黃艷益，黃小川

（百色市人民醫(yī)院新生兒科，廣西 百色 533000）

0 引言

靜脈營養(yǎng)對因各種原因不能進(jìn)食、經(jīng)口喂養(yǎng)困難或胃腸攝入受限的新生兒有至關(guān)重要的意義，尤其是＜32周，體重低于1500g的早產(chǎn)兒，給予靜脈營養(yǎng)可補(bǔ)充所需能量，維持其生命，支持治療。而新生兒皮膚嬌嫩，相對水分較多，特別是早產(chǎn)兒皮膚結(jié)構(gòu)組織發(fā)育未完善，血管壁薄、通透性高，而輸注高滲營養(yǎng)液本身會(huì)對血管壁造成機(jī)械性損傷[1]，使用靜脈營養(yǎng)時(shí)極易發(fā)生滲出，造成靜脈通道使用時(shí)間短、靜脈炎發(fā)生率高甚至發(fā)生局部壞死的現(xiàn)象。因此選擇合適的靜脈通道及做好相關(guān)護(hù)理對于使用靜脈營養(yǎng)時(shí)提高治療效果、減少并發(fā)癥有著十分重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月至2016年4月我科通過靜脈營養(yǎng)的新生兒有120例，按穿刺部位隨機(jī)分為A組、B組、C組，三組病例數(shù)均為40人。穿刺靜脈選擇：A組以手足背靜脈及頭皮靜脈為代表；B組以較大關(guān)節(jié)靜脈的肘窩、腘窩、腋下靜脈為代表；C組經(jīng)貴要靜脈置入PICC管。材料選擇：A、B組均采用美國BD公司24號留置針；C組采用美國賽力捷公司1.9Fr型號的PICC管。輸注液后6h即出現(xiàn)液體滲出，排除管道滑出血管的可能，則視為靜脈通路輸液不耐受。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量兒；嚴(yán)重窒息、嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征（Respiratory Distresssyndrome,RDS）患兒；有先天性消化道畸形需行外科手術(shù)的新生兒；有壞死性小腸結(jié)腸炎的患兒；頑固性腹瀉、宮外發(fā)育遲緩的患兒。當(dāng)經(jīng)胃腸道攝入的能量達(dá)不到所需總量的70%或預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3d以上時(shí)，即可行靜脈營養(yǎng)[2]。

1.3 方法

將所選病例隨機(jī)分為A組、B組、C組，將穿刺后輸注液達(dá)6h以上未出現(xiàn)液體滲出（排除管道滑出血管的可能），則為穿刺成功；輸注液未達(dá)6h則視為靜脈通路輸液不耐受。將置管使用時(shí)間、血管可耐受靜脈營養(yǎng)的滲透壓、靜脈炎發(fā)生率作為比較指標(biāo)（見下表1）。

2 結(jié)果

三個(gè)組各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果對比如表1。

表1 三組各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果對比

A、B組留置時(shí)間短，可耐受滲透壓能力低，易發(fā)生靜脈炎；C組留置時(shí)間長，可耐受滲透壓能力大，不易發(fā)生靜脈；C組與A、B組各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果對比，（P＜0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

A組：手足背及頭皮靜脈豐富，特別是頭皮皮下脂肪少，血管可視度高，穿刺操作簡單，對護(hù)士操作技術(shù)要求相對較低。但留置期限短，平均33.5h，且耐受滲透壓低，僅為350mOsm/L，局限適用于34周以上、體重2000g以上早產(chǎn)兒。靜脈炎發(fā)生率相對較高，統(tǒng)計(jì)期間發(fā)生2例靜脈炎的穿刺部位分別為頭皮靜脈和足背靜脈。原因與遠(yuǎn)肢端血液回流緩慢，特別是循環(huán)障礙的早產(chǎn)兒，營養(yǎng)液在局部血管停留時(shí)間延長。加之遠(yuǎn)端血管的管壁薄，加速了藥液外滲。同時(shí)，血管管徑小，留置針管與管壁易產(chǎn)生摩擦，刺激血管內(nèi)壁造成損傷。頭皮靜脈側(cè)支網(wǎng)狀交叉，輸入液體容易形成回流，形成頭皮下大面積液體滲出。因此使用A組靜脈輸入營養(yǎng)時(shí)，我們應(yīng)先考慮營養(yǎng)液體是否超出耐受范圍，置管時(shí)間最好為2周，置管后應(yīng)妥善固定，加強(qiáng)巡視，出現(xiàn)滲出時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。若發(fā)生滲出時(shí)，即使回抽見血，也不能再繼續(xù)輸液，應(yīng)盡可能將滲液回抽后拔出導(dǎo)管，予硫酸鎂濕冷敷，抬高患肢[3]。臨床上用生馬鈴薯薄片外敷局部也有很好的消腫效果。

