稿。IFC的共識(shí)達(dá)成過(guò)程符合ACR的政策標(biāo)準(zhǔn)，但不符合任何明確的、正式的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。該管理流程和建議并不代表ACR實(shí)踐指南或ACR適用性標(biāo)準(zhǔn)。該共識(shí)更適合被看作“指導(dǎo)”及“建議”，而非具有正式定義的“指南”。

流程圖的要素：彩色編碼

該管理流程包括5個(gè)流程圖(圖1～5)，每個(gè)流程圖中的黃色方框代表所采用或獲取的臨床信息(影像特征、隨訪穩(wěn)定性等)，綠色方框代表建議采取的措施(如進(jìn)一步影像檢查或轉(zhuǎn)診治療)，紅色方框代表檢查及監(jiān)測(cè)可以終止(良性或惰性腫塊)。為簡(jiǎn)化流程圖，每個(gè)流程提及大部分而非全部的影像表現(xiàn)及臨床情況。當(dāng)遇到流程以外的情況時(shí)，放射科醫(yī)師要脫離流程，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的影像學(xué)特征及患者特點(diǎn)做出決策，要注意這個(gè)流程只是“建議”，不是“診治標(biāo)準(zhǔn)”。

擬解決問(wèn)題的性質(zhì)及范圍

腎臟腫塊大多數(shù)是良性囊腫，其發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增高[2,3]，多達(dá)40%的患者CT上可見(jiàn)[4]。偶發(fā)性腎臟腫塊值得關(guān)注的原因是大多數(shù)腎細(xì)胞癌為偶然發(fā)現(xiàn)[5]，且這種情況的患者預(yù)后更好[6-8]。然而單純腎囊腫患者的泌尿系統(tǒng)癥狀發(fā)生率不會(huì)增高[9]，因此囊腫亦多偶發(fā)。在臨床工作中，腎癌及腎盂癌相對(duì)少見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其在2016年新發(fā)癌癥病例中僅占3.7%，低于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、淋巴瘤、結(jié)腸癌及膀胱癌[10]。此外，很多偶發(fā)小腎癌的患者在治療后并不能獲益[11-13]。因此，在評(píng)估偶發(fā)性腎臟腫塊時(shí)，需要在早期發(fā)現(xiàn)腎細(xì)胞癌的潛在益處，和檢查/治療那些臨床意義不大的腎臟良性腫瘤，或小的惡性腫瘤引起的潛在損害間進(jìn)行權(quán)衡。

圖1 CT平掃檢出的偶發(fā)性腎臟腫塊的處理流程圖。1 如果腫塊含有脂肪密度(某區(qū)域CT值<-10HU)，請(qǐng)參考圖5。2 TSTC，腫塊太小，難以描述特征。3 邊界清晰、密度均勻的TSTC腎臟腫塊，如果平掃密度明顯低于或高于周?chē)I實(shí)質(zhì)，則很可能是良性囊性灶。4 MR推薦用于評(píng)價(jià)較小的腫塊(<1.5cm)或發(fā)現(xiàn)疑似乏血供腫塊的強(qiáng)化；超聲可用于描述均勻高密度腫塊如出血或含蛋白囊腫。5 如有既往檢查的影像學(xué)圖片，影像征象無(wú)變化且至少5年的年均生長(zhǎng)≤3mm的腎臟腫塊很可能無(wú)臨床意義，無(wú)需進(jìn)一步檢查。

1.偶發(fā)性腎臟腫塊定義

偶發(fā)性腎臟腫塊即因非泌尿系疾病行影像學(xué)檢查而初次發(fā)現(xiàn)的腎臟腫塊，從腫塊的影像特征中可得出以下三種結(jié)論之一：①可完全描述其特征：根據(jù)影像征象診斷為單純或復(fù)雜囊腫，或?qū)嵭阅[瘤(含或不含脂肪)，可做出管理建議；②無(wú)法完全描述其特征：在提出管理建議前還需進(jìn)一步評(píng)估；③無(wú)法完全描述其特征：根據(jù)可靠的良性征象，進(jìn)一步評(píng)估很可能無(wú)益處。

