李菁

（上海市靜安區(qū)大寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200072）

0 引言

信息化是當(dāng)今世界經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的大趨勢(shì)，是實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在國(guó)務(wù)院發(fā)布的《2006—2020年國(guó)家信息化發(fā)展戰(zhàn)略》一文中[1]，明確提出社區(qū)信息化是“推進(jìn)社會(huì)信息化工作”的重要內(nèi)容。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化更是重中之重，因?yàn)樗w現(xiàn)國(guó)家整個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)的水平，代表著社區(qū)的服務(wù)質(zhì)量，關(guān)系著廣大群眾的切身利益。

信息化建設(shè)的基礎(chǔ)就是實(shí)現(xiàn)健康檔案信息化，而且健康檔案與臨床信息也要實(shí)現(xiàn)同步一體化，通過(guò)充分了解患者本人和家庭的健康背景資料，醫(yī)生才可能深刻理解患者的問(wèn)題，從而向社區(qū)居民提供高質(zhì)量、連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療服務(wù)，這只有通過(guò)建立完整的健康檔案才能做到[2]。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)突出問(wèn)題

2009年4月7日，國(guó)務(wù)院公布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》[3]，方案對(duì)在全國(guó)統(tǒng)一建立居民健康檔案做了明確要求規(guī)劃。但在實(shí)際落實(shí)中，我們發(fā)現(xiàn)居民健康檔案的采集方面依舊采用傳統(tǒng)的紙質(zhì)收集事后錄入的低效方式，與醫(yī)院的信息共享上也相對(duì)閉塞，在國(guó)家大力提倡互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的這幾年，與其他行業(yè)日新月異的發(fā)展相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信息化建設(shè)顯得極為緩慢，面臨的問(wèn)題相當(dāng)明顯（見(jiàn)圖1）：

1.1人工核對(duì)采集目標(biāo)，容易造成遺漏，然后事后發(fā)現(xiàn)進(jìn)行彌補(bǔ)；

1.2沒(méi)有實(shí)時(shí)的反饋，什么時(shí)候需要采集居民檔案，何時(shí)更新，沒(méi)有固定流程或各家流程不一致；

1.3缺少角色細(xì)分和關(guān)聯(lián)，同一個(gè)家庭居民應(yīng)該有所關(guān)聯(lián)，包括對(duì)應(yīng)的親戚關(guān)系，對(duì)不同角色提供不同的查閱權(quán)限也是可以考慮的；

1.4沒(méi)有定位信息，護(hù)士是否有到居民家里實(shí)地收集信息并不清楚，住址與定位是否匹配也不知道；

1.5所有的錄入都是先手工紙質(zhì)填寫(xiě)事后再錄入到內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)，效率極其低下，連銀行窗口辦理業(yè)務(wù)也早已不再使用紙張了，而且實(shí)際工作中，這個(gè)錄入工作量是相當(dāng)巨大的，節(jié)約時(shí)間用來(lái)給患者提供更好的護(hù)理服務(wù)；

1.6現(xiàn)有的檔案系統(tǒng)長(zhǎng)期不更新，性能和體驗(yàn)相對(duì)糟糕，基本的適配、數(shù)據(jù)導(dǎo)出、數(shù)據(jù)比對(duì)要么沒(méi)有，要么難用；

1.7居民檔案沒(méi)有和醫(yī)院進(jìn)行共享，去醫(yī)院看病如果醫(yī)生能先知道這個(gè)患者所有的過(guò)往登記信息，相信對(duì)診斷來(lái)說(shuō)一定是事半功倍的；

1.8重大的信息也沒(méi)有和患者的家屬進(jìn)行聯(lián)動(dòng)分享，老年人護(hù)理不能僅僅依靠本人，家屬的參與是極有必要的；

1.9不支持移動(dòng)設(shè)備查閱，信息化高度發(fā)展的今天，依舊限制在內(nèi)網(wǎng)和傳統(tǒng)陳舊電腦操作查閱，效率無(wú)疑是極其低下的；

1.10無(wú)定制推送和健康教育，居民在不同時(shí)期完全可以定制發(fā)送一些健康信息，患者也可以根據(jù)治療進(jìn)度給予不同階段的護(hù)理知識(shí)，防范于未然才是長(zhǎng)久之計(jì)。

圖1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)滯后突出問(wèn)題

2 當(dāng)前問(wèn)題形成原因分析

形成當(dāng)前問(wèn)題的原因很多，除了政策、機(jī)制等原因，包括人們傳統(tǒng)觀念因素的影響外，核心的幾個(gè)因素在于：

2.1 社區(qū)信息化建設(shè)人才匱乏

無(wú)論是氛圍還是待遇，和IT行業(yè)相比，都完全不具備競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，所有的發(fā)展、創(chuàng)新、競(jìng)爭(zhēng)歸根到底都是人才起決定性作用；

2.2 社區(qū)信息化系統(tǒng)相對(duì)原始

時(shí)下的大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、用戶畫(huà)像、人臉識(shí)別、智能醫(yī)療、二維碼對(duì)接等已經(jīng)很成熟的技術(shù)和相關(guān)系統(tǒng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)幾乎看不到痕跡。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)依然存在“重醫(yī)療、輕服務(wù)”現(xiàn)象

