張如霖， 王弘明， 彭 霞， 李甲勇， 李 莉

（上海市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200080）

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。糖尿病引發(fā)的微血管病變常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中較為常見的是糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN），這也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[1]。約40%的1型糖尿病患者和20%的2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者會(huì)發(fā)生DN[2]。DN患者可出現(xiàn)不可逆的慢性腎衰竭，晚期可出現(xiàn)尿毒癥、終末期腎病，因此早期診斷及干預(yù)治療對(duì)改善患者預(yù)后十分重要[3]。目前，尿微量白蛋白（microalbumin，mAlb）是早期DN實(shí)驗(yàn)室診斷的重要依據(jù)，而臨床通過尿白蛋白/肌酐比值（albumin-to-creatinine ratio，ACR）來矯正隨機(jī)尿mAlb的波動(dòng)。然而，有研究顯示，出現(xiàn)早期進(jìn)行性腎功能減退的糖尿病患者中有10%的患者尿mAlb正常[4]，且尿mAlb在沒有治療和干預(yù)的情況下也可恢復(fù)至正常水平[4-5]。因此，尿mAlb在診斷早期DN中仍然存在一定的局限性。尋找早期腎損傷更敏感的生物標(biāo)志物或方法是慢性腎臟疾病臨床研究的重要課題。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A protein，SAA）是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是炎癥的標(biāo)志物之一，與T2DM及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道SAA和胱抑素C（cystatin C，Cys C）可提示早期腎損傷[6-7]。Cys C是判斷腎小球?yàn)V過率較為理想的標(biāo)志物[8-10]。為此，本研究分析了SAA、Cys C和尿ACR聯(lián)合檢測在早期DN診斷中的價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年1月—2015年10月在上海市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的單純T2DM患者100例，其中男58例、女42例，年齡（50.70 ±8.01）歲，均符合美國糖尿病協(xié)會(huì)2014年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程1～10年；排除存在急性代謝紊亂，急、慢性腎臟疾病和近期使用過影響腎功能的藥物及降脂藥物的患者。依據(jù)2016年中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識(shí)[11]，選取同期上海市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的早期DN患者100例，其中男62例、女28例，年齡（51.20±8.59）歲，病程3～12年。另選取同期上海市第一人民醫(yī)院體檢健康者50名作為正常對(duì)照組，其中男30名、女20名，年齡（49.90±7.66）歲。T2DM組、DN組和正常對(duì)照組年齡及性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

采集所有對(duì)象靜脈血3 mL，離心分離血清，檢測SAA、Cys C和肌酐（creatinine，Cr）。根據(jù)我國估算腎小球?yàn)V過率協(xié)作組制定的適用于中國人群的腎臟疾病膳食改良（modification of diet in renal disease，MDRD）公式[8]計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）：eGFR[mL/（min·1.73 m2）]=175×Cr-1.234×年齡-0.179×0.79（女性）。連續(xù)3 d，每天收集所有對(duì)象晨尿3～4 mL，離心取上清液，檢測尿mAlb和尿Cr，取平均值并計(jì)算ACR。

檢測儀器為ROCHE cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀（瑞士羅氏公司）。血清Cys C、血清Cr、尿mAlb、尿Cr試劑及質(zhì)控品和校準(zhǔn)品均由瑞士羅氏公司生產(chǎn)。SAA試劑、質(zhì)控品和校準(zhǔn)品購自上海圓創(chuàng)生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，采用x ±s表示，組間比較采用方差分析及q檢驗(yàn)。各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)診斷DN的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DN組、T2DM組和正常對(duì)照組血清Cys C、SAA水平及尿ACR的比較

正常對(duì)照組、T2DM組和DN組血清Cys C、SAA、eGFR和尿ACR依次升高，各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 DN組、T2DM組和正常對(duì)照組血清Cys C、SAA、eGFR水平及尿ACR的比較 （x±s）

2.2 DN組各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析

DN組血清Cys C、SAA與尿ACR呈明顯正相關(guān)（r值分別為0.631、0.662，P＜0.05）。

2.3 血清Cys C、SAA和尿ACR單項(xiàng)檢測及聯(lián)合檢測診斷DN的價(jià)值

ROC曲線分析顯示，尿ACR單項(xiàng)檢測診斷DN的曲線下面積為0.881，大于血清Cys C、SAA單項(xiàng)檢測及2項(xiàng)聯(lián)合檢測；血清Cys C、SAA和尿ACR聯(lián)合檢測診斷DN的曲線下面積為0.935，敏感性和特異性分別為82.1%和90.1%，見表2、圖1。

