William W. Mayo-Smith, Julie H. Song, Giles L. Boland, Isaac R. Francis, Gary M. Israel, Peter J. Mazzaglia, Lincoln L. Berland, Pari V. Pandharipande

張惠茅 譯 胡道予， 江新青， 劉愛連， 伍兵 審校

ACR偶發(fā)病變項目概述

偶發(fā)病變項目的核心目標包括：①就描述偶發(fā)病變所需的患者特征和影像學特征形成共識；②為這些偶發(fā)病變的管理提供能平衡患者風險和收益的指導建議；③提出能反映影像診斷可信度的報告術(shù)語；④通過提出一個概括性的臨床實踐管理框架，來集中未來的研究焦點。2010年IFC發(fā)布的第一版白皮書，提出了針對胰腺、腎上腺、腎臟及肝臟四種臟器偶發(fā)病變的管理流程[1]。

共識過程：偶發(fā)腎上腺腫塊的管理方案

該版本是IFC對偶發(fā)腎上腺腫塊管理的第1次修訂版。方案的制定過程包括任命腎上腺亞組委員會主席，再由該主席指定4位腹部放射科醫(yī)生和1位內(nèi)分泌外科醫(yī)生成為該亞組成員。亞組委員會根據(jù)已發(fā)表的文獻提出該方案的初稿并達成共識。在缺乏參考證據(jù)的情況下，亞組委員會參考團隊的集體意見。方案初稿由IFC內(nèi)部其他成員(包括體部委員會主席、IFC主席和其它IFC亞組委員會主席)進行審查。修改后的方案和相應(yīng)的白皮書初稿再提交給其余ACR參與者，并獲得建議和反饋意見。經(jīng)歷連續(xù)審查和修訂之后達成共識，并最終形成該處理方案和白皮書。IFC的共識過程符合ACR的策略標準，但不符合任何明確的、正式的國家標準。該方案和一系列建議并不代表ACR實踐指南或ACR適宜性標準。該共識更適合被看作“指導”和“建議”，而不太適合被看作一個具有明確定義的“指南”[1]。

流程圖要素：彩色編碼

在流程圖(圖1)中，黃色表示需要參考臨床數(shù)據(jù)(如腫塊的特征、大小或病變穩(wěn)定性)，綠色提示需要臨床手段(如影像學隨訪、活檢檢查或考慮是否切除)，紅色表示無需隨訪(如腫塊為良性或惰性)。為了盡量簡化流程圖，該方案適用于大部分，但非全部的影像表現(xiàn)和臨床情況。放射醫(yī)師可以根據(jù)病變的特定影像學特征和患者特征來處理方案中未涉及的情況。

較2010年版方案的不同點

與2010年版的方案相比，該方案存在以下顯著不同之處[1]：①更新了參考文獻；②對于無既往癌癥病史，在2～4cm間的腎上腺腫塊，建議進行進一步評估，因為腫塊越大，其惡性的幾率就越大；③更新了PET-CT和活檢對于腫瘤患者的診斷作用；④更新了雙能CT對于腎上腺病灶定性方面的信息；⑤推薦使用腎上腺低劑量CT掃描作為腎上腺腫塊進一步定性的最佳檢查方案，因為一次檢查就可實現(xiàn)對病變密度及廓清特征的評價；⑥建議針對偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊進行生物化學的評估，但目前還沒有確鑿的文獻支持。

圖1 評估腎上腺偶發(fā)腫塊的流程圖。1 考慮生化檢驗確定功能狀態(tài)，在活檢/切除術(shù)前排除嗜鉻細胞瘤。2 “無強化”適用于同時有平掃和增強檢查時。 3 “孤立的”定義為無其他已知的轉(zhuǎn)移性疾病。4 可考慮CS-MRI。

擬解決問題的性質(zhì)和范圍

腎上腺的偶發(fā)腫塊非常普遍，成人發(fā)生率約3%～7%[2-6]。最常見的類型是良性的、無功能的腺瘤[7]。在無已知惡性疾病的患者中，絕大多數(shù)的腎上腺腫塊是良性的[8]。在普通人群中，良性腎上腺腫塊占絕大多數(shù)，甚至在腫瘤患者中多數(shù)也是良性的[9，10]。然而，腎上腺是轉(zhuǎn)移瘤的常見部位，同時亦可發(fā)生相對少見的原發(fā)性腫瘤，包括嗜鉻細胞瘤、醛固酮腺瘤和腎上腺皮質(zhì)癌。