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)除了“醫(yī)療”可收費(fèi)以外，其余都是只有服務(wù)沒(méi)有收益的公益事業(yè)。因此，衛(wèi)生中心往往由于自身人員數(shù)量不足與確保資金收益的情況，自然而然出現(xiàn)了“重收益、輕公益”的問(wèn)題。如果連服務(wù)都無(wú)法保障，那么看不到短期收益的信息化建設(shè)動(dòng)力就更無(wú)從談起；

2.4 基礎(chǔ)設(shè)施難以適應(yīng)新時(shí)期下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的要求

信息化建設(shè)需要基礎(chǔ)的網(wǎng)絡(luò)接入或是適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的配套設(shè)備的研發(fā)或采購(gòu)。

2.5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化的考核評(píng)價(jià)及激勵(lì)機(jī)制尚未完善

鼓勵(lì)創(chuàng)新不能只停留在表面，有效的激勵(lì)獎(jiǎng)懲和放權(quán)，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有積極性，自己去探索服務(wù)與創(chuàng)收相得益彰的方式才是根本。

2.6 區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)太薄弱

目前情況，醫(yī)院人滿為患，信息化建設(shè)甚至遠(yuǎn)超社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而后者卻可能出現(xiàn)門(mén)可羅雀的情景，相互之間沒(méi)有形成有效互補(bǔ)，信息化建設(shè)不是孤島，越發(fā)達(dá)越高效的信息化建設(shè)一定是越開(kāi)放的。

3 加速社區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)的可行性方案分析

問(wèn)題很多，當(dāng)務(wù)之急需要解決的依舊是體制問(wèn)題，社區(qū)衛(wèi)生“六位一體”服務(wù)的落實(shí)不能只喊定位和口號(hào)，信息化建設(shè)可參考的案例太多了，在其他行業(yè)，比如物流、共享單車、外賣(mài)、房產(chǎn)等信息化建設(shè)做的如火如荼，其信息化、智能化水平甚至領(lǐng)先世界，他們和醫(yī)療行業(yè)很類似，都是高度的服務(wù)化行業(yè)，站點(diǎn)眾多，有很強(qiáng)的成功經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，形成適合新形勢(shì)下的信息化體系框架（見(jiàn)圖2），可以自上而下改造，也可以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選擇其中的模塊自己來(lái)嘗試改造。

3.1 運(yùn)營(yíng)模式更新?lián)Q代

圖2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化體系功能框架

這個(gè)需要頂層自上而下改革，完全可以在行政監(jiān)管不變甚至加強(qiáng)的前提下，除了加大資金投入外，是否可以引進(jìn)社會(huì)資金參與，聯(lián)通混改落地就是很好的例子，做好職責(zé)分工，信息化建設(shè)核心還是IT建設(shè)，互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)的開(kāi)發(fā)經(jīng)驗(yàn)、體驗(yàn)把握、人才儲(chǔ)備比傳統(tǒng)行業(yè)強(qiáng)太多了。術(shù)業(yè)有專攻，協(xié)作發(fā)揮彼此優(yōu)勢(shì)才是可持續(xù)的模式。這樣徹底解決資金、人才、系統(tǒng)三大難以預(yù)約的門(mén)檻，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自身專注于業(yè)務(wù)和服務(wù)就行了。

3.2 信息化系統(tǒng)改造

模式更新涉及改革政策，由于眾所周知的原因，這個(gè)時(shí)間不可控，在此期間，可以完全可以參照目前的房產(chǎn)鏈家、物流順豐，他們都是高度信息化建設(shè)的典范，他們的實(shí)體站點(diǎn)很多，總部統(tǒng)一進(jìn)行信息化的搭建、維護(hù)、更新，站點(diǎn)作為一線可以提需求。通過(guò)局部試點(diǎn)，少量投入印證系統(tǒng)可行性后再全國(guó)推廣，這樣也回避了人才短期的尷尬，畢竟讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都去配備自己的IT人員是不現(xiàn)實(shí)的。雖然每個(gè)站點(diǎn)情況不一樣，不一定能套用，那么可以參照阿里釘釘，他們?yōu)?00萬(wàn)企業(yè)服務(wù)，其復(fù)雜程度、匯總難度比單純社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)難度大不止10倍，對(duì)于系統(tǒng)改造，并沒(méi)有那么困難，核心在于：（1）提高采集效率，類似物流，讓采集錄入開(kāi)放、移動(dòng)化。社區(qū)居民無(wú)論接受何種性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，只要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療、防?？剖野l(fā)生聯(lián)系，其健康檔案即被建立[4]；（2）社區(qū)服務(wù)可以多樣化、定制化、透明化，高端服務(wù)可以讓患者自主選擇是否付費(fèi)；（3）根據(jù)居民健康情況，可以智能化的短信、公眾號(hào)的對(duì)應(yīng)信息推送和健康預(yù)警推送；（4）向廣大居民開(kāi)放護(hù)理知識(shí)百科，加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)宣傳。

