急性膽囊炎為臨床常見的一種急腹癥,其發(fā)病誘因較多,起病急,病情進展快,常因細菌感染及膽囊梗阻等所致,臨床上主要表現(xiàn)為上腹部脹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等,嚴重者可以引起膽囊穿孔、胰腺炎、膿毒血癥、黃疸等多種并發(fā)癥,危及病人生命安全[1-2]。臨床多采用腹腔鏡膽囊切除術治療,取得較好效果,但老年病人機體抵抗力、耐受性差,而且多合并有高血壓、冠心病等多種基礎疾病,治療難度較大,術后并發(fā)癥發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計,老年急性膽囊炎病人術后并發(fā)癥發(fā)生率高達30%,不利于預后[3-5]。超聲內(nèi)鏡引導下膽囊穿刺引流術作為一種急性期的姑息治療方法能迅速改善病人的臨床癥狀,對于老年人來說,這種治療方式無需攜帶外部引流管,避免了丟失膽汁導致的離子紊亂,基本恢復消化道的正常解剖關系,對于病人的生活質(zhì)量影響非常小,并且無需對皮膚瘺口進行護理,避免了潛在感染的風險[6]?，F(xiàn)將中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心治療的10例老年病人的臨床經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年12月至2016年10月期間于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心就診,行經(jīng)內(nèi)鏡膽囊引流術的急性膽囊炎老年病人10例,其中男5例,女5例,年齡65～84歲,中位年齡76.5歲。10例病人中,合并糖尿病3例、高血壓5例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1例,其中2例病人同時患有2種及以上手術高風險疾病。

本研究通過中國醫(yī)科大學倫理委員會審核,所有病人均簽署手術知情同意書,明確手術方法、手術風險及相關注意事項。

1.2 方法

1.2.1 準備階段:所有病人術前均行血常規(guī)、凝血功能化驗,結(jié)合臨床病人右上腹絞痛(部分伴有右肩部放射痛)、發(fā)熱、嘔吐等癥狀,同時伴有不同程度的膽囊區(qū)壓痛、反跳痛,墨菲氏征陽性；腹部超聲檢查或超聲內(nèi)鏡檢查提示膽囊腫大,膽囊壁水腫增厚,膽汁淤積，明確急性膽囊炎的診斷。初步估量膽囊的大小,檢測病人血常規(guī)白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、C反應蛋白的水平、膽囊壁的厚度,術后3 d復查以上項目,同時記錄手術的時間、病人臨床癥狀緩解率、手術并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.2 引流階段:術前禁食水4～6 h,口服利多卡因膠漿以進行咽部麻醉,病人采用左側(cè)臥位,進鏡至胃竇或十二指腸掃查,可見膽囊,超聲內(nèi)鏡引導下行膽囊穿刺,穿刺后抽出少量膽汁以證實穿刺進入膽囊,若為白色膽汁則進行膽汁細菌培養(yǎng),置入導絲,對膽囊沿導絲行高頻電切造瘺,超聲內(nèi)鏡監(jiān)視下置入10～16 mm直徑的雙喇叭口全腹膜可回收金屬支架1枚,X線造影及內(nèi)鏡超聲掃查顯示金屬支架形態(tài)及位置良好。記錄手術的時間。

1.2.3 術后處理:術后禁食水1～2 d,術后第1、3天復查血常規(guī),肝腎功能等生化指標。期間給予抗炎、抑酸治療,觀察病人臨床癥狀緩解情況。術后8～10 d若病人癥狀緩解,進鏡至胃竇或十二指腸,觀察記錄支架的位置,以鼠夾鉗拔出金屬支架。對部分合并有膽囊結(jié)石病例可以經(jīng)鼻胃鏡通過金屬支架進入膽囊,使用取石網(wǎng)籃將膽囊結(jié)石取出,再拔除支架。記錄發(fā)熱、支架移位、膽汁漏等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

10例病人均一次穿刺成功,其中3例病例穿刺部位在胃竇前壁,7例病例穿刺部位在十二指腸前壁,手術成功率為100%,手術時間20～40 min,平均(31.7±9.9) min,術中有1例病人出血約250 ml,經(jīng)內(nèi)鏡下電凝止血治療,反復生理鹽水沖洗未見活動性出血后返回病房。術后24 h，病人右上腹部疼痛明顯緩解,臨床緩解率可達90%,其中1例病人術后仍自覺上腹部疼痛同前,于術后3天癥狀緩解。10例病人均無膽汁漏發(fā)生。亦無嚴重的氣腹出現(xiàn)。術后1個月隨訪胃鏡檢查提示,竇道閉合率達到90%,1例病人竇道尚未完善閉合,竇道內(nèi)含有少量食物殘留,內(nèi)鏡下以異物鉗清理竇道后以一次性OTSC閉合系統(tǒng)閉合竇道,術后3個月復查胃鏡提示竇道閉合。術后2周膽囊壁厚度顯著低于術前,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術后影像學檢查顯示膽囊炎癥明顯緩解。術后3天白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比及C反應蛋白均較術前明顯降低(P均<0.05)。見表1。