2.推薦的治療

腎臟腫瘤的治療方法較多，其優(yōu)缺點(diǎn)不在本文的討論范圍。我們的任務(wù)是明確腫塊需要轉(zhuǎn)診處理的情況，以及討論考慮經(jīng)皮穿刺活檢的指征；我們不比較不同治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)，亦不決定最佳的處理方案[14]。美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)及美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)已發(fā)布對(duì)小的腎臟腫塊(≤4cm)的處理建議[15,16]。

3.可能影響腎臟腫塊處理的因素

需特別注意對(duì)疑似腎細(xì)胞癌、生存期有限、伴嚴(yán)重合并癥，或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者的處理。積極的監(jiān)測(cè)對(duì)無(wú)癥狀的、小的腎細(xì)胞癌是安全的，至少短期內(nèi)安全：對(duì)一組無(wú)癥狀、病理分期為T(mén)1期的實(shí)性腫瘤以及Bosniak Ⅳ級(jí)的囊性腫瘤患者進(jìn)行平均41個(gè)月的隨訪，并延遲對(duì)他們的干預(yù)，結(jié)果顯示無(wú)一進(jìn)展[17]。因此，對(duì)于那些按照流程圖建議治療或監(jiān)測(cè)的無(wú)癥狀患者，若手術(shù)預(yù)期較差或生存期有限，可以僅進(jìn)行監(jiān)測(cè)或不再進(jìn)一步評(píng)估，這也適用于有相同情況的、流程圖中的任何其他偶發(fā)性腎臟腫塊。而當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，可能需要調(diào)整處理方案。發(fā)生在女性的腎臟腫瘤良性的可能性更高[18]，但性別對(duì)良性腫瘤的預(yù)測(cè)價(jià)值還不足以形成一條單獨(dú)的管理路徑。

報(bào)告要點(diǎn)

在使用流程圖前，確定腫塊起源于腎臟而非腎周腹膜后，排除腎柱肥大或瘢痕引起的假瘤及非腫瘤性疾病(如腎動(dòng)脈瘤、腎盞憩室、局灶性感染或膿腫)至關(guān)重要。雖然局灶性腎臟感染，包括膿腫通常不是偶發(fā)的，但其癥狀和體征可能在影像診斷后才出現(xiàn)。另外，雖然在流程中列出腫塊內(nèi)鈣化，但應(yīng)注意位于腎門(mén)、僅周?chē)}化的腫塊可能是腎動(dòng)脈瘤。對(duì)這些疾病的處理不在流程圖內(nèi)。

以下要素在評(píng)估和指導(dǎo)偶發(fā)性腎臟腫塊的處理時(shí)是必要的。雖然沒(méi)有必要描述每個(gè)腫塊的所有影像特征(如每個(gè)單純囊腫)，但當(dāng)建議進(jìn)一步評(píng)估及轉(zhuǎn)診處理時(shí)，強(qiáng)烈建議描述以下提示腫塊結(jié)論的征象：腫塊大小；腫塊密度、均勻或不均勻、強(qiáng)化情況；囊性腫塊的復(fù)雜性(Bosniak分級(jí))；生長(zhǎng)及形態(tài)改變；活檢的作用。

圖2 CT增強(qiáng)檢出的偶發(fā)性腎臟腫塊的處理流程圖。1 如果腫塊含有脂肪密度(某區(qū)域CT值<-10HU)，請(qǐng)參考圖5。2 TSTC，腫塊太小，難以描述特征。3 邊界清晰、密度均勻的TSTC腎臟腫塊，如果增強(qiáng)密度明顯低于周?chē)I實(shí)質(zhì)，則很可能是良性囊性灶。4 MR推薦用于評(píng)價(jià)較小的腫塊(<1.5cm)或發(fā)現(xiàn)疑似乏血供腫塊的強(qiáng)化；超聲可用于描述均勻高密度腫塊如出血或含蛋白囊腫。5 如有既往檢查的影像學(xué)圖片，影像征象無(wú)變化且至少5年的年均生長(zhǎng)≤3mm的腎臟腫塊很可能無(wú)臨床意義，無(wú)需進(jìn)一步檢查。

