王潔瓊+武雪亮+郭飛

[摘要] 目的 探討歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）在結(jié)腸癌圍術(shù)期中的應(yīng)用。 方法 選取2015年1月～2016年12月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院擇期行結(jié)腸癌根治術(shù)的120例患者作為研究對(duì)象，采用NRS 2002進(jìn)行圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，分為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（NRS 2002評(píng)分≥3分）和營(yíng)養(yǎng)正常組（NRS 2002評(píng)分<3分）。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并應(yīng)用Logistic逐步回歸分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組有45例患者，營(yíng)養(yǎng)正常組有75例患者。本研究中共有33例（27.50%）出現(xiàn)并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組17例（37.78%），營(yíng)養(yǎng)正常組16例（21.33%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。其中，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組中行營(yíng)養(yǎng)支持的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于同組未行營(yíng)養(yǎng)支持的患者（P < 0.05）。Logistic多因素風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果顯示，高齡、高ASA分級(jí)、低分化程度和NRS 2002評(píng)分≥3分是結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。 結(jié)論 NRS 2002評(píng)分系統(tǒng)能有效評(píng)估結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并指導(dǎo)圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持。

[關(guān)鍵詞] 歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002；結(jié)腸癌；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；并發(fā)癥；應(yīng)用研究

[中圖分類號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（b）-0100-04

[Abstract] Objective To explore the application of Nutritional Risk Screening 2002 （NRS 2002） in perioperative period of colorectal cancer. Methods From January 2015 to December 2016， 120 patients underwent radical resection of colorectal cancer in the First Affiliated Hospital of Hebei North University were selected as research objects. The perioperative nutrition of these patients was assessed by NRS 2002， then the patients were divided into nutritional risk group （≥3 scores） and eutrophic group （<3 scores）. The postoperative complications of the two groups were compared， of which the risk factors were analyzed by Logistic regression. Results There were 45 cases in the nutritional risk group and 75 cases in the eutrophic group. The study showed that were 33 cases （27.50%） with complication， including 17 cases （37.78%） in the nutritional risk group and 16 cases （21.33%） in the eutrophic group. The difference between the two groups was statistically significant （P < 0.05）. In the nutritional risk group， the incidence of postoperative complications of patients with nutritional support was lower than that of patients without nutritional support （P < 0.05）. The Logistic regression analysis showed that advanced age， high ASA classification， low differentiation degree and NRS 2002 score greater than 3 were independent risk factors for postoperative complications of colorectal cancer （P < 0.05）. Conclusion NRS 2002 scoring system can effectively assess the incidence of postoperative complications of colorectal cancer and guide the perioperative nutritional support.

[Key words] Nutritional Risk Screening 2002； Colorectal carcinoma； Nutritional risk assessment； Complication； Application research

2012年全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌為世界范圍內(nèi)最常見的癌癥之一[1]。我國(guó)結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)病率亦呈逐年升高趨勢(shì)，嚴(yán)重危害著人類的健康生活。研究表明，結(jié)直腸癌患者因疾病發(fā)病隱匿，確診前機(jī)體出現(xiàn)炎癥、潰瘍、出血梗阻等一系列病理生理變化，影響了機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，因此結(jié)直腸癌患者早期即存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)擇期手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能、恢復(fù)狀況、并發(fā)癥發(fā)生率、次均住院費(fèi)用等均有一定程度影響，而適時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持可顯著減少圍術(shù)期不良事件的發(fā)生，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)康復(fù)[2-3]。然而，在臨床術(shù)前評(píng)估中，有大約52%的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)卻并未引起臨床醫(yī)生足夠的重視，因此未給予有效的營(yíng)養(yǎng)支持，且目前國(guó)內(nèi)對(duì)結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的改善主要集中在術(shù)后的處理上，術(shù)前的評(píng)估和干預(yù)處理鮮有報(bào)道。endprint

歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）是第一個(gè)建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上并逐步發(fā)展起來的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，并被ESPEN推薦作為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選參考[4]。本研究應(yīng)用NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估結(jié)腸癌患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)合患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持情況，記錄相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，以求明確NRS 2002在結(jié)腸癌患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）擇期行結(jié)腸癌根治術(shù)的120例患者作為研究對(duì)象，并采用NRS 2002評(píng)分進(jìn)行圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷明確，可行根治性切除；②未行放化療治療；③能夠與他人正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法行根治性手術(shù)切除；②伴有嚴(yán)重臟器功能損害；③伴重度感染、高熱、創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激；④病情危重難以評(píng)估；⑤有精神或心理障礙；⑥合并其他惡性消耗性疾??；⑦不配合或拒絕相關(guān)問卷調(diào)查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 參考NRS 2002進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[5-6]，≥3分考慮存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<3分認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)正常，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估均由同一名專業(yè)醫(yī)師完成。內(nèi)容包括：①疾病嚴(yán)重程度，0～3分；②營(yíng)養(yǎng)狀況受損，0～3分；③年齡，≥70歲者總分加1分，總評(píng)分為7分，分?jǐn)?shù)越高，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.2.2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持 根據(jù)NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前需行營(yíng)養(yǎng)支持[7-8]。營(yíng)養(yǎng)支持方式以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，靜脈輸入葡萄糖、氨基酸和脂肪乳在內(nèi)的人工營(yíng)養(yǎng)素，非蛋白熱卡不低于41.8 kJ/（kg·d），≥3 d；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以我院營(yíng)養(yǎng)科配制的營(yíng)養(yǎng)餐為主。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)方式、住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況（包括：肺部感染、切口感染、吻合口瘺、腸梗阻、消化功能紊亂、心血管疾病等）[9-10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic逐步回歸，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及臨床病理特征

