馬世忠，白萬鋒，馬永蘭，張青

（甘肅省康樂縣人民醫(yī)院，甘肅 臨夏 731500）

0 引言

骨折合并多發(fā)性創(chuàng)傷是指由同一因素造成骨折，在此基礎(chǔ)上機(jī)械力作用嚴(yán)重?fù)p傷兩個(gè)以上解剖部位的情況即為骨折合并多發(fā)性創(chuàng)傷[1]。骨折合并多發(fā)性創(chuàng)傷有高致殘率、致死率、手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)度的特點(diǎn)，也是急診工作中較常遇到醫(yī)患糾紛的原因。由于病情危急，傷勢(shì)嚴(yán)重有效的急診搶救方法可起到十分重要的作用[2]。本次研究選取2014年1月至2017年1月我院收治的骨折合并多發(fā)性創(chuàng)傷患者46例作為研究對(duì)象，探討如何利用急診搶救方法縮短ICU時(shí)間、提高搶救率，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床研究資料

選取2014年1月至2017年1月我院收治的骨折合并多發(fā)性創(chuàng)傷患者46例，根據(jù)患者不同的合并多發(fā)性創(chuàng)傷給予不同的急診搶救方法。其中男28例，女18例，最小15歲，最大70歲，平均（36.4±3.4）歲，開放性骨折17例、閉合性骨折29例，受傷部位：2處者10例、3處以上者36例。包括脊柱、脊髓損傷者4例、顱腦損傷9例、血管神經(jīng)5例、頸面部創(chuàng)傷4例、胸腔臟器損傷7例、腹部臟器8例、合并骨盆和四肢損傷9例。

1.2 方法

1.2.1 關(guān)注顱腦損傷患者且避免漏診

近年來交通運(yùn)輸、建筑業(yè)、工業(yè)的發(fā)展造成了臨床上多發(fā)性骨折發(fā)病率較高，其中因?yàn)榻煌ㄊ鹿?、爆炸等造成骨折合并四肢損傷、顱腦損傷所占比例最高，其中顱腦損傷患者由于顱腦內(nèi)血腫等危險(xiǎn)因素較多，應(yīng)密切留意患者是否出現(xiàn)躁動(dòng)不安、昏迷，對(duì)顱腦情況詳細(xì)判斷，如果瞳孔散大，馬上著手進(jìn)行開顱手術(shù)，清除腦部血腫，或進(jìn)行顱骨減壓術(shù)，避免腦受壓。臨床上多因醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注顱腦受傷情況而忽略了隱蔽性外傷，由于多部位的創(chuàng)傷會(huì)給臨床診斷帶來一定干擾性，醫(yī)師注意力多會(huì)被明顯性外傷以及顱腦損傷吸引，忽略掉隱蔽性外傷、腹腔內(nèi)出血以及胃腸道損傷。在對(duì)出現(xiàn)顱腦損傷患者或多發(fā)性創(chuàng)傷患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)對(duì)可疑部位進(jìn)行影像學(xué)檢查以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如發(fā)現(xiàn)，伴有其他嚴(yán)重合并癥，應(yīng)先進(jìn)行開胸或開腹探查手術(shù)，延后腦部手術(shù)。

1.2.2 骨盆骨折患者加強(qiáng)抗休克護(hù)理

骨盆骨折患者往往會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克，對(duì)這類患者應(yīng)立即補(bǔ)充有效的血循環(huán)量，注意膀胱、肛門直腸以及尿道的損傷，穩(wěn)定盆骨骨折，用常規(guī)骨盆兜進(jìn)行處理，不穩(wěn)定骨折應(yīng)幫助患者取平臥位后迅速建立多條靜脈通道，適當(dāng)加快補(bǔ)液速度以及氣管插管輔助，補(bǔ)液方式應(yīng)采取快速補(bǔ)液限制性輸液結(jié)合的方式，輸液量應(yīng)估量大于患者的失血量和失液量，留置導(dǎo)管進(jìn)行肛門指診檢查[3]。

1.2.3 合并胸腔臟器以及腹部臟器損傷患者

胸腔臟器、腹部臟器損傷患者僅次于四肢骨折以及顱腦損傷的多發(fā)性創(chuàng)傷患者，應(yīng)在急診時(shí)關(guān)注有無下胸部擠壓傷出現(xiàn)多發(fā)性肋骨骨折以及血?dú)庑卣?。并留意有無出現(xiàn)非全身痙攣的腹肌緊張或腸麻痹，針對(duì)這類患者進(jìn)行腹腔穿刺檢測(cè)，如不見凝血，說明腹腔臟器損傷時(shí)可能出現(xiàn)空腔臟器損傷或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷，應(yīng)立即給予血管介入栓塞術(shù)并檢查有無肝脾破裂出血。

1.2.4 腦脂肪栓塞

股骨骨折患者應(yīng)留意是否出現(xiàn)意識(shí)不清、肢體活動(dòng)障礙等腦脂肪性栓塞，取清潔中段尿?qū)ζ溥M(jìn)行尿檢，觀察有無脂肪滴顆粒來進(jìn)行判斷。合并股骨干骨折容易出現(xiàn)患肢同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，容易發(fā)生腦脂肪性栓塞。