①腫塊大?。憾鄶?shù)情況下，腫塊大小與惡性的可能性相關(guān)[18-23]，因此可指導(dǎo)實(shí)性腎臟腫塊的治療。體積較小的腫塊良性可能性更大：<1cm的腫塊良性可能性約40%，1～4cm間的約20%，>4cm的不到10%[19,20]。體積較小的腎癌更可能為惰性，發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低[23,24]。

②腫塊密度、均勻或不均勻、強(qiáng)化情況：病灶密度、均勻或不均勻(表1)及強(qiáng)化情況對(duì)CT評(píng)估腎臟腫塊至關(guān)重要。應(yīng)在病灶的不同部位放置多個(gè)感興趣區(qū)來(lái)測(cè)量CT值[25]，多個(gè)感興趣區(qū)能評(píng)估CT值的可重復(fù)性，提供異質(zhì)性的客觀證據(jù)[25]，絕不能僅依據(jù)個(gè)別體素測(cè)得的CT值。當(dāng)既有CT平掃又有增強(qiáng)掃描時(shí)，平掃CT值為-10～20HU的均質(zhì)腫塊為單純腎囊腫。雖然腎細(xì)胞癌的平掃CT值也可能<20HU，但其密度幾乎都是不均勻的[26]。平掃CT值<20HU的均質(zhì)型腎細(xì)胞癌非常罕見(jiàn)[27,28]。因此，平掃和/或增強(qiáng)掃描的CT值為-10～20HU的均質(zhì)腫塊均為單純囊腫(Bosniak Ⅰ級(jí)，表2)，無(wú)需進(jìn)一步評(píng)估。

表1 腎臟腫塊不均質(zhì)的征象

表2 腎囊腫Bosniak分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

平掃CT值≥70HU的均質(zhì)腫塊幾乎均為高密度的Bosniak Ⅱ級(jí)囊腫[27,29]，無(wú)需進(jìn)一步評(píng)估。但腎細(xì)胞癌及高密度囊腫增強(qiáng)掃描的CT值均可≥70HU。

圖3 CT或MRI平掃加增強(qiáng)掃描檢出的腎臟囊性腫塊的處理流程圖。1 如果腫塊含有脂肪密度(某區(qū)域CT值<-10HU)，請(qǐng)參考圖5。2 形態(tài)學(xué)改變包括：分隔數(shù)目增多，壁或分隔增厚，出現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)成分(包括再分級(jí)升級(jí)為Bosniak III或IV級(jí))，囊性腫塊增大而無(wú)形態(tài)學(xué)改變，不表示惡性。3 Bosniak IIF 級(jí)的腎臟囊性腫塊若影像特征至少5年無(wú)變化，可認(rèn)為是穩(wěn)定的，很可能無(wú)臨床意義。

對(duì)于平掃CT值介于20～70HU，或僅增強(qiáng)掃描CT值>20HU的均質(zhì)腫塊，CT或MRI平掃及增強(qiáng)檢查是必要的。檢查中腎腫塊或囊性腫塊的任何結(jié)節(jié)部分出現(xiàn)強(qiáng)化(表3)均提示腫瘤可能[30-32]。盡管CT或MRI的一些強(qiáng)化模式可提示良性腫瘤或腎癌的特殊亞型，但目前還沒(méi)有哪種強(qiáng)化模式具有足夠的敏感性及特異性以納入流程圖中。不過(guò)，當(dāng)提示良性或不活躍的征象出現(xiàn)時(shí)，可考慮經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)[33-38]。

表3 腫塊強(qiáng)化的CT和MRI標(biāo)準(zhǔn)

注：*如果不存在這些因素，腫瘤向腎外生長(zhǎng)或較大，則使用更嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)(15HU)作為判斷強(qiáng)化的界值。

腫塊內(nèi)感興趣區(qū)的CT值<-10HU表明含有脂肪成分[39]。發(fā)生在腎臟的含脂腫塊絕大多數(shù)為(angiomyolipoma,AML)，AML多含有CT值非常接近于脂肪組織(-100HU)的區(qū)域[40]。然而，少部分AML在CT平掃上無(wú)肉眼可見(jiàn)的脂肪成分(稱為乏脂型AML)，可能會(huì)誤診為腎癌[39-42]。由于在一項(xiàng)多層螺旋CT的模擬研究中，部分囊腫的CT值<-10HU[43]，故應(yīng)考慮通過(guò)MRI或超聲檢查來(lái)評(píng)估CT值在-20～-10HU間的均質(zhì)腫塊從而排除囊腫。AML出現(xiàn)鈣化極其罕見(jiàn)，因此，含散在脂肪及鈣化的腫塊通?？紤]為腎癌。