管理腎上腺偶發(fā)腫塊最大的挑戰(zhàn)是正確地識別出相對少見的惡性病灶和高功能腺瘤，同時忽略那些占絕大多數(shù)的良性、沒有顯著臨床癥狀且無需臨床治療和隨訪檢查的病變。如果不努力去區(qū)分病變有無臨床意義，那么就可能會有過度診斷的風險，如病變被檢測出來，但它對患者的終身都不會造成任何影響[11]。內(nèi)科醫(yī)生總是希望得到確切的診斷，而對于不確定的診斷，就會導致檢查量的增多以及過度診斷[12]。過度診斷使患者在診療過程中產(chǎn)生焦慮的情緒以及面臨不必要的傷害，而且導致的后果也是很嚴重的[13]。處理良性的偶發(fā)腫塊時，有學者提倡不予報告，但這一觀點仍具爭議性。因為偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊大多數(shù)為良性，我們強烈建議放射科醫(yī)生多關(guān)注過度診斷的風險。

腎上腺偶發(fā)腫塊非常常見，但放射科醫(yī)生報告和建議中對于它們的處理有很大不同[14]。內(nèi)分泌內(nèi)科和外科醫(yī)生各自發(fā)布了關(guān)于偶發(fā)腎上腺腫塊隨訪的管理指南[2,4,15,16]，但指南中的建議有很大差別，部分內(nèi)分泌內(nèi)科醫(yī)生認為這些指南作用有限[17]。我們提出的方案和建議，可以很好的區(qū)分良性的、無需處理的腎上腺腫塊(如無功能性腺瘤腫塊、髓樣脂肪瘤、出血、囊腫)和需要治療的病變(如轉(zhuǎn)移瘤、腎上腺皮質(zhì)癌、高功能腺瘤)(圖1)。

報告要點

為了對偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊進行最優(yōu)化的管理，報告要包括以下幾個方面：①有診斷意義的影像學征象：大體可見的脂肪、低CT值(≤10HU)、MRI上反相位較同相位信號減低、以及出血；②病灶大小：越大的病灶通常越可疑；③隨著時間的進展，病灶體積發(fā)生變化：病灶的增大更加可疑；④了解患者是否有癌癥病史對于最優(yōu)化的管理偶發(fā)腎上腺腫塊非常重要。盡管絕大多數(shù)腎上腺腫塊是良性的，但對于有已知惡性腫瘤病史的患者，轉(zhuǎn)移瘤的幾率更大；⑤結(jié)合臨床體征或癥狀(高血壓、庫欣綜合征的特征)，可能提示為功能性腫瘤。

應(yīng)用管理方案的納入標準和排除標準

我們的方案由一個具有相應(yīng)建議的簡單的流程圖組成(圖1)。該方案應(yīng)用于成人(≥18歲)、無癥狀、因與腎上腺疾病無關(guān)的其它原因而行影像檢查的患者。該方案可應(yīng)用于雙側(cè)腎上腺腫塊的患者，并可對每個病灶進行評估。盡管該方案適用于大多數(shù)的影像情況，但也有例外，要根據(jù)個別患者的臨床表現(xiàn)、病史和臨床情況等決定。如患者已有其它部位的多處轉(zhuǎn)移病灶，那么對偶發(fā)的腎上腺腫塊進行進一步評估也不會改變整體的處理原則。

影像及臨床特征的意義

流程圖的5個共同原則

①通常情況下，短徑<1cm的偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊無需隨訪。該管理建議主要應(yīng)用于被放射科醫(yī)生界定為亞厘米級的“結(jié)節(jié)”或腎上腺的“增厚”，不確定是否可以歸類為腎上腺腫塊的病灶。

②可通過典型的影像學特征(見“報告要點”部分描述)、腎上腺腫塊大小、生長情況(這取決于能否獲得患者以前的影像資料)以及患者的腫瘤病史來對偶然發(fā)現(xiàn)的腫塊進行初步分類。

③為確定1cm≤短徑<4cm且CT值>10HU的偶發(fā)腎上腺腫瘤是否為良性腺瘤，需選擇專設(shè)的腎上腺CT掃描方案，它既可以提供密度的測量值，又能利用對比廓清的特征來幫助診斷。

④如果患者有既往的影像學檢查資料，放射科醫(yī)生應(yīng)盡可能的參考這些檢查以確定腎上腺腫塊的穩(wěn)定性。即使檢查方法不同，如胸部CT、PET/CT，腹部超聲及腰椎MRI等掃描范圍包括了腎上腺部位的既往影像學檢查都是有幫助的。