表2 血清Cys C、SAA和尿ACR單項(xiàng)及聯(lián)合檢測診斷DN的ROC曲線分析

圖1 血清Cys C、SAA和尿ACR單項(xiàng)檢測及聯(lián)合檢測診斷DN的ROC曲線

3 討論

DN是一種常見的糖尿病微血管并發(fā)癥，是糖尿病致死的重要原因之一。腎損傷的早期診斷、積極預(yù)防和干預(yù)對(duì)于延緩疾病進(jìn)展、保護(hù)腎臟功能、改善預(yù)后具有重要意義。DN在早期無明顯的臨床癥狀，發(fā)展至臨床型DN期時(shí)部分患者可出現(xiàn)水腫、尿量減少、高血壓等癥狀，此時(shí)的臨床治療效果已很差。因此，DN的早期診斷至關(guān)重要。目前，臨床廣泛采用腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）和尿mAlb測定作為診斷和篩查DN的方法，但在臨床實(shí)際工作中，GFR和尿mAlb在提示DN早期腎損傷中存在一定的局限性。GFR的評(píng)估方法分為外源性標(biāo)志物的腎清除率測定法（如同位素稀釋質(zhì)譜法）和內(nèi)源性標(biāo)志物估算法，前者對(duì)人體有一定的危害且價(jià)格昂貴，后者則經(jīng)濟(jì)實(shí)用，更適合于臨床。由于血清Cr受個(gè)體肌肉量、蛋白質(zhì)攝入、體內(nèi)代謝水平、溶血、脂血等因素干擾，所以在應(yīng)用Cr計(jì)算eGFR的過程中存在一定的局限性[9]。KROLEWSKI等[4]對(duì)mAlb尿陰性和陽性的糖尿病患者進(jìn)行了長期觀察，發(fā)現(xiàn)有10%的早期DN患者尿蛋白為陰性，并且發(fā)現(xiàn)尿mAlb并不穩(wěn)定，有一部分患者在沒有干預(yù)治療的情況下，尿蛋白恢復(fù)了正常。因此，尿mAlb并不能準(zhǔn)確解釋全部糖尿病患者的腎臟損傷情況[4]。由于早期干預(yù)對(duì)DN的疾病進(jìn)程尤為重要，因此尿mAlb的臨床價(jià)值也會(huì)因?yàn)楦蓴_因素而受到限制[12]。

尋找早期腎損傷的敏感指標(biāo)與尿ACR聯(lián)合檢測，以提高早期DN的診斷準(zhǔn)確性是臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室工作者長期以來的研究目標(biāo)。SAA和Cys C作為早期腎臟損傷敏感的生物標(biāo)志物具有較好的臨床價(jià)值[11，13-14]。T2DM早期腎病患者在接受全面治療后，Cys C水平明顯下降，且降幅與糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、24 h尿白蛋白降幅呈正相關(guān)，與GFR降幅呈負(fù)相關(guān)，因此提示Cys C可作為早期DN治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)[11]。SAA的降解產(chǎn)物能以原纖維的形式沉積于各器官，造成器官嚴(yán)重的慢性炎癥并發(fā)癥。SAA是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，基底膜功能減弱時(shí)，其水平隨之升高。作為炎癥因子，SAA也可以激活中性粒細(xì)胞，增加其胞內(nèi)活性氧的產(chǎn)生，使組織處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，從而導(dǎo)致腎臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞和腎血管的變性壞死；而且中性粒細(xì)胞在受到刺激之后，可分泌大量白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素8和腫瘤壞死因子α作用于腎臟，從而增大炎癥效應(yīng)，促進(jìn)腎小球增生肥大，合成更多的膠原，最終導(dǎo)致腎小球硬化，進(jìn)一步促進(jìn)DN的發(fā)展[15]。因此，本研究旨在分析血清SAA、Cys C與尿ACR聯(lián)合檢測與腎損傷的關(guān)系，以期能找到診斷早期DN的生物標(biāo)志物。

本研究結(jié)果顯示，DN組血清Cys C、SAA水平及尿ACR均明顯高于T2DM組及正常對(duì)照組（P＜0.05），DN組血清Cys C、SAA均與尿ACR呈正相關(guān)（r值分別為0.631、0.662，P＜0.05）。由此可見，血清Cys C、SAA和尿ACR對(duì)T2DM的早期腎損傷有一定的診斷價(jià)值，且早期腎損傷影響了血清Cys C和SAA的代謝。ROC曲線分析顯示，血清Cys C、SAA及尿ACR 3項(xiàng)聯(lián)合檢測相對(duì)于兩兩聯(lián)合檢測和單項(xiàng)檢測，具有更高的敏感性和特異性，能夠顯著提高早期DN的診斷準(zhǔn)確性。由于本研究的病例數(shù)不多，因此血清Cys C、SAA及尿ACR在DN中的臨床價(jià)值還需經(jīng)過長期和更多、更有價(jià)值的數(shù)據(jù)積累與分析。

綜上所述，血清Cys C、SAA及尿ACR聯(lián)合檢測對(duì)早期DN診斷有更高的準(zhǔn)確性。治療效果的準(zhǔn)確監(jiān)測及患者預(yù)后的提早判斷能夠幫助臨床醫(yī)生更好地制定個(gè)體化治療方案。為了提高療效監(jiān)測以及預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性，我們將在后續(xù)的研究工作中繼續(xù)探討各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測對(duì)DN的應(yīng)用價(jià)值。

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