任何不均質(zhì)的腎臟腫塊(有厚壁、分隔、壁結(jié)節(jié)、不均勻密度或鈣化，表1)[27]，需全面、完整的描述其特征。

有些偶發(fā)瘤的體積過(guò)小(<2倍重建層厚)，難以精確測(cè)量其密度，被稱為“太小無(wú)法描述(too small to characterize,TSTC)[25]”。薄層檢查(<1mm)可減少上述情況，同時(shí)，這些病灶通常無(wú)臨床意義且多數(shù)主觀上即可做出判斷。

③囊性腫塊的復(fù)雜性(Bosniak分級(jí))：實(shí)性腫塊的惡性可能性與病灶大小有關(guān)，而囊性腫塊的惡性可能性基于囊腫的復(fù)雜程度。囊性腎癌的體積較實(shí)性腎癌小、分期早、級(jí)別低、生物學(xué)行為不活躍[44]、患者生存率較高、轉(zhuǎn)移較少[45]，因此流程中對(duì)囊性及實(shí)性腫塊的處理不同(圖3，4)。

圖4 CT或MRI平掃加增強(qiáng)掃描檢出的特征描述全面的腎臟實(shí)性腫塊或TSTC的腫塊的處理流程圖。1 如果腫塊含有脂肪密度(某區(qū)域CT值<-10HU)，請(qǐng)參考圖5。2 TSTC，腫塊太小，難以描述特征。3 大小，任何平面內(nèi)的腫塊最大徑，根據(jù)第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。4 邊界清晰的TSTC腎臟腫塊，無(wú)論鈣化與否，密度均勻、增強(qiáng)各期密度明顯低于腎實(shí)質(zhì)或平掃密度明顯高于腎實(shí)質(zhì)的腫塊，很可能是良性囊性灶，無(wú)需進(jìn)一步評(píng)估。5 MR推薦用于評(píng)價(jià)較小的腫塊(<1.5cm)或發(fā)現(xiàn)疑似乏血供腫塊的強(qiáng)化。6 影像征象無(wú)變化且至少5年的年均生長(zhǎng)≤3mm的腎臟腫塊是穩(wěn)定的，很可能無(wú)臨床意義。7 腫塊增大定義為年均增長(zhǎng)≥4mm；任何腫塊均質(zhì)性的變化都認(rèn)為是形態(tài)學(xué)改變，如輪廓、密度及分隔數(shù)目的改變。8 考慮活檢，CT平掃高密度或T2WI低信號(hào)的腫塊尤其要考慮，因?yàn)檫@些很可能是乏脂型AML。9 當(dāng)需要病理來(lái)確定治療方式，但活檢有風(fēng)險(xiǎn)或有禁忌證無(wú)法活檢時(shí)，考慮行MRI檢查以觀察T2WI上信號(hào)，乏脂型腎AML及乳頭狀腎細(xì)胞癌信號(hào)較腎透明細(xì)胞癌低(腎透明細(xì)胞癌T2WI上通常為稍高信號(hào)且信號(hào)不均)。

我們推薦使用Bosniak分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估腎臟囊性腫塊(表2)[46-48]。隨訪研究顯示Bosniak ⅡF、Ⅲ級(jí)囊性腫塊通常無(wú)進(jìn)展為高級(jí)別的局部腫塊的可能，亦無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[49-51]，因此對(duì)于Bosniak ⅡF、Ⅲ級(jí)的復(fù)雜囊性病變，是基于囊性腎癌侵襲性低的特點(diǎn)和目前報(bào)道的分別為11%和54%的惡變率(注意有腎癌病史，或同時(shí)存在Bosniak Ⅳ級(jí)或?qū)嵭阅[塊者惡變率更高)來(lái)處理的[50,51]。雖然不同機(jī)構(gòu)對(duì)Bosniak Ⅲ級(jí)腫塊的處理不同，但手術(shù)切除通常是有利的[52]。鈣化曾作為Bosniak分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的要素之一，但現(xiàn)在認(rèn)為已不再重要[47]。病灶大小不是Bosniak分級(jí)系統(tǒng)的因素。腎癌壞死后的CT值可能呈液體密度，但通常不均質(zhì)，且邊界不規(guī)則，不應(yīng)誤診為囊性。