⑤臨床情況是腎上腺腫塊管理的關(guān)鍵因素。對于無法接受治療，或有嚴重合并癥以及有限生存期的患者，針對偶發(fā)腎上腺腫瘤的檢查是沒有必要的。

管理方案總結(jié)

1.具有良性影像學特征的腫塊

如果一個腎上腺腫塊有良性腫塊的影像學特征，如髓性脂肪瘤(存在肉眼可見的脂肪)、囊腫或出血(腫塊無強化，即增強掃描前后CT值改變<10HU)，那么無需進行額外的檢查或影像學隨訪。同樣，具有良性鈣化的腫塊，如陳舊性血腫或肉芽腫性感染后的鈣化，亦無需進一步影像學隨訪。如果腫塊在CT平掃上的密度≤10HU，或與脾臟相比，在MRI化學位移成像時反相位較同相位信號降低，無論腫塊的大小，都可診斷為富脂腺瘤[10,18-23]，同樣不需要進一步的影像學檢查。

2.無影像學特征的腫塊(1cm≤短徑<4 cm)

如果腎上腺腫塊不具有良性的影像診斷特征，但已穩(wěn)定1年或更長，則良性的可能性很大，不需要額外的影像檢查[24]。相反，新生的或增大的腫塊則應(yīng)懷疑惡性腫瘤的可能。對于有癌癥病史并有增大的腎上腺腫塊的患者，應(yīng)考慮行PET/CT或活檢檢查以排除轉(zhuǎn)移瘤的可能。對于無癌癥病史但發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊增大的患者,應(yīng)接受生化學檢查，依據(jù)腫塊生長的速度，對懷疑為腎上腺皮質(zhì)腺癌的病變進行外科切除(無需活檢)。良、惡性腎上腺腫塊都可能隨著時間的進展而增大，而且沒有已知的生長速度閾值可以對二者進行區(qū)分[25]。

沒有癌癥病史的患者，即使沒有明確的良性影像學特征或既往檢查來幫助評估腫塊的穩(wěn)定性，腫塊幾乎仍然可確定為良性[26]。對于1～2cm間的病灶可考慮在12個月內(nèi)進行腎上腺CT掃描來判定其穩(wěn)定性。對于可能良性、2cm<短徑<4cm的病灶，可在檢出時即進行專設(shè)的腎上腺CT掃描，以確定其性質(zhì)[27-29]。少數(shù)情況下，會出現(xiàn)即使進行腎上腺CT掃描也無法判定腫塊的良惡性，這時根據(jù)臨床情況，可考慮6～12個月后行CT隨訪以評價腫塊穩(wěn)定性或予以切除。

如果患者有癌癥病史，但沒有其它轉(zhuǎn)移性病變，且腎上腺腫塊無典型良性腫塊的影像特征或無既往檢查可幫助判定腫塊的穩(wěn)定性時，則推薦進行專設(shè)的腎上腺CT掃描(平掃以及靜脈注入對比劑的增強掃描)，因為單獨使用CT增強掃描通常不易區(qū)分良惡性病灶[30]。如果腎上腺腫塊顯示中央壞死，那么腫塊為轉(zhuǎn)移瘤的幾率增大，可考慮行腎上腺活檢或PET/CT檢查[30,31]。在這種情況下，PET/CT多可對腎上腺腫塊進行定性診斷(與腺瘤相比，轉(zhuǎn)移瘤通常具有更高的18F-脫氧葡萄糖代謝)，還可檢測隱匿性的腎上腺外的轉(zhuǎn)移瘤[30]。

3.無影像學特征的腫塊(短徑≥4cm)

對于短徑≥4cm的孤立性腎上腺腫塊，如果沒有良性的影像診斷特征或癌癥病史，因其可能為原發(fā)腎上腺皮質(zhì)癌而建議手術(shù)切除(無需活檢)。

管理方案的診斷策略總結(jié)