1.2.5 胸部外傷以及腹部外傷、其他損傷部位處理順序

胸部外傷以及腹部外傷往往會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性胸腔大出血、肝脾破裂大出血、急性心臟外傷、較大開放性穿透?jìng)诘龋瑧?yīng)針對(duì)性選擇手術(shù)處理和剖腹探查術(shù)。腹部外傷嚴(yán)重應(yīng)該先進(jìn)行剖腹探查術(shù)，胸腔出血較多患者呼吸困難手術(shù)處理優(yōu)先，胸腹聯(lián)合傷外傷不嚴(yán)重患者情況穩(wěn)定剖腹探查術(shù)優(yōu)先，如情況不嚴(yán)重，先針對(duì)活動(dòng)性出血進(jìn)行處理，做常規(guī)骨折處理包括清創(chuàng)止血、骨折復(fù)位以及內(nèi)固定。

1.2.6 嚴(yán)重低血氧癥

低氧血癥發(fā)生在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷，早期低氧血癥是一種非常常見的疾病，尤其是合并重型顱腦創(chuàng)傷患者，往往會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促，這時(shí)應(yīng)給出現(xiàn)嚴(yán)重低血氧癥患者進(jìn)行血?dú)夥治觯匝貉鹾蠣顩r對(duì)患者的具體情況進(jìn)行劃分，情況嚴(yán)重的患者給予氣管插管，對(duì)患者口中嘔吐物、血污以及呼吸道中的分泌物及時(shí)清理，確保呼吸道暢通。采取胸腔閉式引流等方式醫(yī)治血?dú)庑卣?，降低不良影響，可在病情穩(wěn)定后實(shí)行抗休克治療，并在同時(shí)實(shí)行骨折固定手術(shù)。

2 結(jié)果

經(jīng)過采取以上措施，患者大多數(shù)均進(jìn)行了成功搶救，轉(zhuǎn)入?？七M(jìn)行下一步治療，具體情況如表1。

表1 搶救具體情況（n）

3 討論

骨折合并多發(fā)性創(chuàng)傷的治療原則就是以保證患者生命安全為首要目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上減少不良反應(yīng)，盡可能規(guī)避創(chuàng)傷給患者帶來的影響，往往多發(fā)性創(chuàng)傷也是較為嚴(yán)重的疾病，前期多合并休克、嚴(yán)重低氧血癥等很容易導(dǎo)致休克、多器官功能衰竭，如能及時(shí)搶救遏制惡性循環(huán)可使患者脫離危險(xiǎn)期，但手術(shù)方式要盡可能地衡量患者具體情況采取骨急診手術(shù)[3-4]。骨折合并多發(fā)性創(chuàng)傷常由患處引起劇烈疼痛，且出血量大，增加耗氧量可加重低氧血癥，通過采取以上措施進(jìn)行干預(yù)可有效提高搶救成功率，可減少搶救成功后骨折預(yù)后情況不良的發(fā)生。

骨折合并多發(fā)性創(chuàng)傷救治必需嚴(yán)謹(jǐn)、迅速、科學(xué)，患者的生命優(yōu)于一切，減少并發(fā)癥、保全肢體功能等。通過對(duì)患者全身情況進(jìn)行觀察，迅速確定多發(fā)性創(chuàng)傷種類，盡量減少搬動(dòng)，避免骨折移位以及加重重要血管神經(jīng)損傷等情況發(fā)生。密切觀察患者病情，患者多會(huì)因?yàn)榇罅砍鲅菘耍＜吧?。?duì)胸腔大出血、肝脾破裂等出血情況較為嚴(yán)重的迅速進(jìn)行剖腹探查，呈噴射狀出血采用加壓包扎，對(duì)骨折近端使用止血帶阻斷動(dòng)脈大量出血，在護(hù)送患者途中，密切觀察患者遠(yuǎn)端血運(yùn)，避免發(fā)生骨折分離移位。為患者建立多條靜脈通道，抗休克治療對(duì)搶救多發(fā)性損傷合并骨折患者有重要作用。在臨床急救中，應(yīng)迅速判斷患者是否處于休克狀態(tài)，以此推斷有無內(nèi)臟受損，并根據(jù)情況作剖腹探查，在爭(zhēng)分奪秒的搶救工作中，往往會(huì)漏診、誤診，所以通過臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)臟器是否受損對(duì)搶救患者非常重要。

綜上所述，骨折合并多發(fā)性創(chuàng)傷中顱腦外傷、胸腔臟器損傷等患者較多，除采取必要的急救措施外，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防感染措施，ICU內(nèi)外多少會(huì)有細(xì)菌存在，這使得患者有一定被感染的幾率，所以從急救措施到ICU護(hù)理都應(yīng)以患者生命安全為中心。

[1] 張培根,衡孝來,吳文濤,等.不同年齡段多發(fā)性創(chuàng)傷骨折患者圍術(shù)期凝血及血小板功能的變化[J].血栓與止血學(xué),2016,22(3)：303-306.

[2] 何世凱,馮英.骨科急診手術(shù)治療多發(fā)性創(chuàng)傷的43例臨床效果分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊,2016,16(21)：78-78.

[3] 洪峰,吳運(yùn)成,何林果,等.骨科急診手術(shù)對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷的治療影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,37(2)：185-187.

[4] 麻麗娟.心理護(hù)理干預(yù)在骨折合并多發(fā)性創(chuàng)傷患者護(hù)理中的應(yīng)用分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊 ,2016,16(20)：234-235.