④生長(zhǎng)及形態(tài)改變：許多小的腎臟實(shí)性腫瘤生長(zhǎng)緩慢或不生長(zhǎng)，腎細(xì)胞癌在沒(méi)有長(zhǎng)大的情況下很少發(fā)生轉(zhuǎn)移[53-58]。對(duì)200多個(gè)腎臟小腫塊(<4.1cm)進(jìn)行平均34個(gè)月的隨訪的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，腫塊平均每年增長(zhǎng)0.28cm，其中僅1%發(fā)生轉(zhuǎn)移[59]。盡管腫塊不生長(zhǎng)或生長(zhǎng)緩慢并不能完全確保良性，但卻可反映其生物學(xué)行為不活躍。越來(lái)越多的數(shù)據(jù)支持對(duì)腎臟實(shí)性小腫塊進(jìn)行監(jiān)測(cè)[25,60,61]，我們建議對(duì)于<1.0cm的實(shí)性及性質(zhì)不明確的腫塊進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)(圖4)[5,48]。腫塊的快速生長(zhǎng)與隨訪期間發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。對(duì)一組≥4cm的腎臟實(shí)性腫塊及 Bosniak Ⅳ級(jí)腫塊患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，13.8%(5/36)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫塊平均每年增大2.8cm[62]。對(duì)性質(zhì)不明確的復(fù)雜囊性腫塊(Bosniak ⅡF級(jí))，若僅有體積增大但無(wú)形態(tài)學(xué)改變，則不必懷疑惡性可能[46]。

圖5 含脂肪密度(<-10HU)的偶發(fā)性腎臟腫塊的處理流程圖。1 偶發(fā)的散發(fā)性AML(即無(wú)血尿、腰痛或病灶周?chē)鲅?。2 許多泌尿科醫(yī)師會(huì)隨訪生長(zhǎng)迅速的小AML患者，一些多發(fā)性AML患者可能受益于對(duì)結(jié)節(jié)性硬化癥的評(píng)估。3 若僅CT平掃，建議行CT/MR平掃及增強(qiáng)檢查。4 無(wú)論病灶多大，一旦AML患者出現(xiàn)癥狀(血尿、腰痛或自發(fā)性出血)應(yīng)立即至泌尿外科就診。5 ≥4cm的AML或伴0.5cm以上動(dòng)脈瘤的患者需要采取預(yù)防性治療。

腎臟腫塊一旦發(fā)生任何形態(tài)學(xué)改變(不均質(zhì)程度增加)，需警惕腎細(xì)胞癌并根據(jù)需要進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療。良性囊腫進(jìn)展為腫瘤者少見(jiàn)，當(dāng)檢測(cè)不到形態(tài)學(xué)改變時(shí)更不會(huì)發(fā)生[3]。

根據(jù)隨訪研究結(jié)果，管理流程建議認(rèn)為，無(wú)形態(tài)學(xué)改變、在監(jiān)測(cè)≥5年的情況下、且平均每年生長(zhǎng)≤0.3cm的病灶比較穩(wěn)定，轉(zhuǎn)移的可能性微乎其微[55,63]。這也可用于回顧性分析，查看既往的檢查很重要，包括非腹部檢查的圖像，如脊柱MRI等來(lái)評(píng)價(jià)病灶的穩(wěn)定性。遺憾的是，隨訪多長(zhǎng)時(shí)間才能很有把握地診斷病灶為非活躍性或良性并結(jié)束隨訪，還未確定[6]。T1a期腫瘤的患者年齡、癥狀、影像征象和最大徑不是腫塊生長(zhǎng)的預(yù)測(cè)因素，不能用來(lái)代替監(jiān)測(cè)[55,64]。