3.3 完善雙向轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)信息共享

小病分流到社區(qū)后，可以降低小病的醫(yī)療費(fèi)用，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源閑置現(xiàn)象將得到改善；大醫(yī)院由于康復(fù)期病人“壓床” 造成的醫(yī)療資源緊缺矛盾也會(huì)得到一定程度緩解，大病到大醫(yī)院也不會(huì)人滿為患，看不上病。此外，也可以加強(qiáng)病床、診斷排隊(duì)人員的信息共享，就像共享單車那樣，讓大家不出門(mén)也能看到醫(yī)院、社區(qū)的更多開(kāi)放信息，提高資源利用率，也能變相促進(jìn)良性競(jìng)爭(zhēng)。隨著移動(dòng)設(shè)備和高速網(wǎng)絡(luò)的普及，結(jié)合定位信息，完全可以輕松實(shí)現(xiàn)患者在任何地點(diǎn)，通過(guò)專用的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，將不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采集的信息通過(guò)規(guī)范匯總到居民的健康檔案信息系統(tǒng)中，這樣將被動(dòng)固定更新轉(zhuǎn)為更為智能化的動(dòng)態(tài)異地場(chǎng)景更新[5]。

3.4 加強(qiáng)社區(qū)“六位一體”宣傳

目前很多人對(duì)社區(qū)醫(yī)院的認(rèn)識(shí)比較模糊，逢病無(wú)論大小都去醫(yī)院，耗時(shí)耗力也極大的浪費(fèi)社會(huì)資源。很多人年輕人甚至不知道還有社區(qū)醫(yī)院。

4 結(jié)語(yǔ)

早在2004年，美國(guó)總統(tǒng)布什就在國(guó)情咨文中提到：“通過(guò)電子健康檔案（electronic health records,EHR）可以避免嚴(yán)重的醫(yī)療差錯(cuò)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)健康信息在更大范圍內(nèi)的共享”[6]。電子檔案具有極強(qiáng)的流動(dòng)性、共享性，結(jié)合現(xiàn)代化的加密手段，存儲(chǔ)也遠(yuǎn)比傳統(tǒng)方式更為高效和安全[7-8]。有些發(fā)達(dá)國(guó)家比如荷蘭、美國(guó)、芬蘭等國(guó)家，甚至在其生產(chǎn)的醫(yī)療產(chǎn)品直接植入無(wú)線模塊，并從基層開(kāi)始普及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的使用，通過(guò)從源頭上控制，極為便利的提高信息采集效率，有效加速提升檔案信息化建設(shè)[9]。由此可見(jiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家在社區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)過(guò)程中從一開(kāi)始就對(duì)信息化建設(shè)是極為重視，并落實(shí)下來(lái)。相比之下，目前中國(guó)在云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、智能化、移動(dòng)化等領(lǐng)域已經(jīng)具備世界領(lǐng)先水平，傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)需要的是關(guān)注，將這些成果轉(zhuǎn)化吸收，將我們自己的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也打造成世界一線水平，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不能過(guò)多紙上談兵，如何到一線聽(tīng)取居民、一線員工訴求，將信息化建設(shè)也可以拆分成為很多指標(biāo)來(lái)考量社區(qū)服務(wù)質(zhì)量，才能真正有可能將“六位一體”的服務(wù)體系真正落實(shí)到廣大群眾中去[10]。

[1] 中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳2006年5月印發(fā)《2006-2020年國(guó)家信息化發(fā)展戰(zhàn)略》.http：//www.gov.cn/test/2009-09/24/content_1425447.htm.

[2] 張開(kāi)金,荊瑞巍,李森,等. 居民健康檔案軟件開(kāi)發(fā)與應(yīng)用探討[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志,2000,3(5)：371.

[3] 國(guó)務(wù)院.國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知.[EB/OL]. http：//www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.

[4] 金玉雪. 將家庭健康檔案由“死檔案”變成“活檔案”的必要性和途徑 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2006, 9(7)：600-601.

[5] 江一民,盂仲瑩. 社區(qū)健康檔案動(dòng)態(tài)管理的研究與實(shí)踐 [J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué) ,2008,11(12)：1113-1114.

[6] Dougherty M. Practice brief understanding the EHR system functional model standard [J]. Journal of Ahima,2005,76： 64A-64D.

[7] Tang PC, Ash JS, Bates DW, et al. Personal health records：definitions, benefits, and strategies for overcoming barriers to adoption [J]. JAMA, 2006, 13 (2)： 121-126.

[8] Blobel R. Advanced and secure architectural EHR approaches [J].International Journal of Medical Informatics,2006,75： 185-190.

[9] 陳霄. 健康管理的研究進(jìn)展與展望 [J]. 衛(wèi)生軟科學(xué),2010,24(3)：229-231.

[10] 趙京寧,張錦,倪嘉麟,等. 健康管理系統(tǒng)在體檢中心的應(yīng)用分析[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志,2011,18 (2)： 56-58.