B組：血管較為粗、直，彈性好，也較為顯露。解剖位置比較固定，在暴露不明顯的情況下，經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士也能有較高的穿刺命中率。調(diào)查B組導(dǎo)管留置期限平均46.7h，可耐受營養(yǎng)液滲透壓為500mOsm/L，沒有發(fā)生靜脈炎。但該組靜脈多與神經(jīng)、動(dòng)脈、淋巴管伴行，穿刺時(shí)易誤穿動(dòng)脈或造成神經(jīng)、淋巴管的損傷。如肘窩靜脈與前臂內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)、肘淺淋巴結(jié)、肱動(dòng)脈伴行；腘靜脈與脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腘動(dòng)脈伴行；腋靜脈與腋動(dòng)脈、腋淋巴結(jié)伴行[4]。且關(guān)節(jié)彎曲時(shí)血液循環(huán)明顯減慢，而長時(shí)間固定關(guān)節(jié)易造成關(guān)節(jié)僵硬和患兒不適。因此在該部位穿刺時(shí)，護(hù)士除了要了解使用藥液的滲透壓，還需對伴行神經(jīng)、動(dòng)脈和淋巴管的解剖位置有較清楚的了解，同時(shí)評估患兒活動(dòng)度、肌力情況。適當(dāng)給予功能位約束并嚴(yán)密觀察肢端血運(yùn)情況，定時(shí)放松約束。約束工具不能遮蓋穿刺敷料，以免影響觀察。另外該組血管管徑相對較大，血管彈性好，血流量大，在輸液速度過慢或內(nèi)部壓力增高如肢體活動(dòng)過多，肢體彎曲、下垂時(shí)，常易引起回血，血液凝結(jié)造成堵管。護(hù)士在巡視時(shí)還應(yīng)注意觀察管道通暢情況。

C組：經(jīng)外周靜脈置入PICC，首選右肘貴要靜脈，次選肘正中靜脈、頭靜脈、顳淺靜脈、股靜脈等。C組40例均采用貴要靜脈，可耐受靜脈營養(yǎng)液滲透壓可達(dá)800mOsm/L，留置期限明顯長于A、B組，40例患兒均無靜脈炎發(fā)生。PICC置管不需要手術(shù)放置、可在床旁直接操作。避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適，可以使患兒更加舒適。保護(hù)外周靜脈，減少對外周靜脈的刺激，保護(hù)血管[5]。因此在我科胎齡≤32周，體重≤1500g的早產(chǎn)兒置入PICC已逐步得到推廣。但PICC相對費(fèi)用高，因此置管前應(yīng)與家屬做好溝通。對操作護(hù)理人員要求高，應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理人員的技術(shù)培訓(xùn)。護(hù)理PICC置管應(yīng)注意做好無菌操作，觀察局部有無紅腫或增生、結(jié)節(jié)，每班測量臂圍；嚴(yán)格按要求沖管、封管，避免管道斷裂；妥善固定導(dǎo)管，每班觀察記錄置管深度，按要求更換敷料，避免導(dǎo)管移位或脫出；觀察患兒心電波波形，發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)處理。