⑤活檢的作用：腎臟腫塊活檢有效且安全[65,66]。隨著我們對(duì)腎臟小腫塊的特性及自然過(guò)程的認(rèn)知的加深[17,57,64]，經(jīng)皮腎穿刺活檢已經(jīng)越來(lái)越多地用于腎臟小腫塊的處理中[65-67]。腎穿刺有許多適應(yīng)證[30,65,66]，對(duì)于偶發(fā)性腎臟腫塊的處理，活檢的目的主要是明確腫塊的良惡性，及評(píng)價(jià)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性大小。遺憾的是，目前還沒(méi)有足夠可靠的影像征象將乏脂型AML、腎嗜酸細(xì)胞瘤及其他腎臟良性腫瘤與腎細(xì)胞癌相鑒別[34,40-42,68-70]。但當(dāng)有影像特征提示可能是良性腫瘤如乏脂型AML時(shí)(如增強(qiáng)可見(jiàn)強(qiáng)化的平掃高密度腫塊或T2WI低信號(hào)腫塊，尤其是年輕女性患者)，強(qiáng)烈推薦腎活檢[40,70]。通常認(rèn)為活檢對(duì)腎臟囊性腫塊的評(píng)估價(jià)值有限，但其可能有助于外科手術(shù)困難的患者。同樣的，無(wú)論病灶大小，活檢有助于臨床生存期有限或有嚴(yán)重合并癥患者的治療方案的制定[25,30,65]。

應(yīng)用管理方案的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

本管理方案只適用于無(wú)癥狀的成人偶發(fā)性腎臟腫塊患者(≥18周歲)，不適用于有腎臟腫瘤易感性的臨床疾病或遺傳綜合征，不適用于有原發(fā)腫瘤(如肺癌、淋巴瘤或黑色素瘤)病史、可能為腎轉(zhuǎn)移瘤的患者。本管理方案也不適用于浸潤(rùn)性腎臟改變的患者，這些疾病的鑒別診斷范圍寬泛[71]，需要另行處理。對(duì)有淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或極有可能是腎癌的腫塊應(yīng)直接治療。

影像特征及臨床特征的意義

1.流程圖的基本原則

①含脂肪密度的(CT值<-10HU)腎臟腫塊被安排在一個(gè)單獨(dú)的流程(圖5)。注意增強(qiáng)CT未顯示脂肪密度的腫塊，在MRI或薄層CT平掃可能會(huì)發(fā)現(xiàn)脂肪密度。

②其他流程圖根據(jù)可使用的檢查方式劃分為：CT平掃(圖1)，CT增強(qiáng)(圖2)，CT或MRI平掃加增強(qiáng)(圖3、4)。

③對(duì)MRI和CT平掃加增強(qiáng)的偶發(fā)性腎臟腫塊的指導(dǎo)建議一致。

④許多TSTC的腎臟腫塊良性可能性大，可主觀評(píng)價(jià)。

⑤“管理”表示有必要考慮活檢或治療(即根治術(shù))、監(jiān)測(cè)、或影像學(xué)以外的其他檢查(如結(jié)節(jié)性硬化癥)。

2.流程圖概述

流程圖1：CT平掃檢出的偶發(fā)性腎臟腫塊。流程圖如圖1所示。盡管大多數(shù)腎臟腫塊在CT平掃時(shí)無(wú)法全面描述，但CT值在-10～20HU間的均質(zhì)腫塊很可能是良性囊腫。一些亞組委員會(huì)成員建議將15HU作為較保守的上限，但目前還沒(méi)有證據(jù)支持。CT平掃≥70HU的均質(zhì)腫塊可明確診斷為Bosniak II級(jí)高密度囊腫而無(wú)需進(jìn)一步檢查或治療[27,29]。進(jìn)一步檢查只會(huì)加重患者焦慮的情緒和增加檢查費(fèi)用，而不太可能改變?cè)\斷的結(jié)果。

平掃CT值在20～70HU間的均勻腫塊及任何密度不均勻的腫塊需CT或MRI進(jìn)一步診斷。腫塊<1.5cm，只要無(wú)禁忌證均建議進(jìn)行MRI檢查[48](見(jiàn)“成像方式選擇”)，也可應(yīng)用超聲檢查，當(dāng)后者極可能描述病灶特征時(shí)(體型較瘦的患者或較大的均質(zhì)腫塊)。