依據(jù)NRS 2002評(píng)分，結(jié)腸癌患者中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者45例，占37.50%，營(yíng)養(yǎng)正常者75例，占62.50%。兩組患者年齡、ASA分級(jí)和分化程度比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；而性別、合并癥、腫瘤大小、T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

營(yíng)養(yǎng)正常組首次排氣時(shí)間明顯早于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，住院天數(shù)少于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；而兩組患者在手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

本研究納入120例結(jié)腸癌患者中，術(shù)后33例（27.50%）出現(xiàn)并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和營(yíng)養(yǎng)正常組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為37.78%（17/45）和21.33%（16/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組中行營(yíng)養(yǎng)支持的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于同組未行營(yíng)養(yǎng)支持患者（P < 0.05）。而無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組中是否予以營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生影響不大（P > 0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥多因素Logistic回歸分析

Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，高齡、低分化程度、高ASA分級(jí)、NRS 2002評(píng)分≥3分是結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表4。

3 討論

結(jié)腸癌患者因長(zhǎng)期腸道炎癥、潰瘍、出血、梗阻等病理學(xué)改變，引起腸黏膜吸收功能障礙，同時(shí)惡性腫瘤生長(zhǎng)消耗導(dǎo)致相對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求增加，使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。而術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差不僅影響機(jī)體各組織器官的生理功能，降低機(jī)體抗應(yīng)激能力，且嚴(yán)重影響創(chuàng)傷愈合，增加各種并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者預(yù)后[11-12]。

目前，圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和干預(yù)在惡性腫瘤中的應(yīng)用越來越受到廣大醫(yī)師的重視。NRS 2002由丹麥腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)研發(fā)，陳偉等[13]通過對(duì)體重指數(shù)等參數(shù)做適當(dāng)改進(jìn)后發(fā)現(xiàn)NRS 2002在國(guó)內(nèi)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估尤其是惡性腫瘤中具有很好的實(shí)用性和預(yù)測(cè)性，且省時(shí)、方便、易于操作。郭添羽等[14]對(duì)713例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行分析，311例（43.62%）術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。費(fèi)伯健等[15]對(duì)290例結(jié)直腸癌患者應(yīng)用NRS 2002進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)110例患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，占37.93%。本研究顯示，術(shù)前評(píng)估存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者比例為37.50%，與上述報(bào)道基本相符。

本研究應(yīng)用NRS 2002評(píng)分結(jié)果提示，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯長(zhǎng)于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，表明術(shù)前NRS 2002評(píng)分可有效預(yù)測(cè)患者術(shù)后恢復(fù)情況。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、低分化程度、高ASA分級(jí)、NRS 2002評(píng)分≥3分是本組結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡患者機(jī)體各項(xiàng)功能減退，且多伴冠心病、糖尿病、高血脂、支氣管肺炎等基礎(chǔ)病，營(yíng)養(yǎng)代謝和消化吸收功能較差，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足，抗感染等應(yīng)激能力降低，因而并發(fā)癥發(fā)生率較高；分化程度較差、惡性度較高的病變其快速增長(zhǎng)必然消耗大量的能量和蛋白質(zhì)，且腫瘤產(chǎn)生的梗阻和出血等狀況影響機(jī)體的消化和吸收功能，造成圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況較差，影響患者預(yù)后。ASA分級(jí)中Ⅲ～Ⅳ級(jí)為患者病情嚴(yán)重，基礎(chǔ)病較多，且體力活動(dòng)受到較大限制，因而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。NRS 2002評(píng)分系統(tǒng)作為一種準(zhǔn)確的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方式對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)有著重要的指導(dǎo)價(jià)值。吳黎敏等[16]研究顯示NRS 2002評(píng)分是結(jié)直腸癌手術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，段照華等[17]研究顯示，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、ASA為Ⅲ～Ⅳ級(jí)、腫瘤中低分化及合并糖尿病均是結(jié)腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以上文獻(xiàn)結(jié)果均支持本研究結(jié)論。endprint

此外，本研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，表明NRS 2002評(píng)分能夠有效預(yù)測(cè)結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[18]。通過對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組中行營(yíng)養(yǎng)支持的患者與未行營(yíng)養(yǎng)支持的患者術(shù)后并發(fā)癥情況的分析，證實(shí)充分的營(yíng)養(yǎng)支持可顯著降低有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這也符合快速康復(fù)外科的理念[18-20]。

綜上所述，依據(jù)NRS 2002評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估圍術(shù)期結(jié)腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者術(shù)后康復(fù)情況，為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予營(yíng)養(yǎng)支持提供科學(xué)依據(jù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

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[21] 孔祥興，丁克峰.結(jié)直腸癌快速康復(fù)外科的發(fā)展與問題[J].中國(guó)癌癥雜志，2015，25（11）：895-899.

（收稿日期：2017-10-27 本文編輯：李岳澤）endprint