1.腎上腺CT掃描

一個精準的腎上腺專設(shè)的CT掃描可以通過兩種手段來定性腎上腺腺瘤：密度的測量和對比劑的廓清。腎上腺CT掃描的推薦層厚為3mm，包括軸向和冠狀面的重建。專設(shè)的腎上腺CT掃描程序包括涵蓋上腹部的CT平掃，由負責的放射科醫(yī)生進行實時閱片。如果沒有發(fā)現(xiàn)良性的影像學診斷特征(肉眼可見的脂肪、腎上腺平掃密度≤10HU)，則需進行動態(tài)對比增強CT掃描(通過高壓注射器靜脈注入對比劑后60～90s)和15min延遲掃描[32]。CT平掃測量初始的腎上腺密度(由此測算細胞內(nèi)脂質(zhì)含量)。如果需要行增強掃描，那么就要采用后面討論的方法計算腎上腺的對比劑清除情況。CT平掃應(yīng)使用低劑量技術(shù)，包括使用有限Z軸覆蓋腎上腺(而不是整個腹部)的管電流調(diào)制,來減少電離輻射[33,34]。不同的管電壓得到的密度測量值可能會有變化，我們建議使用120kVp技術(shù)(無管電壓調(diào)制)，因為其最常用于估算組織密度。每一臺CT設(shè)備都應(yīng)單獨設(shè)定掃描程序，同時注意確保足夠的空間分辨率，以準確測量腎上腺的大小和密度。我們不確定是否有關(guān)于低劑量CT用于腎上腺腫塊密度測量方面的文獻報道，但10HU這一閾值已被用于CT結(jié)腸成像對腺瘤的診斷中[35,36]。

典型的腺瘤通常在使用碘對比劑或釓螯合物對比劑后迅速增強，并快速廓清[28]。雖然轉(zhuǎn)移瘤也強化較快，但其廓清時間較長。CT檢查時，應(yīng)用公式(增強后CT值-15min延遲CT值)/(增強后CT值-平掃CT值)×100%來計算絕對廓清比。絕對廓清比≥60%時，可診斷為腺瘤。當沒有平掃CT值時，則使用相對廓清比，即將增強后的CT值與15min延遲掃描的CT值進行比較。相對廓清比通過公式(增強后CT值-15min延遲CT值)/增強后CT值×100%來計算；相對廓清比≥40%，可診斷為腺瘤[27-29]。有報道應(yīng)用CT腎上腺廓清率成功地鑒別出166例腎上腺腫塊中的160例腎上腺腺瘤與非腺瘤，其敏感度為98%，特異度為92%[27]。

如果腎上腺腫塊不強化(CT平掃和增強掃描間的CT值改變<10HU)，則代表為囊腫或出血，不需要進行隨訪檢查。我們不確定是否有通過腎上腺腫塊的CT值變化來確定強化與否的文獻報道，但這樣的信息已應(yīng)用于腎臟腫塊的定性中。在腎臟腫塊中，對比劑給藥前后的密度差異(CT值)<10HU已被明確定義為沒有強化[37,38]。我們同樣應(yīng)用<10HU這個標準來定義腎上腺腫塊沒有強化；相反，當腎上腺腫塊明顯強化(>110～120HU)時，應(yīng)考慮嗜鉻細胞瘤，并推薦進行含血清兒茶酚胺的生物化學評估[39]。

2.磁共振化學位移成像(CS-MRI)

CS-MRI 仍是診斷腺瘤的一個重要方法，尤其是對那些碘對比劑過敏的患者。雖然一些數(shù)據(jù)顯示CS-MRI對于細胞內(nèi)脂質(zhì)的檢測可能較平掃CT略敏感，但對于高密度的腺瘤(平掃CT值>20～30HU)，CS-MRI同樣難以定性，而腎上腺CT廓清率則較CS-MRI更具優(yōu)勢[20,40-43]。 因此，腎上腺CT檢查仍是腎上腺腫塊的首選檢查方法，因為它既可通過密度的測量，又可通過腫塊的廓清率對腺瘤進行定性診斷，具有“一站式檢查”的優(yōu)勢。當在腎上腺CT檢查和CS-MRI間進行選擇時，還應(yīng)有一些更實際性的考慮，如可操作性、患者單次檢查的方便性、以及費用方面等，而這些方面的考慮更加傾向于CT檢查。如果應(yīng)用低劑量CT掃描對未知的腎上腺腫塊進行定性診斷，患者所受輻射一般不是很高。

另外，還有保險公司不同意賠付方面的考慮，這要求在CT檢查前遵循特殊的流程。特別是當已經(jīng)獲得進行CT平掃和增強檢查的審批，但實際僅進行CT平掃時，保險公司是可以不賠付的。如果出現(xiàn)這種情況，應(yīng)適當改進流程以適應(yīng)具體情況。