多數(shù)CT平掃檢出的TSTC腫塊是良性或無(wú)臨床意義的，只有當(dāng)TSTC腫塊與周?chē)I實(shí)質(zhì)平掃密度相仿時(shí)，才建議進(jìn)一步影像檢查(推薦6～12個(gè)月內(nèi)行MRI檢查/CT檢查)。部分亞組成員建議更早采用MRI以便明確診斷，然而另一部分則建議推遲檢查以評(píng)估腫塊生長(zhǎng)情況。

流程圖2：CT增強(qiáng)掃描檢出的偶發(fā)性腎臟腫塊。流程圖如圖2所示。增強(qiáng) CT值在-10～20HU間的均質(zhì)腫塊是良性單純囊腫，無(wú)需進(jìn)一步評(píng)估。CT值>20HU的均質(zhì)腫塊需進(jìn)一步檢查(建議MRI或CT，小病灶首選MRI)以鑒別高密度Bosniak Ⅱ級(jí)囊腫和腎實(shí)性腫瘤。CT增強(qiáng)掃描檢出的不均質(zhì)腫塊需要MRI或CT平掃加增強(qiáng)檢查。

增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)的許多TSTC腫塊是良性或無(wú)臨床意義的。大部分TSTC腫塊密度明顯低于周?chē)鷱?qiáng)化的腎實(shí)質(zhì)，無(wú)需進(jìn)一步檢查；反之則建議6～12個(gè)月內(nèi)行MRI/CT平掃加增強(qiáng)檢查(因MRI對(duì)小囊腫特征的描述具有特異性，推薦首選MRI)。

流程圖3：CT或MRI平掃加增強(qiáng)掃描檢出的腎臟囊性腫塊。流程圖如圖3所示。囊性腫塊的特點(diǎn)是病灶以均勻圓形或卵圓形無(wú)強(qiáng)化區(qū)為主(表3)，建議采用Bosniak分級(jí)系統(tǒng)(表2)。Bosniak Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)囊性腫塊確定為良性的，無(wú)需隨訪。Bosniak ⅡF級(jí)由于有較小的惡性可能，需要監(jiān)測(cè)腫塊的形態(tài)學(xué)改變，雖無(wú)明確的研究證實(shí)最合適的隨訪頻率及間隔時(shí)間，我們建議首先半年一次，隨后每年一次，至少連續(xù)五年，這樣可以對(duì)形態(tài)學(xué)變化加以識(shí)別。Bosniak Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)惡性可能性高，需積極治療。但生存期有限、伴合并癥或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的Ⅲ級(jí)患者也可僅進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

流程圖4：CT或MRI平掃加增強(qiáng)掃描檢出的腎臟實(shí)性腫塊或TSTC腫塊。流程圖如圖4所示。腎實(shí)性偶發(fā)瘤的處理[30]根據(jù)腫塊的大小決定。盡管<1cm的實(shí)性腫塊中，60%可能為惡性，但其生物學(xué)行為多不活躍，發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性非常小[23,24,72,73]，因此建議首先半年一次，隨后每年MR/CT隨訪一次，直到>1cm再進(jìn)行治療。由于轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低，部分小的腎實(shí)性腫塊可一直監(jiān)測(cè)至2或3cm[24,73]。

由于大約80%的1～4cm的實(shí)性腎臟腫塊在病理上是惡性的[19]，除非有影像指標(biāo)可鑒別侵襲性與否，否則一律建議治療。亦可按照之前文獻(xiàn)的詳細(xì)說(shuō)明考慮進(jìn)行活檢[67]。>4 cm的實(shí)性腫塊需即刻處理，因?yàn)榧s90%是惡性的，并且轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高[18]。對(duì)于這類(lèi)腫塊，活檢可能有助于指導(dǎo)治療，但基本是用于伴明顯合并癥的患者。

與2010年發(fā)布的白皮書(shū)[1]相比，本管理流程的變動(dòng)在于實(shí)性腫塊分為1～4cm及>4cm，而不是以往的1～3cm及>3cm。這與腎癌第7版TNM分期、美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)及美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南同步[15,16]。既往采用3cm作為界值是由于腫塊>3cm時(shí)，其轉(zhuǎn)移發(fā)生率增加[73]。