表1 手術前后膽囊厚度、化驗結(jié)果對比

注：與術前比較,*P<0.05

3 討論

隨著社會人口老齡化的趨勢日漸明顯,近些年老年人中急性膽囊炎發(fā)病率穩(wěn)步上升[7-8]。急性膽囊炎發(fā)生在年齡超過65歲的老年人病人身上往往具有以下特點:(1)老年人免疫力差,發(fā)生急性膽囊炎進展迅速,極易引發(fā)化膿性膽管炎及膽囊穿孔、化膿,嚴重者甚至出現(xiàn)中毒性休克等癥狀[9]。(2)老年病人大多具有基礎性疾病,如高血壓、冠心病、呼吸統(tǒng)疾病、糖尿病等,有些老年病人甚至同時具有2種以上的基礎性疾病,肝臟解毒功能衰弱,極易引發(fā)多器官衰竭[10]。(3)老年人對病痛感知能力較差,急性起病時期往往感覺不明顯,導致病情的延誤,錯過可以手術治療的最佳時期[11]。(4)老年病人接受麻醉的風險極大,甚至超過手術本身。綜上，膽囊切除術對于老年病人來說,并非合理選擇,因此一種成功率高、麻醉風險小甚至無需承擔麻醉風險、治療過程短暫的治療方法,對老年病人具有十分重要的意義[12-13]。

本研究中治療操作的成功率為100%,手術時間短,是一種安全的治療方式,但是在治療過程中仍有一些細節(jié)有待于完善。內(nèi)鏡下置入消化道-膽囊支架存在支架移位的風險,通過臨床經(jīng)驗積累,我們認為進食后胃竇部位蠕動較為劇烈,容易導致支架位置的移動,而十二指腸位置相對穩(wěn)定,且腸壁薄,穿刺操作相對容易,且風險較小,因此為了避免移位的發(fā)生,我們在病人治療后的8～10 d完成后續(xù)的治療,并拔除支架,降低了時間過長而引起并發(fā)癥的發(fā)生概率。我們前期通過動物實驗以及結(jié)合臨床穿刺后竇道形成及愈合的時間,把術后拔出金屬支架的時間定在8～10 d,保證了后續(xù)治療以及拔除支架的安全性。因內(nèi)鏡下觀察竇道形成,我們可以通過直徑較小經(jīng)鼻胃鏡經(jīng)穿刺部位進入膽囊,若病人合并膽囊結(jié)石或膽囊息肉,可一并診治,方便快捷,避免后續(xù)病人因膽囊結(jié)石或膽囊息肉追加二次手術的重復性[14]。本研究中僅1例病人術后第12天復查胃鏡竇道閉合不佳,內(nèi)含少量食物殘留,考慮病人老年人,既往有慢性萎縮性胃炎的病史,胃黏膜愈合能力不佳,導致竇道不愈合。我們采用OTSC閉合系統(tǒng)封閉胃-膽囊造瘺口,過程順利,1個月后復查胃鏡發(fā)現(xiàn)竇道愈合。另外本研究中1例病例出現(xiàn)術中出血,考慮該病例穿刺部位為胃竇,胃竇較十二指腸壁厚,壁內(nèi)血運豐富,穿刺風險較大。所以,在解剖位置合適的情況下,我們盡量選擇十二指腸壁作為穿刺點。我們使用雙喇叭口的全腹膜支架,兩側(cè)的喇叭口能夠保證支架在消化道內(nèi)的穩(wěn)定,而全覆膜的構(gòu)造也能夠有效地防止膽汁瘺的出現(xiàn)。

所有病人在治療后均不同程度地緩解了臨床癥狀,化驗結(jié)果及影像學結(jié)果均有明顯的改善,見效快,證實了該方法的有效性。通過觀察,大多數(shù)的病人在治療后的24小時內(nèi)癥狀緩解,主要考慮為我們所用的支架內(nèi)徑較寬,超過1 cm的支架通道能夠迅速起到減壓和引流的目的。作為內(nèi)鏡下治療,我們能夠在病人清醒狀態(tài)下進行相應的治療,麻醉并不是治療的必須條件,對于那些合并有較多并存病,不能耐受外科手術的老年病人提供了一個避免手術的治療方式。與介入穿刺的方式相比,我們的治療方式能夠?qū)⒛懼^續(xù)引流到消化道內(nèi),避免了體液和離子的丟失,對于代償能力較差的老年病人來說,這種符合消化道結(jié)構(gòu)的治療方式更有利于病人的恢復,減少術后并發(fā)癥的出現(xiàn)[15]。并且在沒有外引流的情況下,病人也避免了潛在腹腔感染的風險,無需對皮膚切口進行護理,對病人的生活質(zhì)量影響非常小[16]。

雖然經(jīng)內(nèi)鏡引流的方式有很多優(yōu)點,但是作為有創(chuàng)的內(nèi)鏡操作來說,仍然對病人的呼吸、循環(huán)功能有相應的要求,因此在臨床工作中部分老年病人可能不適用該方式,需要根據(jù)具體情況,選取病人最能受益的治療方式。

綜上所述,經(jīng)內(nèi)鏡膽囊引流術對老年人的急性膽囊炎是一種安全、有效的治療方式,其術前準備簡單,手術操作方便,可無需麻醉的配合即能夠恢復正常的消化道生理狀態(tài)。同時,部分病人可以通過該方式進行后續(xù)膽囊疾病的治療。

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