無論A組、B組、C組血管進(jìn)行穿刺，都應(yīng)做好靜脈營養(yǎng)液和患兒血管的評估，注意用藥配伍禁忌，避免加大對血管的刺激?？茖W(xué)地進(jìn)行沖管、封管護(hù)理可防止靜脈營養(yǎng)液在留置管道殘留而滋生細(xì)菌和對血管壁的浸潤。遵醫(yī)囑控制輸液速度，嚴(yán)格按要求配備靜脈營養(yǎng)液也是降低靜脈炎發(fā)生的重要措施。配置營養(yǎng)液應(yīng)在無菌操作臺(tái)上進(jìn)行，將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素、氨基酸、脂肪乳按順序加入。護(hù)士還應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意觀察靜脈通道是否通暢，有無腫脹、滲出等。定期進(jìn)行靜脈知識培訓(xùn)，不斷學(xué)習(xí)新知識，靜脈營養(yǎng)通道的護(hù)理才能做得更好。

近年來，隨著靜脈營養(yǎng)支持的不斷完善，自靜脈營養(yǎng)技術(shù)運(yùn)用于新生兒后，危重患兒、早產(chǎn)兒存活率和生存質(zhì)量明顯提高。但靜脈導(dǎo)管炎相關(guān)并發(fā)癥也增加患兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥可分為非感染性和感染性。非感染性主要發(fā)生在靜脈導(dǎo)管放置過程中，包括氣胸、導(dǎo)管堵塞、血栓形成以及周圍組織損傷等；感染性的主要發(fā)生在應(yīng)用中心靜脈輸注腸外營養(yǎng)液，是腸外應(yīng)用時(shí)最常見、較嚴(yán)重的并發(fā)癥。在眾多與靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素中，醫(yī)源性因素對其影響很大。如置管操作人員的經(jīng)驗(yàn)、操作時(shí)是否采取保護(hù)措施、導(dǎo)管材料和留置的時(shí)間長短、置管部位以及腸外營養(yǎng)液[6]是否受污染等均可直接或間接導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生和發(fā)展。因此置管者不但保證靜脈營養(yǎng)通道及時(shí)建立[7]，保持通暢，還要做到科學(xué)正確配制，配制前仔細(xì)核對醫(yī)囑，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)配制，并根據(jù)不同營養(yǎng)素的性質(zhì)分別在不同的容器中稀釋，保證各種藥物的相容性。加強(qiáng)護(hù)士穿刺及無菌操作技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，預(yù)防減少并發(fā)癥是我們護(hù)理人員的目標(biāo)。不同靜脈通道都有自身的適用范圍和優(yōu)缺點(diǎn)，護(hù)理重點(diǎn)也存在差異。選擇合適的靜脈通道，做好相應(yīng)護(hù)理，是靜脈營養(yǎng)達(dá)到治療目的的基礎(chǔ)[8]。

[1] 袁巧敏.靜脈留置針穿刺部位的探討[J].中國誤診學(xué)雜志 ,2009,9(4)：839-839.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[J].中華兒科雜志,2006,44(9)：711-714.

[3] 許新立,曹淑榮,馬紅彩,等.靜脈營養(yǎng)液輸入的護(hù)理[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2007,15(5)：332-332.

[4] 蔡黎曼.新編幼兒衛(wèi)生學(xué)[M].廣州：廣東高等教育出版社,2007.

[5] 譚學(xué)蓉,周玲,周昀霞,等.PICC在早產(chǎn)兒中應(yīng)用的并發(fā)癥觀察與護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(18)：188-189.

[6] 鄭明蘭.新生兒靜脈營養(yǎng)支持[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2013,39(6)：466-470.

[7] 閔自力,王元芝,李海霞,等.新生兒靜脈營養(yǎng)臨床應(yīng)用效果研究[J].中國保健營養(yǎng),2016,26(27)：65.

[8] 林觀尚,吳俊峰.高危新生兒靜脈與腸道營養(yǎng)的時(shí)機(jī)選擇[J].吉林醫(yī)學(xué) ,2015,58(15)：3329-3330.