3.雙能量 CT

雙能量CT在許多影像中心均有應(yīng)用，它可通過不同能量下，不同物質(zhì)顯示其獨特的CT密度特征而提供物質(zhì)特異性方面的信息[44]。通過雙能CT增強掃描所算得的，虛擬平掃圖像上腎上腺腫塊密度值與真正平掃的密度值相似，可直接用于腎上腺腺瘤的診斷而減少多余的檢查[45-48]。虛擬平掃中的密度值可能會比真正平掃的密度值偏高，因此，應(yīng)用雙能CT進行腎上腺腺瘤的診斷時，通常會減掉10HU的閾值。當然，不同廠家的設(shè)備在獲取雙能圖像和數(shù)據(jù)時可能會使用不同的方法，故我們建議使用者應(yīng)參照所應(yīng)用設(shè)備及其掃描方案的最新數(shù)據(jù)。

4.PET/CT

最近，隨著CT、MRI，尤其是PET/CT在影像定性分析方面的進展，影像介導下經(jīng)皮穿刺活檢對腎上腺腫塊進行定性的比例下降[49,50]。在腫瘤患者中，對于腎上腺腫塊增大、且腎上腺CT掃描難以定性、以及短徑≥4cm的腫塊應(yīng)進一步行PET/CT或活檢以明確是否為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤。

5.腎上腺腫塊活檢

腎上腺腫塊的穿刺活檢主要應(yīng)用于確定腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的診斷中，其具有很好的安全性及較低的并發(fā)癥[51]。如果出現(xiàn)嗜鉻細胞瘤的征象或癥狀，則需在活檢前檢測血漿甲氧基腎上腺素和去甲腎上腺素[52]。

6.內(nèi)分泌評估

影像學的檢查有助于區(qū)分偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊的良惡性，但不能明確腫塊的功能狀態(tài)。影像檢查對于腎上腺腺瘤的定性診斷有很高的準確性，但不能區(qū)分高功能性和無功能性的腫塊[53]。潛在的臨床高功能性腫塊在腎上腺偶發(fā)腫塊中的發(fā)生率不詳，有報道認為在5%～9%之間[15]。另外，雖然嗜鉻細胞瘤比較少見，但最近的一項研究顯示,經(jīng)外科證實的嗜鉻細胞瘤中，70%(40/57)是偶然發(fā)現(xiàn)的[54]。

對于腎上腺偶發(fā)腫塊進行內(nèi)分泌學檢測尚存在爭議。這些爭議包括：①是否所有腎上腺偶發(fā)腫塊的患者均需進行生化學的評估；②需要檢測哪些生化學的指標；③如果初始的指標是正常的，那么是否需要復查，多久進行復查。本文并未涵蓋內(nèi)分泌評估方面的詳細信息，但基于我們的內(nèi)分泌內(nèi)科及外科醫(yī)生的建議，我們建議對大多數(shù)偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊進行常規(guī)的生物化學評估(圖1)。我們之前的建議是提倡有高血壓或腎上腺高功能的臨床癥狀或體征才進行生化檢查。然而，有文獻建議對所有腎上腺偶發(fā)腫塊進行檢測以排除隱性的、無癥狀的高功能性腫塊[2,4,6,15,16]。目前美國臨床內(nèi)分泌科協(xié)會以及美國內(nèi)分泌外科協(xié)會的指南均建議對所有的腎上腺偶發(fā)瘤進行初始的生化學評估以排除嗜鉻細胞瘤、亞臨床的庫欣綜合征、以及高醛固酮血癥。

進行地塞米松抑制實驗及血清甲氧基腎上腺素的檢測，是內(nèi)分泌內(nèi)科及外科醫(yī)生對于偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊進行評估的一種手段。如果血清的甲氧基腎上腺素水平模棱兩可，需要進行24h尿液中甲氧基腎上腺素的檢測。如果是高血壓患者，則需檢測血清的腎素及醛固酮水平以排除醛固酮腺瘤。如初始的生化學評估正常，有關(guān)后續(xù)隨訪的建議，各指南存在很大差別，但一般都比我們建議的影像學和生化學隨訪頻繁。部分良性的腺瘤可能會隨著時間的推移發(fā)展成為有分泌功能的腺瘤，從而造成亞臨床的庫欣綜合征[15,16]，但是目前對于內(nèi)分泌科的指南仍有爭議，部分內(nèi)分泌科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)業(yè)界的指南花費太高，而且有很高的假陽性率[17]。

致謝：ACR感謝腹部放射學會、CT及磁共振學會為本白皮書做出的貢獻及支持。此外，我們感謝ACR IFC執(zhí)行委員會成員Brian Herts博士(IFC腎臟亞組委員會主席)、Alec Megibow博士(IFC胰腺亞組委員會主席)和Richard Gore博士(IFC 肝臟亞組委員會主席)對本白皮書的投入和反饋。

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