流程圖5：含脂肪密度的腎臟腫塊。流程圖如圖5所示。含脂肪密度、無(wú)鈣化的腎臟腫塊很可能是良性的AML，無(wú)鈣化的腎細(xì)胞癌極少含微量脂肪[74,75]。大多數(shù)AML是散發(fā)的，腫塊<4cm的無(wú)癥狀患者可保守管理，無(wú)需影像監(jiān)測(cè)。少數(shù)情況下，病灶檢出后有指向性地詢問(wèn)病史可采集到患者的臨床癥狀。有癥狀的患者(腰痛、血尿或自發(fā)性出血)或快速增大的AML需要進(jìn)行治療。>4cm或伴動(dòng)脈瘤(>5mm)的AML自發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)高，同樣需采取預(yù)防性治療[76]。多發(fā)AML或伴結(jié)節(jié)性硬化皮脂腺瘤的患者需排除有無(wú)結(jié)節(jié)性硬化癥[40]。既有脂肪又有鈣化的腫塊推薦行CT/MRI平掃加增強(qiáng)檢查，以期對(duì)可能的但不常見(jiàn)的含脂肪的腎細(xì)胞癌進(jìn)行全面的定性和分期。

成像方式選擇

1.基本選擇：MRI和CT

CT或MRI評(píng)價(jià)腎臟腫塊時(shí)應(yīng)按照專(zhuān)門(mén)的腎臟腫瘤掃描方案進(jìn)行平掃及增強(qiáng)檢查[30]。盡管CT和MRI均可以很好地檢測(cè)及評(píng)價(jià)腎臟腫塊[77]，但MRI具有組織對(duì)比分辨率更高等優(yōu)勢(shì)。MRI對(duì)增強(qiáng)更敏感，故推薦用于描述強(qiáng)化不明確的腫塊或強(qiáng)化結(jié)節(jié)[78]。腎臟小囊腫因在T2WI上呈高信號(hào)，更容易被MRI檢出和定性；同時(shí)，MRI能更好地顯示小病灶的強(qiáng)化，不會(huì)出現(xiàn)CT上的假性增強(qiáng)現(xiàn)象[79,80]。綜上，我們更推薦使用MRI來(lái)評(píng)價(jià)較小的腎臟病灶。MRI對(duì)乏脂型腎AML的診斷特異性更好[81,82]。MRI可顯示復(fù)雜囊性腫塊的更多分隔或增厚的囊壁，可能會(huì)增加Bosniak等級(jí)[83]。

2.新技術(shù)及其他方法

雙能CT及增強(qiáng)超聲均在偶發(fā)性或性質(zhì)不確定的腎臟腫塊的診斷中顯示出巨大的潛力[84,85]。對(duì)于僅在增強(qiáng)的情況下發(fā)現(xiàn)的腎臟病變，雙能CT可利用碘基圖及虛擬平掃圖全面地描述其特征[86,87]。增強(qiáng)超聲的強(qiáng)化方式可鑒別腫塊的良惡性，從而指導(dǎo)處理[85,88]。由于雙能CT及增強(qiáng)超聲尚未在美國(guó)廣泛使用[89]，因而未直接納入流程圖中。對(duì)于特征描述全面的腎臟腫塊，那些使用雙能CT及超聲增強(qiáng)的機(jī)構(gòu)可以將其數(shù)據(jù)與流程圖相結(jié)合來(lái)指導(dǎo)治療(圖3、4)。PET-CT及PET-MRI對(duì)診斷偶發(fā)性腎臟腫塊的價(jià)值有限，不推薦使用。

致謝：ACR感謝腹部放射學(xué)會(huì)、CT及MRI學(xué)會(huì)為本白皮書(shū)做出的貢獻(xiàn)及支持。此外，我們感謝ACR IFC執(zhí)行委員會(huì)成員Alec Megibow博士(IFC胰腺亞組委員會(huì)主席)、WilliamMayo-Smith博士(IFC腎上腺亞組委員會(huì)主席)和Richard Gore博士(IFC肝臟亞組委員會(huì)主席)對(duì)本白皮書(shū)的投入和反饋。

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